抗菌药物的合理使用讲座课程

1、安全 有效经济 基本概念 抗菌药物的分类 临床使用中的问题 应用策略 联合用药 细菌耐药性 预防用药 药案分析 抗菌药物的分类（一）抗菌药物的分类（一） -内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 四环素类四环素类 林可霉素和克林霉素类林可霉素和克林霉素类 多肽类抗生素多肽类抗生素 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 非典型非典型内酰胺类内酰胺类 抗菌药物的分类（二）抗菌药物的分类（二） 氯霉素类氯霉素类 抗真菌素抗真菌素 抗病毒类抗病毒类 磺胺类磺胺类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 其它：甲硝唑和替硝唑；磷霉素其它：甲硝唑和替硝唑；磷霉素 青霉素类抗生素青霉素类抗生素 青霉素

2、（青霉素（Penicillin GPenicillin G） 优点优点：杀菌活性强、全身分布良好、毒性低、价：杀菌活性强、全身分布良好、毒性低、价 格低廉、使用方便等；格低廉、使用方便等； 缺点缺点：不耐酸、不耐碱、不耐青霉素酶、抗菌谱：不耐酸、不耐碱、不耐青霉素酶、抗菌谱 窄和容易引起过敏反应等。临床使用时应严格适窄和容易引起过敏反应等。临床使用时应严格适 应症，防止滥用，使用前要询问病史、做好皮试。应症，防止滥用，使用前要询问病史、做好皮试。 青霉素主要作用于革兰阳性菌、革兰阴性球菌、青霉素主要作用于革兰阳性菌、革兰阴性球菌、 嗜血杆菌属以及各种致病螺旋体等。嗜血杆菌属以及各种致病螺旋体等

3、。 青霉素的过敏反应与其高分子杂质有青霉素的过敏反应与其高分子杂质有 关，应当配置后即用，不得久置。关，应当配置后即用，不得久置。 半合成青霉素半合成青霉素 1.1.耐酸青霉素耐酸青霉素：青霉素：青霉素V V、非奈西林等，特点：是耐酸、非奈西林等，特点：是耐酸、 不耐酶，口服吸收良好，可用于轻度的感染。不耐酶，口服吸收良好，可用于轻度的感染。 2.2.耐酶青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、萘夫西林、异恶唑青霉素：甲氧西林、萘夫西林、异恶唑青霉素 类等，主要用于耐青霉素的金葡菌感染，对严重的金类等，主要用于耐青霉素的金葡菌感染，对严重的金 葡菌感染宜静脉给药。异恶唑青霉素类常用品种有：葡菌感染宜静脉给

4、药。异恶唑青霉素类常用品种有： 苯唑西林苯唑西林(oxacillin,新青霉素新青霉素)，氯唑西林，氯唑西林 (cloxacillin),双氯西林双氯西林(dicloxacillin)与氟氯西林与氟氯西林 (flucloxacillin)。 3.广谱青霉素广谱青霉素：对革兰阳性及阴性菌都有杀菌作用，：对革兰阳性及阴性菌都有杀菌作用， 耐 酸 、 不 耐 酶 。 主 要 品 种 有 ： 氨 苄 青 霉 素耐 酸 、 不 耐 酶 。 主 要 品 种 有 ： 氨 苄 青 霉 素 (ampicillin)；阿莫西林；阿莫西林(amoxycillin)： 4 . 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 广 谱 青

5、霉 素抗 铜 绿 假 单 胞 菌 广 谱 青 霉 素 ： 羧 苄 西 林： 羧 苄 西 林 （Carbenicillin）；磺苄西林）；磺苄西林(Sulbenicillin)：苯：苯 咪唑类青霉素；替卡西林咪唑类青霉素；替卡西林(ticarcillin)。 头孢菌素的特点及主要品种头孢菌素的特点及主要品种 头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素(cephlosporins)(cephlosporins)是一类是一类 半合成抗生素，是由头孢菌素的母核半合成抗生素，是由头孢菌素的母核7-7-氨基头氨基头 孢烷酸孢烷酸(7-ACA)(7-ACA)接上不同侧链而制成。接上不同侧链而制成。 本类抗生素具有抗菌

