一级医院标准

1、西安市一级综合医院评审实施细则（试行）说明第一部分一类指标（否决指标）此部分共有一类否决指标六条，被评审医院必须全部达标，才能进入二类指标的评审程序。（注：没 有设置产房的相应达标指标不作要求。）第二部分 二类指标（准入指标）此部分共有二类准入指标十四条，其中十一条带*号的必须达标，三条不带*号的为参考达标指 标，必须至少两条达标，才能进入三类指标的评审程序。第三部分 三类指标（综合考评指标）此部分共有五大类综合考评指标，分别赋予不同的分值，总分合计1000分。被评审单位必须最终总得分900分以上，且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各项目得分率必须分别达到应得分值的90%以上，方可具备一级

2、综合医院资格。一级综合医院等级评审一类指标（否决指标）是否达标:是口 否口评审项目否决标准检查方法检查结果是否达标依法执业违反医疗机构管理条例、执业医师法、护士条 例、医师定期考核管理办法、处方管理办法、临 床用血管理办法 临床输血技术规范等法律法 规。1、现场检査并且査阅核对医疗机构执业 许可证正本.副本（诊疗科目.有效期.校验 记录等）。2、重点査有无使用非卫技人员从事诊疗护 理活动（査人事部门人员档案及人员分科情况， 随机抽査临床科室医师.护士执业资格证书.执 业证书）。3、检査有无私自组织血源、采集血液.单 采血浆等违法现象。符合口 不符合是口否行风建设病人综合满意度未达到M 85%

3、职工综合满意度未达到M 85%由评审组随机抽査病人.职工各30人次， 发放问卷调査表，电话査询出院病人10人次。合格口 不合格 是口否医疗安全评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事 故、重大院内感染事件。调阅省.市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论 和医院医疗机构纠纷统计数据库资料，査阅记 录。有口无口是口否重大事件医院评审前一年发生下列事件之一：lx因管理原因导致火灾、爆炸.群体上访两次以上 以及重大刑事案件：2、省级以上媒体曝光及区卫生局以 上通报的重大事件。査阅安全生产管理部门-卫生行政部门的 有关文件.新闻报道以及医院报告.医院院长 办公会会议记录及总值班记录，各种登记记录 本等。1、

4、是口否口2、是口否口是口否三室达标手术室、供应室.产房未达标或验收不合格。现场査看手术室.供应室和产房，査阅验收合格口 不合格是口否文件、合格批复。院务公开全面实行院务公开，成立了组织、制定了方案，实行 定期公布院内重大决策及事项。査文件资料。合格口 不合格是口否一级综合医院等级评审二类指标（准入指标）是否达标:是口 否口评审项目准入标准检查方法检查结果是否 达标医院核定床位 数*1、开放床位数M 20张且W 99张2、床位使用率工70%3、床位建筑面积比1： 45平方米1、现场检査并且査看有关文件以及土地使 用证、建筑许可证2、检査医院业务统计报农1、开放床位二 张2、床位使用率二%3、床位

5、建筑面积比二是 口 否口主要专科床位 数*内科、外科床位相加M医院总床数的80%现场检査并且査看医院文件1、内科二张2、外科二张是 口 否口出院病人平均 住院床日*圭9天检査医院业务统计报表平均住院床日二天是口 否口完成指令性任 务*及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%査看区卫生局或上级卫生行政部门证明，内 容包括卫生下乡、救灾、重特大突发事件处理等 指令性任务完成情况=%是口 否口主要科室卫生 技术人员职称配备*说明：中级医 （护、技）师为C,lx急诊科室 M1C2、内科M2C3、外科M2C4、妇（产）科M1C5、影像科M1C6、其他科室：儿科M1C;五官科.麻醉科.护理部

6、MID1、检査人事部门档案及聘用合同资料（包 括正式职工及延聘.返聘.招聘人员.执业地点 为被査医院，外协人员不计）2、未开设的科室不纳入考核3、前5项科室必须达标，第6项中开设的 科室至少80%达标1、急诊科（室）=2、内科 =3、外科 =4、妇（产）科 =5、影像科 =6、其他科室情况：儿 科二;五官科二;麻 醉科二；护理部二；是 口 否口初级医（护、技）师 为D药剂科、检验科、功能检査科S1D药剂科二:检验科=;功能科二门（急）诊工作 *日平均门（急）诊fi50人次检査医院业务统计报表日平均门诊量= 人次泉 否口技术准入管理*新开展的一级医院以上诊疗项目须报县（区）以上卫生 行政部门审批

