保留控尿功能腹腔镜前列腺癌根治术

1、保留控尿功能腹腔镜前列腺癌 根治术 概述 对前列腺癌根治术而言，保护控尿机能 的重要性仅次于肿瘤的根治。 随着对前列腺解剖、神经支配及尿道外 括约肌复合体（eus）研究的深入，前 列腺癌根治术术后的控尿率逐年提高 前列腺解剖 保护尿道背侧尿道外横纹括约保护尿道背侧尿道外横纹括约 肌的支持筋膜及神经支配肌的支持筋膜及神经支配 eus的神经支配包括来自盆神经和下腹下 丛的副交感神经及来自阴部神经的体神经 （4）。近期的解剖学研究显示，两侧的阴 部神经在出阴部管前发出盆内分支从5,7点 进入并支配横纹括约肌。 保护尿道背侧尿道外横纹括约 肌的支持筋膜及神经支配 1）尿道粘膜皱襞； 2）尿道纵形平滑肌

2、及与其交织的弹性纤 维组织； 3）提肛肌的耻骨直肠肌部分； 4）周围的支持筋膜组织 5）尿道外扩约肌 以往认为尿道后方的外括约肌部分或完 全缺失，使尿道外括肌整体呈倒转的马 蹬或状 现在认为，尿道外括约肌在尿道膜部呈 环形同心圆状，尿道前后的肌层厚度相 当，两侧稍增厚 在尿道后方，尿道横纹括肌锚着于尿道 背侧的纤维中缝上 。过去十几年的研究为解答尿道外括约肌复合 体的真实功能提供了一些新的生理学上的线索。 超微结构和免疫组化发现尿道外括肌包括i型慢 收缩纤维和ii型快收缩纤维 前者可以持续、缓慢地紧张性收缩，为潴尿期 提供被动性控尿机能。后者可以强有力的短暂 收缩，在腹压增加尿意明显的应激状态

3、下主动 关闭尿道，行使主动控尿机能 尿道粘膜的关闭功能和由下腹下神经丛发出的 副交感神经分支支配的尿道平滑肌收缩也对控 尿起一定作用。 当尿道外括约肌复合体松弛时，尿道腔扩张以 排尿。因此，eus不仅在平时起维持控尿的机 能，也在腹压突然增加时起维持控尿的机能。 提肛肌可能在腹压增加的情形中收缩起一定的 辅助控尿作用。 手术技术 保留控尿机能的解剖性耻骨后前列腺癌 根治术是我们在进一步了解男性eus的 解剖和功能之后对标准前列腺癌根治术 的改进 手术的主要设计思路是减少对eus及支配其的 下腹下神经丛分支及阴部神经盆内分支的损伤， 我们称之为no-touch技术。 与保留勃起神经的前列腺癌根治

4、术中将勃起神 经从前列腺上游离开不同，我们的术式主要强 调在游离前列腺尖及行膀胱尿道吻合时避免对 神经的损伤。 游离前列腺尖时，需尽量保留尿道周围的横纹 肌组织及其纤维支持结构、尿道平滑肌的支配 神经、尿道粘膜，和支配eus横纹肌成份的体 神经。 尿道外横纹括约肌前外方纤维 支持结构的保护 临床资料与方法临床资料与方法： 从2004年3月2006年10月，94例因排尿 困难、反复血尿，检查血psa值高于正 常，经直肠b超引导下前列腺穿刺活检， 病理证实为pt1bt2c前列腺癌患者收治 我院。以上病人随即分成两组。a组47例， 行标准的lrp术 （ 3 ） ；b组47例，行 cslrp。术后30

5、，60，90天评估两组患 者的控尿功能。两组患者临床资料见表1。 表1 lrp组和cslrp组患者的临床资料* 组别平均年龄(岁)psa （ng/ml）gleason评 分 前 列 腺 体 积 （ml） a组66 (5778)11.9（0.432）4（48）43（25140） b组68.4 (4981)12.7(4.256)5（310）48（35190） *两组间各数据无统计学差异 结果 两组的手术时间分别为200(120310)min, 240(150360)min； 出血量215(80310)ml, 240(70420)ml。术 后30，60天两组控尿率分别为28%，75%； 55%，85%，均有统计学差异（p0.01）。 术后90天两组数据仍有差异（71%， 96% ），但无统计学差异（p0.05%）。 保留控尿技术能显著 加快术后控尿的恢复 两组有显著性差异 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8