6、作用强、耐青霉素酶本类抗生素具有抗菌作用强、耐青霉素酶 、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素低、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素低 等特点。等特点。 根据其抗菌谱、对根据其抗菌谱、对内酰胺酶的稳定性和内酰胺酶的稳定性和 对革兰阴性杆菌的抗菌活性的不同，目前将头对革兰阴性杆菌的抗菌活性的不同，目前将头 孢菌素类分为四代。孢菌素类分为四代。 第一代头孢菌素的特点第一代头孢菌素的特点： (1)(1)对革兰阳性菌的抗菌作用较第二、第三代对革兰阳性菌的抗菌作用较第二、第三代 强，对革兰阴性菌的作用较差；强，对革兰阴性菌的作用较差； (2)(2)对青霉素酶稳定，但仍可为革兰阴性菌的对青霉素酶稳定，但

7、仍可为革兰阴性菌的 内酰胺酶所水解；内酰胺酶所水解； (3)(3)对肾脏有一定毒性，难于透过血脑屏障；对肾脏有一定毒性，难于透过血脑屏障； (4)(4)主要用于耐药金葡菌感染、敏感的革兰阳主要用于耐药金葡菌感染、敏感的革兰阳 性球菌和某些革兰阴性杆菌感染。性球菌和某些革兰阴性杆菌感染。 主要品种：主要品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨 苄（阿莫西林）等。苄（阿莫西林）等。 第二代头孢菌素的特点第二代头孢菌素的特点： (1)(1)抗菌谱较第一代广，对革兰阳性菌作用与第一代抗菌谱较第一代广，对革兰阳性菌作用与第一代 头孢菌素相仿或略差，对多数革兰阴性菌作用明显头孢菌素相

8、仿或略差，对多数革兰阴性菌作用明显 增强，对部分厌氧菌有效，但对铜绿假单胞菌无效；增强，对部分厌氧菌有效，但对铜绿假单胞菌无效； (2)(2)对多数对多数内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定； (3)(3)对肾脏的毒性比第一代低，能透过血脑屏障；对肾脏的毒性比第一代低，能透过血脑屏障； 用于治疗大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、变形用于治疗大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、变形 杆菌等敏感菌引起的感染。杆菌等敏感菌引起的感染。 主要品种：主要品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等。头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等。 第三代头孢菌素的特点第三代头孢菌素的特点： (1)1)对对内酰胺酶更加稳定，抗生谱更广，但对革内酰胺

9、酶更加稳定，抗生谱更广，但对革 兰阳性菌的抗菌活性不如一、二代头孢菌素，对革兰阳性菌的抗菌活性不如一、二代头孢菌素，对革 兰氏阴性杆菌包括肠杆菌属和铜绿假单胞菌及厌氧兰氏阴性杆菌包括肠杆菌属和铜绿假单胞菌及厌氧 菌均有较强的作用；菌均有较强的作用； (2)(2)血浆半衰期长、体内分布广、组织穿透力强；血浆半衰期长、体内分布广、组织穿透力强； (3)(3)安全、低毒，但是，拉氧头孢、头孢哌酮可发安全、低毒，但是，拉氧头孢、头孢哌酮可发 生凝血酶原缺乏性出血，与酒精饮料同服，可发生生凝血酶原缺乏性出血，与酒精饮料同服，可发生 双硫仑样反应，与氨基糖苷类抗生素合用时可使肾双硫仑样反应，与氨基糖苷类抗