7、检査2007年1月1日起新技术开展的审批 文件及有关资料、记录、病历批准项目： 未批准项目，是 口 否口卫生技术人员 配备比例*K卫技人员床位比为:1以上2、病区护理人员床位比:1以上检査人事档案资料，按实际开放床位数计算K卫技人员：床位二2、护理人员：床位二是口 否口传染病登记报 告*1、实施传染病网络直报2、甲类传染病0漏报3、乙类传染病漏报率W1%査看区、县疾控中心传染病报告卡报告结果 和网络直报实施情况K直报口 非直报 2、甲类传染病漏报：3. 乙类传染病漏报 =%是口 否口医疗收费1、收费项目标准实行公示2、住院病人实行一日清单制，并提供査询系统服务3、物价部门通报批评或群众举报经主

8、管部门核实3次 以上1、现场考核2、査财务收费系统3、向有关部门了解有口 没有口2、有口没有口3、有口没有口是 否口信息管理按照市卫生局要求实行信息化管理现场考査运行情况能口不能口是 口 否口药械管理1、药品收入占业务总收入之比查60%2、不使用假冒伪劣药品器械3、特殊药品安全使用、管理1、査财务统计报表2、现场抽査药品器械3、检査有无特殊药品管理.安全使用的制 度以及落实措施4、有无发生麻醉、精神.毒性药品被盗案 件1、符合口 不符合 2、有口无3有口无4、有口无是口 否口医疗安全*按照医疗事故处理条例规定，报告医疗事故争议。 对评审期内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故1、査看报告内

9、容和时间2査看纠纷接待处理登记报告记录及原始符合口不符合是口否口和负有次要或轻微责任的一级医疗事故，结案率= 95%资料3、査看省、市医鉴办鉴定结论，卫生行政 部门批办处理结果职能科室建设*1、独立设置、配备专职人员的必备职能科室：医务科、 护理部2、质量控制、感染控制.输血管理等工作必须配备专 兼职人员K査医院机构设JS资料2、现场实地考査人员制度职责落实到位及 工作开展情况合格口不合格是 口 否口一级综合医院等级评审三类指标（综合考评指标）评审项目分 值指标要求评审方法得分一、基本条件250（一）科室设置60K临床科室30至少设有急诊科（室）、内科、外科、儿科、妇（产）科、中医 科1、査看

10、医疗机构执业许可证2、査看卫生行政部门批复文件3、现场査看4、临床科室每缺1科扣5分，医 技科室每缺1科扣3分，行政科室每缺 1科扣2分2、医技科室20至少设有药房.化验室.影像功能科（包括放射.超声、心电 图）.手术室.消毒供应室3、行政科室10至少设有院办公室.医务科、护理部.信息统计（档案）室. 財务科（室）（二）床位设置30住院床位总数20-99张床位不达标者，缺1张扣1分（三）人员配备601、定员20实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院 正式职工人数之比为：1:1、査看政府人事编制部门批复文件。2、査看机构人员花名册。3、査看专业技术人员资质证书。4、以上査实少一人

11、扣分2、卫生技术人员20卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%3人员职称要求20至少有1名副主任医师,5名主治医师、5名护士和相应的药剂、 检验.放射等卫生技术人员（四）房屋面积40每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积1000平 方米现场査看土地使用证、建筑许可证。（五）设备配置601、基本设备：心电图机.洗胃设备、电动吸引器.呼吸球囊、 妇科检査床、冲洗设备、气管插管.万能手术床.必要的手术器械、 显微镜.离心机.X光机.B超.电冰箱、药品柜、恒温培养箱.高 压灭菌设备.紫外线灯、洗衣机.常水.热水、蒸馅水.净化过滤 系统等2、病房每床单元设备：床1张.配有床垫.被子.褥子.被

12、套、1现场査看。2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。床单.枕芯、面盆2个.痰盂或痰杯1个3有与开展的诊疔科目相应的设备，无相应必要设备的诊疗科 目将不予批准开展二、医院管理300(-)医疗组织管理501、成立组织机构5建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工 作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作査看工作制度、岗位职责，缺一项扣1 分2、学习法律、法规6认真学习、贯彻执行医疔机构管理条例、执业医师法、护 士条例決医疗事故处理条例沢病历书写规范、处方管理办 法.医师定期考核管理办法、献血法、临床用血管理办法 和临床输血技术规范等国家有关法律.法规抽考6名医务人员对相关法律法规

