医学复习资料：内科操作技能标准ok

1、临床技能操作考核项目第1项-胸腔穿刺术第2项-腹腔穿刺术第3项-骨髓穿刺术第1项：胸腔穿刺术1. 说出胸腔穿刺术的适应症：常用于检查胸腔积液的性质；抽液减压；穿刺给药。2. 说出胸腔穿刺术的禁忌症：出凝血机制障碍，有出血倾向者；对麻醉剂过敏者；剧烈咳嗽或严重肺部疾病等不能配合者；胸膜粘连者；病情垂危者；严重肺结核及肺气肿者。3. 操作方法：操作前准备：与病人交流，告知操作目的、过程并签署同意书物诊复查：血压、脉搏测量，胸部检查（穿刺点确认）X光片、B超检查定位报告穿刺包、手套、消毒液、弯盘、药操作过程中及术后均应注意病人反应并及时给予相应处理1) 体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，

2、前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。2) 穿刺点：穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第78肋间；有时也选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上做标记。3) 洗手，戴无菌手套4) 消毒、铺巾：检查穿刺包消毒使用期，请助手打开消毒穿刺包，检查消毒指示剂常规消毒皮肤（消毒钳持拿 消毒顺序和范围），覆盖消毒洞巾。1消毒钳（镊）持拿应为握笔式，两把消毒钳（镊）交替传递棉球，消毒钳（镊）尖端不应超过持钳手指的水平；2消毒顺序和范围：沿穿刺点同心圆消毒，由中心往外，消毒直径范围1

3、5-20cm以上，34碘酊消毒两遍；3待碘酊干后，用75%酒精脱碘；4铺巾应一次性完成，中间开孔对准穿刺部位；5消毒棉球及消毒器具不能放回穿刺包，避免铺巾的手指触碰到有菌部位，如有上述行为扣1-2分；5）局麻：核对麻药，用2的利多卡因3-5ml ，在下一肋骨上缘的穿刺点打一皮丘后，从皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，边进针边回抽是否有血液，如有血液则停止注射，并更改进针位置和方向；6）穿刺抽液：1、穿刺针选择：根据病人的胸壁厚度及胸液可能粘稠度选择，成人多选择粗长针头（14号针头）；2、穿刺针通畅：穿刺前用大针筒检查穿刺针的通畅程度；3、穿刺方向：左手食指与中指固定穿刺部位皮肤，止血钳夹住穿刺针

4、后方的橡皮管，右手持穿刺针（及止血钳），垂直胸壁进针（在后胸部穿刺，还应注意沿下一肋骨上缘进针）；4、进入胸腔后接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，而后取下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。5、抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧，并进行物诊复查和血压、脉搏的测量，密切注意病人病情变化。备注：1）抗凝剂使用：蛋白量高的胸腔积液或血性胸腔积液，应在注射器内加1ml肝素液，防止胸液凝固阻塞注射器；2）抽液量：一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液50100ml，减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。必要时根据临

5、床情况调整抽液量。 3）抽液标本及时按要求送检。 第2项：腹腔穿刺术1. 说出腹腔穿刺术的适应症：常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因；腹腔内给药；大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，穿刺放液减轻症状。2. 说出腹腔穿刺术的禁忌症：出凝血机制障碍，有出血倾向者；有肝性脑病先兆、严重肠胀气、包虫病、卵巢囊肿及妊娠者；结核性腹膜炎等致腹腔广泛粘连者。3. 操作方法：操作前准备：与病人交流，告知操作目的、过程并签署同意书物诊复查：血压、脉搏测量，腹部检查（移动性浊音，穿刺点确认）术前须排尿以防损伤膀胱B超检查定位报告穿刺包、手套、消毒液、弯盘、药操作过程中及术后均应注意病人反应并及时给予相应处理1)

6、体位：嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半坐位、平卧位或侧卧位。2) 选择适宜的穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。3) 戴无菌手套，常规消毒（注意消毒钳持拿 消毒顺序和范围），覆盖消毒洞巾。自皮肤至壁层腹膜以2利多卡因作局部麻醉。4) 穿刺抽液：穿刺前选择合适穿刺针，并检查穿刺针是否通畅，术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，

7、待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送检。5) 放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏器官扩张引起血压下降或休克。6) 术毕，嘱患者平卧，并进行物诊复查和血压、脉搏的测量，密切注意病人病情变化。备注：1、抽液量：一次抽液不应过多、过快，肝硬化患者一次抽液一般不应超过3000ml。必要时根据临床情况调