10、生素合用时可使肾 毒性增加。毒性增加。 常用品种：常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、 头孢他啶等。头孢他啶等。 第四代头孢菌素的特点：第四代头孢菌素的特点： (1)(1)抗菌谱广、对革兰阴性、阳性菌和厌氧菌均抗菌谱广、对革兰阴性、阳性菌和厌氧菌均 有较强的抗菌活性，对金葡菌等革兰阳性球菌有较强的抗菌活性，对金葡菌等革兰阳性球菌 的活性明显增强；的活性明显增强； (2)(2)对对内酰胺酶尤其是超广谱质粒酶和染色体内酰胺酶尤其是超广谱质粒酶和染色体 酶稳定；酶稳定； (3)(3)毒副作用更低，对组织的穿透力更强，可透毒副作用更低，对组织的穿透力更强，可透 过血脑

11、屏障；过血脑屏障； 临床常用的有临床常用的有头孢匹罗和头孢吡肟。头孢匹罗和头孢吡肟。 其它非典型其它非典型内酰胺类抗生素有哪五类？内酰胺类抗生素有哪五类？ （一）头霉素类抗生素（一）头霉素类抗生素 头霉素在化学结构上与头孢菌素相仿，但其头霉素在化学结构上与头孢菌素相仿，但其 头孢母核的头孢母核的7 7位碳上有甲氧基，其抗菌谱与抗菌位碳上有甲氧基，其抗菌谱与抗菌 活性也与头孢菌素类似。因此，头霉素抗生素常活性也与头孢菌素类似。因此，头霉素抗生素常 与头孢菌素并列，且以头孢命名。与头孢菌素并列，且以头孢命名。 主要品种：主要品种：1.1.头孢西丁头孢西丁(Cefoxitin)(Cefoxitin)

12、，2.2.头头 孢替坦（孢替坦（CefotetanCefotetan）3.3.头孢美唑头孢美唑 （二）碳青霉烯类抗生素（二）碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯为一组新型碳青霉烯为一组新型内酰胺类抗生素，抗内酰胺类抗生素，抗 菌谱广，对革兰阳性和阴性菌、厌氧菌和需氧菌菌谱广，对革兰阳性和阴性菌、厌氧菌和需氧菌 均有较强活性，对均有较强活性，对内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。 主要品种：亚胺培南、帕尼培南和美罗培南。主要品种：亚胺培南、帕尼培南和美罗培南。 临床上亚胺培南与等量的肾去氢酞酶抑制剂西司临床上亚胺培南与等量的肾去氢酞酶抑制剂西司 他丁他丁(Cilastatin)(Cilastatin)合用可阻断亚

13、胺培南在肾脏的合用可阻断亚胺培南在肾脏的 代谢和增加泌尿道中原形药物浓度，并消除其单代谢和增加泌尿道中原形药物浓度，并消除其单 用可能产生的肾毒性，能为人体良好耐受。用可能产生的肾毒性，能为人体良好耐受。 （三）单环（三）单环内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 此类药物中第一个用于临床的是此类药物中第一个用于临床的是氨曲南氨曲南 (Aztreonam)(Aztreonam)，对革兰阴性菌作用强，对多种质，对革兰阴性菌作用强，对多种质 粒介导和染色体介导的粒介导和染色体介导的内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。 （四）氧头孢烯类抗生素（四）氧头孢烯类抗生素 拉氧头孢拉氧头孢( (Moxalactam, Lat

14、amoxef)Moxalactam, Latamoxef)是第一是第一 个用于临床的氧头孢烯类抗生素，具有抗菌谱个用于临床的氧头孢烯类抗生素，具有抗菌谱 广，对革兰阴性菌活性强、能耐受广，对革兰阴性菌活性强、能耐受内酰胺酶、内酰胺酶、 血药浓度维持较久等特点。临床应用时应注意血药浓度维持较久等特点。临床应用时应注意 其影响凝血机制导致出血的副作用。其影响凝血机制导致出血的副作用。 （五）（五）内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（克拉维酸（Clavulanic Acid,Clavulanic Acid,棒酸）棒酸）为广谱抗为广谱抗 生素，对生素，对内酰胺酶有抑制作用，可使一些不内酰胺酶有抑制