13、基本知识的学习掌握情况，一人不合格 扣1分3、制定建设规划和工作计划5制定符合医院规模和基本职能的年度计划，制定切 实可行的长远发展规划，并有具体实施情况记录以及年 度工作总结査看建设.发展规划和工作计划以 及年度工作总结，缺一项扣1分4、健全岗位职责和工作制度8建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度1、现场査看各类岗位职责和工作制度， 缺一项扣2分2.抽考6名医务人员学习掌握情 况，一人不合格扣1分5、完善诊疗操作技术规范8健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量 标准査看相关文件制度汇编，缺一项或不完 善扣1分6、门诊和急诊管理5加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行

14、首诊负责制， 有相应的管理制度及制度的执行情况记录査看工作制度及门.急诊排班表和 现场査看，一项不符合扣分7、输血管理8落实献血法和临床输血管理办法、临床输血技术规范， 建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会， 制定输血管理制度，包括用血申请.登记、报批.输血前检查和核 对制度等.提倡成分输血(成分输血率90%)1査看工作制度、相关记录2.抽査科室输血申请单、输血治 疔同意书.相关检査报告单3缺少一项或不完善扣分8、业务人员技术培训5要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制 度和进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学査看培训计划.考核记录和业务人

15、 员技术档案，缺一项扣分历、资格证.职称证.职务、论文.继续教育等（二）信息管理201、传染病报告6掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度， 登记合格率95%,漏报率01、现场査看传染病登记本2、现场考査工作人员传染病数据网络 直报操作3、每漏报一例扣1分2、信息管理制度4配备综合信息代理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成、 上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存.分析.反馈与利 用.査看卫生统计部门工作评价，一项不达 标扣分3、病案管理制度6有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国际疾病 分类（ICD-10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写住院病历。现场査看

16、病案管理情况，一项不达标扣 分4、图书管理制度4有图书管理制度，订有适量的医学专业图书期刊。现场査看，无制度扣2分，管理不 规范酌情扣分，未订阅图书者扣4分（三）医疗质量安全管理901、健全质量管理体系101、有全院质量管理方案，有专职人员负责全院质量管理，制定 质虽管理方案，进行全员质童教育，建立健全质臺保证体系，定期 对医疗.护理、医技.药品、病案质量管理进行监督.检査、评价、 提出改进意见。2、建立健全医疗质虽、医疗安全和病案质虽管理委员会、输血 管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，制定各委员 会职责.工作制度，工作计划.实施方案.有活动记录及实施效果 和总结等。1、査看相关

17、资料，缺一项扣1分2.缺少一个委员会，扣1分，未 开展相关工作，扣1分2、医疗安全预防与管理1SK高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差 错事故苗头。3、对已发生的羞错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训， 总结经验，改进工作。1、査看医疗安全管理工作措施， 无相关制度或未落实扣15分2、统计医疗责任事故发生次数和 具体责任，了解医疗事故.差错的处理、 整改情况，无制度.措施扣2分，登记4、建立医患沟通制度，认真履行告知义务，对急危重症患者. 特殊检査及治疗要及时与患者.家属沟通，同时做好记录。缺少一例扣1分3.査看病历有关医患沟通

18、的记录， 无制度扣2分，缺少一项主要沟通内容 扣分3、坚持核心工作制度10坚持医师査房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗护 理核心工作制度，保障医疗质最和安全。K现场査看工作制度执行情况，一项 未落实扣1分2、抽考6名医务人员核心制度掌 握情况，一人不合格扣1分4、实行技术准入制度10实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性， 在医疗活动中要注意患方的知惜、告知.同意等执行情况。现场査看新诊疗项目技术的准入 审批情况，无制度扣10分，一项未落 实扣2分5、加强病历质量考核151、住院病人按标准书写病历，病历书写要求清晰、规范、完整、 准确、及时，有要点.有分析.注重内涵质量

19、，完整地记录各级医 师査房、抢救、会诊.讨论等意见，不得弄虚作假。2、建立病历质量检査考核制度，住院病历书写合格率$95%, 甲级病历80%,杜绝丙级病历。K现场抽査上架、运行病历各5份， 一项不合格扣分2s统计住院病历书写合格率，住 院病历书写合格率达不到95%,扣5分， 甲级病历达不到80%,扣5分，出现一 份丙级病历者扣15分6、严格控制医院感染201、按照卫生部医院感染管理办法的规定成立感染控制组织， 有专人负责院内感染控制工作，有全院性感染控制方案。2建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规 定，有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行 正确的无菌技术操作。