8、整抽液量。 2、抽液标本及时按要求送检。第3项：骨髓穿刺术1. 说出骨髓穿刺术的适应症：常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞生物学遗传学分析及病原生物学检查等，以协助某些疾病的临床诊断、观察疗效和判断预后等。2. 说出骨髓穿刺术的禁忌症：血友病患者禁忌作骨髓穿刺；有出血倾向者操作时应特别注意。3. 操作方法：操作前准备：与病人交流，告知操作目的、过程并签署同意书穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、推片和玻片 操作过程中及术后均应注意病人反应并及时给予相应处理1) 选择穿刺部位 髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后12cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；髂后上棘穿刺点，位于

9、骶椎两侧，臀部上方突出的部位；胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。2) 体位：采用胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位，位于下方的下肢伸直，位于上方的下肢屈曲；采用棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3) 戴无菌手套，常规消毒（注意消毒钳持拿 消毒顺序和范围），覆盖消毒洞巾。用2利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4) 穿刺：穿刺前检查穿刺针是否通畅，将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度

10、上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，针体略向腹部倾斜，针体与骨面成30o40o角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。5) 抽液：拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.10.2ml为宜。6) 涂片：将抽取的骨髓液滴于载玻片上（推片时注意推片与玻片

11、的角度，涂片要求有头、体、尾）。涂片数张作有核细胞计数及备作形态学和细胞化学染色检查。7) 如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为干抽，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需更换其他部位再穿。8) 抽吸完毕，将针芯重新插入；左手去无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压12分钟（有出血倾向者，延长按压时间），再用胶布将纱布加压固定。腰椎穿刺术标准化操作规范【适应证】

12、1.诊断性穿刺：取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病的诊断。测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以了解有无阻塞、狭窄、变形、移位等改变。注入放射性核素行脑、脊髓扫描。反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情、预后的判断及指导治疗。2.治疗性穿刺：选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗相应疾病。依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡或引流有刺激性的脑脊液以改善症状。腰麻以施行下腹部及下肢手术。【禁忌证】1. 颅内压升高伴有明显的视乳头水肿

13、者和或有脑疝先兆者。如因诊治需要，应于术前脱水，并按颅高压操作实施穿刺术（穿刺针宜细，缓慢放出少量脑脊液），术后平卧并密切观察意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏变化，必要时可再行脱水治疗。 2. 穿刺部位有化脓性感染灶或脊柱结核者，脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。 3. 血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者，以及血小板50,000/mm3者。 4. 开放性颅脑损伤者。 5. 休克、衰竭或濒危状态以及后颅窝有占位性病变或伴有脑干症状者。 【并发症】1. 腰穿后头痛，低颅压综合征2. 出血3. 感染4. 脑疝【方法】1. 体位：合适的体位是腰穿成败的关键。患者侧卧于硬

14、板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干成弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另手挽双腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者前躬，双臂交叉置于椅背上，使脊柱明显后凸。2. 确定穿刺点：双侧髂棘连线与后正中线的交会处为第4腰椎棘突，一般取第34腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。3. 常规消毒皮肤，范围为穿刺点周围15cm，然后戴无菌橡皮手套、盖洞巾，用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉，应先打皮丘，然后逐层进针，每次进针后必须先回抽确定无回血后方可注射利多卡因。4. 术者用左手食指和拇指二

15、指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，针尖的斜面与躯干纵轴平行，成人进针深度约46cm,儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感，将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），见脑脊液流出告成功。若无脑脊液滴出，可捻转针头，调整方向或更换间隙按上述步骤再行穿刺。5. 测压：穿刺成功后，立即接上测压装置测初压，并视需要行动力学检查。正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O。6. Queckenstedt试验（压颈试验）：了解蛛网膜下腔有无阻塞。手试法：即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，并同时观察时间与压力上升值至最高压力为止，放手解压后再观察其压力恢复与时间关系，以压力数值为纵坐标，时间为横坐标，绘制压力变化曲线。脉压带法：用脉压带绕颈测初压，再分别以20、40、60mmHg顺序分别加压以替代手法，同时以每5-10秒观察记录脑脊液压力上升，直至不再上升为止，再放压至0并同时观察记录脑脊液压力下降速度与时间，同样绘压力曲线图。压颈试验的结果是否正确，首先决定于穿刺针是