15、作用，可使一些不 耐酶的抗生素作用增强、抗生谱增广。耐酶的抗生素作用增强、抗生谱增广。 舒巴坦舒巴坦(Sulbactam,(Sulbactam,青霉烷青霉烷) )为半合成为半合成内酰胺内酰胺 酶抑制剂，与青霉素类、头孢菌素类合用能出酶抑制剂，与青霉素类、头孢菌素类合用能出 现协同作用。现协同作用。 三唑巴坦三唑巴坦(Tazobactam, TAZ)(Tazobactam, TAZ)是舒巴坦的衍生是舒巴坦的衍生 物，为不可逆竞争性物，为不可逆竞争性内酰胺酶抑制剂，其抑内酰胺酶抑制剂，其抑 酶作用优于克拉维酸和舒巴坦，且对染色体介酶作用优于克拉维酸和舒巴坦，且对染色体介 导的导的型酶也有抑制作用。

16、型酶也有抑制作用。 喹诺酮类的基本特点及代表药喹诺酮类的基本特点及代表药 一代一代：仅对肠杆菌科：仅对肠杆菌科G-G-菌有效，细菌产菌有效，细菌产 生耐药性快且程度高，抑菌和杀菌浓度值生耐药性快且程度高，抑菌和杀菌浓度值 差异大，口服易吸收，排泄快，毒性大。差异大，口服易吸收，排泄快，毒性大。 代表药代表药萘啶酸。萘啶酸。 二代二代：本类对绿脓杆菌和：本类对绿脓杆菌和G+G+菌增强了抗菌增强了抗 菌活性，改善了药动学特性，菌活性，改善了药动学特性，CNSCNS的不良反的不良反 应有所减少；用于尿路感染，也可用于肠应有所减少；用于尿路感染，也可用于肠 道和其他局部感染，代表药道和其他局部感染，代

17、表药吡哌酸。吡哌酸。 三代三代：本品有高度抗菌活性和非常：本品有高度抗菌活性和非常 广的抗菌谱，除对广的抗菌谱，除对G-G-杆菌包括绿脓杆菌有杆菌包括绿脓杆菌有 效外，对效外，对G+G+菌亦有效；细菌耐药性发生菌亦有效；细菌耐药性发生 率较低，与各类抗生素之间无交叉耐药性，率较低，与各类抗生素之间无交叉耐药性， 与老一代之间仅有部分交叉耐药性；适与老一代之间仅有部分交叉耐药性；适 应症广，临床疗效明显优于以往的同类药应症广，临床疗效明显优于以往的同类药 物；毒性低，副作用减少。常用药：物；毒性低，副作用减少。常用药：诺诺 氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙

18、星、 氟罗沙星、培氟沙星等。氟罗沙星、培氟沙星等。 四代：四代：增加了对增加了对G+G+菌的活性；增菌的活性；增 加了对厌氧菌的活性；毒性作用更低，加了对厌氧菌的活性；毒性作用更低， 与茶碱无相互作用。常用药：与茶碱无相互作用。常用药：莫西沙星、莫西沙星、 克林沙星、加替沙星。克林沙星、加替沙星。 24小时AUC（浓度时间曲线下面积）/MIC Cmax/MIC，810倍 防突变浓度(Mutant Prevention Concentration, (Mutant Prevention Concentration, MPC)MPC)。 喹诺酮类疗效相关的主要参数喹诺酮类疗效相关的主要参数 突变选