20、3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊区域（如手术室、治 疗室、供应室、分娩室等）的管理措施，消毒供应室应达到卫生部 医院消無供应室验收标准（试行）的要求。4要求无菌手术切口感染率W 1 %、医院感染率W 7 %、年褥 疮发生次数0次。K査看控感组织工作方案、各种 规章制度、抗生素管理办法.消毒供应 室达标验收批复，缺一项扣2分2. 现场査看，抽考卫生技术人员 理论知识和操作技能，一人不合格扣1 分3. 统计无菌手术切口感染率.医 院感染率.年褥疮发生次数，一项不达 标扣2分7、“三基”、“三严”培训10K坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练，“三基”考核 合格率（合格标准为80分）100%,

21、培养“三严”工作作风。1、査看“三基”训练计划，无计划扣2 分2、医护人员人人学握徒手心肺复苏急救技术。2.统计“三基”考核合格率，每降低 瑰扣分3.现场抽考6名医务人员徒手心 肺复苏急救操作，一人不达标扣1分（四）财务管理251科室、人员5设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计资格证书。现场査看人员资质、科室设置情况，一 项不达标扣1分2、会计凭证5会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。现场査看，一项不达标扣1分3、会计档案5建立会计档案和管理制度。查看会计档案及相关管理工作制度，一 项不达标扣1分4、审计制度5会计监督审计制度健全。现场査看，一项不达标扣1分5、财经物价纪律5严格遵守财经

22、、物价纪律，不乱收费。现场随机抽査价格标准及收费情 况，每发现一次违规现象扣1分（五）药品设备管理351、药品管理使用201、严格执行中华人民共和国药品管理法，加强药品采购、 使用、保管，杜绝伪劣药品，不使用国家淘汰药.过期药及霉变药。 2、杜绝发药差错，差错率W4/万。3、严格执行医疗用毒性药品.麻醉、精神药品的管理制度。1、抽査上柜、库存各10种以上药品2. 审査当天的药品发放差错情况3. 查看医疗用毒性药品.麻醉.精神 药品的管理记录4、一项不达标扣2分2、医疗设备管理151、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗设备保管、 使用、保养.定期维修制度。2做好医疗设备的维修和保养，使设

23、备处于最佳技术状态。3、对重要设备建立档案，专人管理。现场査看设备管理制度、设备档案 和维护记录，一项不达标扣1分（六）总务管理20K 一般物资实行定额管理。2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。3、能保证水、电、取暖、被服.膳食供应。4、各种设施维修及时。査看相关工作制度以及工作记录、 现场抽査运行情况，发现一项不达标扣 2分（七）建筑管理10K医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理 建筑有改造计划：査看房屋定期检査、维修记录，现 场査看情况，一项不符合要求扣2分2、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。（八）安全管理so1、安全管理人员方案6建立健全医院安全保卫管理

24、制度，制定日常和紧急情况下的安 全管理方案，有专人负责安全管理并定期检査。査看工作方案、检査记录，缺少一项扣 2分2、配备必要的消防设备6配备必要的消防设备，定期检査，保持完好。现场査看，一项不合格扣1分3、高危设备管理6有对高压力系统.手术室、放射室.配电室等高危设备与区域 的特殊安全管理措施。査看相关管理措施，缺少一项扣1分4、替代光源、备用电源6照明系统发生意外时，有安全可靠的非开放替代光源和备用电 源。现场査看替代光源和备用电源，缺少一 项扣1分5、重大事故处理6要制定医院发生火灾、水灾以及突发公共卫生事件等重大突发 事故处理预案。査看事故处理预案，无预案扣6分， 预案不完善酌情扣2-

25、4分（A）环境管理201、保持清洁卫生4重视保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，保持整洁、安静， 有专人负责。査看相关制度、工作资料，现场检査一 项不达标扣1分2、禁止吸烟4门诊.病房等医疗区禁止吸烟，要有明显标示。3、环境绿化4重视院内绿化.美化和道路硬化，有与医院占地相适应的绿化 面积（包括室内外花木种植.立体绿化）。4、医疗垃圾处理4对污水、污物等医疗垃圾按照卫生行政部门规定进行无害化处 理，要求一次性注射器.输液（血）器用后毁型及无害化处理率100%.现场了解情况，统计一次性注射 器.输液（血）器用后毁型及无害化处 理率，不达标酌情扣分，扣完为止5、噪音、照明达标41、门诊噪音不高于5

26、0分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。2、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000 米烛。现场査看三、医疗技术250（一）临床科室技术水平1801急救301有必要的急救设备和急救人员。査看急诊必备设备以及接诊人2、对辖区内急诊患者24小时应诊。3能对循环.呼吸、肾功能衰竭.急性中毒和休克及其他一般 急危病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好 转诊.4卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟 训练。员是否符合要求。一项设备或一人不达 标扣1分2. 査看急诊医护人员排班表.资 质证，一人不达标扣1分3. 抽考4名医务人员急救技术.技能，一人不达标

