乡镇卫生院手术安全核查制度评审标准及要点

1、乡镇卫生院手术安全核查制度评审标准及要点评审标准评审要点支撑材料和创评办法1.1.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。【C】【责任科室】医务科、1.有手术患者术前准备的相关管临床各科室、手术室理制度。【支撑材料】2.择期手术患者在完成各项术前1 .患者术前准备的相关检查、病情和风险评估以及履行管理制度；知情同意手续后方可下达手术医2.患者术前准备及风险1.1.1.1嘱。评估资料；有手术患【B】符合“ C”，并3.各科室执行力的监管者术前准备的相关1.各科室对本科制度的执行力有与评价记录；监管与评价。4.职能科室督查、总结、管理制2.术前准备制度落实，执行率反馈及改进资

2、料。度。95%。【创评方法】【A】符合“ B ”，并1 .查阅支撑材料并复核 材料质量；职能部门对上述工作进行督导、2.核查术前准备制度落检查、总结、反馈，有改进措施。实、执行情况（统计执行率）。1.1.2有防止手术患者、手术部位及术式发生错误的手术部位识别标 示制度与工作流程。1.121有手术部 位识别标 示相关制 度与流 程。【C】1. 有手术部位识别标示相关制度 与流程。对标记方法、标记颜色、 标记实施者及患者参与有统一明 确的规定。2. 对涉及有双侧、多重结构（手 指、脚趾、病灶部位）、多平面 部位（脊柱）的手术时，对手术 侧或部位有规范统一的标记。1.患者送达术前准备室或手术室 前，

3、已标记手术部位。【责任科室】医务科、临床各科室、手术室【支撑材料】1 .手术部位标示的相关 规定、制度、流程；2.职能部门督导、检查 査、总结、反馈记录及 改进措施。【创评方法】1. 查阅支撑材料并复核 材料质量；2. 现场查看手术标记的 规范情况；3. 抽査病历杳看手术标 记执行情况（统计行 率）。【B】符合“ C”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率95%【A】符合“ B”，并职能部门对上述工作进行督导、 检 查、总结、反馈，有改进措施。1.1.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。1.1.1.1有手术安 全核查与 手术风险 评估制度 与流程（）。【责任科室】医务科、

4、临床各科室、手术室【支撑材料】1. 手术安全核查制度、风险评估制度与流程；2. “三步安全”核查、手术院感风险评估表相关记录；3. 检查职能部门督导、 检查、总结、反馈记录及 改进措施。【创评方法】1. 查阅支撑材料并复核 材料质量；2. 现场查看各科室相关制度及“三步安全”核査落实执行情况；3. 抽查病历核查手术核 查、风险评估执行情况（统计执行率）。【C】1. 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2. 实施“三步安全核查”，并正确记录：第一步：麻醉实施前：三方按手 术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、 手术方式、知情同意情况、手术 部位与标识、麻醉安全检查、皮 肤

5、是否完整、术野皮肤准备、静 脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前备血情 况、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同 核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、手术方式、手术部位与标 识，并确认风险预警等内容。手 术物品准备情况的核查由手术室 护士执行并向手术医师和麻醉医 师报告。第三步：患者离开手术 室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式， 术中用药、输血的核查，清点手 术用物，确认手术标本，检查皮 肤完整性、动静脉通路、引流管， 确认患者去向等内容。1.手术院感风险评估表应在手术 结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“ C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统 一程序，支持在手术室之外的内 科和牙科