19、择窗突变选择窗 MPC MIC Cmax 时间 浓度 临床使用抗菌药物存在的问题临床使用抗菌药物存在的问题 无指征的滥用无指征的滥用 不适当的剂量不适当的剂量 不适当的联合用药不适当的联合用药 不适当的预防应用不适当的预防应用 不适当给药途径不适当给药途径 过早停药或不及时停药过早停药或不及时停药 出现耐药菌感染后未及时更改敏感抗菌药物出现耐药菌感染后未及时更改敏感抗菌药物 不重视病原学检查不重视病原学检查 忽视机体全身状况忽视机体全身状况 选药应注意的问题选药应注意的问题 尽早确立病原学诊断尽早确立病原学诊断 以循证医学的理论指导经验性治疗以循证医学的理论指导经验性治疗 确定合适的给药方案与

20、疗程确定合适的给药方案与疗程 注意药物的不良反应注意药物的不良反应 结合患者的生理、病理、免疫等状况结合患者的生理、病理、免疫等状况 选择高效、价廉的抗菌药物选择高效、价廉的抗菌药物 分析抗菌治疗失败的原因分析抗菌治疗失败的原因 抗菌药物的应用策略抗菌药物的应用策略 阶梯疗法阶梯疗法(stepdown therapy):(stepdown therapy): 升阶梯疗法：升阶梯疗法：在经验用药中，逐步提升临在经验用药中，逐步提升临 床应用抗生素的品位和档次，即在控制细床应用抗生素的品位和档次，即在控制细 菌性感染无效时，更换抗菌谱更广和（或）菌性感染无效时，更换抗菌谱更广和（或） 抗菌活力更强

21、的抗菌药物。抗菌活力更强的抗菌药物。 降阶梯疗法降阶梯疗法( (De-escalation Therapy） ：在经验在经验 用药中，主张首先将高品位、高档次的抗用药中，主张首先将高品位、高档次的抗 生素一次用到位，或高一级转换为低一级生素一次用到位，或高一级转换为低一级 的用药方法称之。的用药方法称之。 序贯疗法序贯疗法(sequential therapy)(sequential therapy)： 广义的序贯疗法是指抗菌药物治疗严重感染时， 起初采用静脉途径给药，待病情控制后转为口 服抗菌药物的一种给药方法。狭义的序贯疗法 是指同一药物不同剂型间的转换。 转换疗法转换疗法(switch

22、therapy)(switch therapy)： 同一级抗菌药物不同药物间的转换称之。 抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用 类繁殖期杀菌剂 青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类 类静止期杀菌剂 氨基糖苷类氨基糖苷类 类速效抑菌剂 四环素类、大环内酯类四环素类、大环内酯类 类慢效抑菌剂 磺胺类磺胺类 （根据不同的作用分类）（根据不同的作用分类） +协同协同1+12 青霉素链霉素，头孢噻青霉素链霉素，头孢噻 肟钠丁胺卡那霉素肟钠丁胺卡那霉素 +拮抗或无关拮抗或无关1+11青霉素红霉素青霉素红霉素 +协同或相加协同或相加1+12 头孢菌素四环素、红霉头孢菌素四环素、红霉 素庆大霉素、素庆大霉

23、素、 +相加和协同相加和协同1+1=2红霉素磺胺红霉素磺胺 +无关或相加无关或相加1+11或或=2 青霉素磺胺青霉素磺胺 同类相加同类相加协同，相加，拮抗协同，相加，拮抗毒副作用增加毒副作用增加 联合后结果联合后结果 抗菌药物应用指征抗菌药物应用指征 临床诊断为感染性疾病 有微生物学的诊断结果 有全身或局部免疫功能低下，构成感染入侵的可能 有可能促使感染扩散和致病菌入侵的手术或操作 药案分析药案分析 例例1 1： 患者，男，患者，男，7979岁，发热、咳嗽、咳黄痰，纳岁，发热、咳嗽、咳黄痰，纳 差，诊断差，诊断COPDCOPD合并支气管肺炎。入院查体：合并支气管肺炎。入院查体： T38T38，