27、扣2分2、内、儿科501、正确处理常见病、多发病。2. 并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。3.掌握各种传染病.地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。1、査看相关工作制度流程，无制 度.流程扣3分，缺一项扣1分 2抽考2名医务人员相关知识，一人 不合格扣2分3、外科、301、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。 2、对急腹症作出及时、正确的诊断和处理。3.完成普外科丁类手术，根据自身业务开展情况开展部分丙类 手术。K査看相关工作制度流程，无制 度、流程扣3分，缺一项扣1分 2、抽考2名医务人员相关知识，一人 不合格扣2分4、妇（产）科30K能完成生理产科.部分常见病理产科的处理，

28、可行剖宫产手 术。2、提供计划生有指导服务，掌握计划生育四项技术。3. 实行住院分娩，严格消毒接生。4. 具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。K査看相关工作制度及转诊流程， 无制度.流程扣3分，缺一项扣1分 2抽考2名医务人员相关知识，一人 不合格扣2分5、五官科20能诊断和治疗常见病和部分急症。K査看相关工作制度流程，无制 度.流程扣3分，缺一项扣1分 2抽考1名医务人员相关知识6.中医科201、能辨证施治内、外、妇、儿的常见病。2、开展针灸.推拿.火罐等中医治疗工作。査看门诊登记本和中医治疗房屋 设备，不达标者酌情扣分（二）护理管理技术水平301、责任制护理2贯彻护士条例，实行责任制护理。査

29、看相关文件制度及落实记录，一项不 达标扣1分2、护士长负责制2医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制。查看相关文件制度及落实记录，一项不 达标扣1分3、护理常规和操作规程5制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，正确书 写四种护理农格（体温单.医嘱单.护士交班.护理记录），书写合 格率（合格标准为80分）N8 5%。Is査看护理常规、操作规程汇编， 缺一项或不完善扣2分2.抽样统计护理文件书写合格率， 合格率每降低1%扣0. 5分4、护理质量管理方案3制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。査看护理质量管理方案，无方案扣 3分，不完善酌情扣分5、护理技术水平181、掌握各种常见

30、病、多发病的护理理论，做好病房管理和分级 护理，严格执行护理常规、技术操作，基础护理合格率100%,- 级护理合格率N 8 0%,护理技术操作合格率100% （以上合格标 准均为80分）。2. 掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用，急救药品完 好率100%。1、随机抽査护理人员知识理论和 操作技术掌握情况，一人不合格扣2分2、统计一级护理合格率.基础护 理合格率.护理技术操作合格率.急救 药品完好率，一项不达标扣1分（三）医技科室技术水平401、放射科10能够开展一般透视、拍片、胃肠顿餐检査、口服与静脉胆系造 影。1、了解人员执业资格，一人不合格扣2 分2、考査仪器.设备.试剂等，缺少一

31、项扣分3检査各科报告单、涂片质量，一项 不合格扣分4査技术项目登记情况，缺少一项扣 分5.实地考察医技人员操作能力，一人 不合格扣分6.査看室内质控与室间质评相关 资料、证书，一项不合格扣1分2、医学检验科20能够开展血液学常规检验、AB0血型鉴定、交叉配血试验、凝 血系列检査、尿常规检验、尿妊娠试验、粪便常规检验，必要的生 化检验，如血消总蛋白及白蛋白测定、血糖测定.二氧化碳结合力. 血清钾.钠测定.血清尿素测定.血清氨酸氨基转氨酶（ALT. GPT） 测定.常见寄生虫病检査、常见传染病的血清学检査（如：肥达式 反应）.血消甲肝.乙型五项.丙肝检査及HIV初筛.梅毒检査、细 菌学涂片检査；应开展室内质暈监控，参加市级以上临床检验室间 质呈评价并达到合格以上成绩。3、功能检査科能够开展心电图检査及正确诊断、B型超声诊断、鉴别诊断检10査。1. 査人员、设备资质是否符合要求， 一项不合格扣1分2. 抽査报告单3份，一项不合格扣1 分四、医德医风65（一）办院方针5贯彻党的路线、方针、政策，坚持社会主义的办院方针，坚持 为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。1、査看相关文件、会议记录2、査看职工政治学习.业务学习笔记3、査看各项优质.人性化服务措施4、査看廉洁行医措施.防治商业贿赂 长效机制资料5、以上一项不合格扣2分（二）职工思想教育5坚持进行爱国主义.社会主义.集体主