24、WBC10.0WBC10.010109 9/L/L，听诊肺部闻及干湿罗，听诊肺部闻及干湿罗 音；痰培养药敏：铜绿假单胞菌生长，对头孢音；痰培养药敏：铜绿假单胞菌生长，对头孢 它啶、庆大霉素、丁胺卡那霉素敏感，头孢曲松它啶、庆大霉素、丁胺卡那霉素敏感，头孢曲松 中敏。治疗经过：除对症治疗外，抗菌药物采用中敏。治疗经过：除对症治疗外，抗菌药物采用 头孢曲松头孢曲松2g2g，静滴，静滴，BidBid7 7天，一周后改用头孢天，一周后改用头孢 曲松钠曲松钠2g2g，静滴，静滴，qdqd1414天。天。 例例2 2： 患者，女，患者，女，3838岁，发病两天。岁，发病两天。 诊断：急性上呼吸道感染。诊断

25、：急性上呼吸道感染。 用药：双黄连口服液、解热药、为预防感染给用药：双黄连口服液、解热药、为预防感染给 予头孢噻肟钠予头孢噻肟钠6g+6g+生理盐水中静滴，每天生理盐水中静滴，每天1 1次，次， 已用已用3 3天。天。 例例3 3： 患者，女患者，女2727岁，诊断：急性支气管炎。岁，诊断：急性支气管炎。 用药：琥乙红霉素用药：琥乙红霉素 375mg qid375mg qid3d3d 阿莫西林阿莫西林 500mg Tid500mg Tid3d3d 小柴胡冲剂小柴胡冲剂 1 1袋袋 TidTid3d3d 泰诺片泰诺片 2 2片片 TidTid3d3d 例例4 4 患者，男，患者，男，4040岁，

26、诊断：急性肾盂肾炎岁，诊断：急性肾盂肾炎 用药：青霉素用药：青霉素640640万单位万单位 氨苄西林氨苄西林4.0g4.0g 10%G.S. 500mL 10%G.S. 500mL 静滴静滴7d7d 例例5 5 患者，男，患者，男，3030岁，诊断：急性细菌性肺炎岁，诊断：急性细菌性肺炎 用药：头孢氨苄片用药：头孢氨苄片 250mg Bid250mg Bid3d3d 美可糖浆美可糖浆 10mL Tid10mL Tid3d3d 小柴胡冲剂小柴胡冲剂 1 1袋袋 TidTid3d3d 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 共分四部分：共分四部分： 一、一、“抗菌药物临床应用的基本原则抗

27、菌药物临床应用的基本原则”, , 二、二、“抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理”, , 三、三、“各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项”, , 四、四、“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。 我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件，它 将指导我国医师抗菌药物的应用，规范我国医疗机构和医务人员的用药行为， 进一步提高抗菌药物的治疗效果，降低不良反应、减少药源性疾病发生率， 合理应用抗菌药物，提升临床药物治疗水平，确保医疗质量和医疗安全，同 时降低不合理医药费用具有十分重要的意义。 几点说明：几点说明： 1.

28、 本指导原则为临床应用抗菌药物获取最佳疗效,并最大程度避免或 减少不良反应而制定,不是教材或参考书,也不涉及具体的给药方案。 2. 本指导原则主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺 旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物,不包括各种病毒性疾 病和寄生虫病的治疗药物。 3. 本本指导原则指导原则中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵 循循,各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医 师参考。 4. 为加强对抗菌药物临床应用的管理,本本指导原则指导原则对抗菌药物应用中对抗菌药物应用中 的管理也提出了要求的管理

29、也提出了要求,应当遵循。应当遵循。 5. 本指导原则仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种,重点介绍各 类药物的抗菌作用、适应证和注意事项,有关抗菌药物临床应用的详细内容 仍应参考有关专业书籍。 6. 本指导原则中涉及临床各科部分常见和重要的感染性疾病,其他未 涉及的感染仍应参考有关专业书籍。 7. 在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况,制订个体化给药方案制订个体化给药方案。 8. “病原治疗”中除本指导原则所列通常选用的药物品种外,临床医 师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌 药物。 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物

30、治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌 药物 二、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌 药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程 特点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病 原菌种类及抗菌药物特点制订 抗菌药物临床应用是否正确、合理抗菌药物临床应用是否正确、合理, ,基于以基于以 下两方面下两方面:(1):(1)有无指征应用抗菌药物有无指征应用抗菌药物;(2);(2)选选 用的品种及给药方案是否正确、合理用的品种及给药方案是否正确、合理。 在制订治疗方案时应遵循的原则在制订治疗方案时应遵循的原则 ( (一一) )品种选择品种选择:

31、:根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 ( (二二) )给药剂量给药剂量: :按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 ( (三三) )给药途径给药途径: : 1. 1.轻症感染口服给药，重症感染、全身性感染患者初始治轻症感染口服给药，重症感染、全身性感染患者初始治 疗应予静脉给药疗应予静脉给药, ,以确保药效以确保药效; ;病情好转能口服时应及早转为病情好转能口服时应及早转为 口服给药。口服给药。 2. 2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免: : ( (四四) )给药次数给药次数: : ( (五五)

32、 )疗程疗程: :抗菌药物疗程因感染不同而异抗菌药物疗程因感染不同而异, ,一般宜用至体温正一般宜用至体温正 常、症状消退后常、症状消退后72729696小时小时, ,特殊情况特殊情况, ,妥善处理。但是妥善处理。但是, ,败血败血 症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨 髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病 等需较长的疗程方能彻底治愈等需较长的疗程方能彻底治愈, ,并防止复发。并防止复发。 ( (六六) )抗菌药物的联合应用要有明确指征。抗菌药物的联合应用要有

33、明确指征。 联合用药的指征联合用药的指征: : 单一药物可有效治疗的感染单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药不需联合用药,仅在下列情况时有指仅在下列情况时有指 征联合用药：征联合用药： 1. 病原菌尚未查明的严重感染病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或种或2种种 以上病原菌感染。以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症 感染。感染。 4. 需长程治疗需长程治

34、疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如如 结核病、深部真菌病。结核病、深部真菌病。 5. 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合, 联合联合 用药通常采用用药通常采用2种药物联合种药物联合,3种及种及3种以上药物联合仅适用于个别情种以上药物联合仅适用于个别情 况况,如结核病的治疗。如结核病的治疗。 抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 一、内科及儿科预防用药一、内科及儿科预防用药 1. 用于预防用于预防1种或种或2种特定病原菌入侵体内引起的感种特定病原菌入侵体内引起的

35、感 染染,可能有效可能有效;如目的在于防止任何细菌入侵如目的在于防止任何细菌入侵,则往往无效。则往往无效。 2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效;长期预防长期预防 用药用药,常不能达到目的。常不能达到目的。 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者患者原发疾病可以治愈或缓解者,预防用药可能有预防用药可能有 效。原发疾病不能治愈或缓解者效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者),预防用预防用 药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者,宜严密观察其宜严密观察其 病情病情,一旦出现感染征兆时一旦出现感染征兆时,在送检有关标本作

36、培养同时在送检有关标本作培养同时, 首先给予经验治疗。首先给予经验治疗。 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感普通感 冒、麻疹、水痘等病毒性疾病冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心昏迷、休克、中毒、心 力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药 （一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染， 以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发 生的全身性感染。

37、生的全身性感染。 （二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否 污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、 无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与 外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药 物。物。仅在下列情况时可考虑预防用药：（）手术范围大、仅在下列情况时可考虑预防用药：（）手术范围大、 时间长、污

38、染机会增加；（）手术涉及重要脏器，一旦时间长、污染机会增加；（）手术涉及重要脏器，一旦 发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼 内手术等；（）异物置入手术，如人工心瓣膜置入、永内手术等；（）异物置入手术，如人工心瓣膜置入、永 久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（）高龄或免久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（）高龄或免 疫缺陷者等高危人群。疫缺陷者等高危人群。 清洁污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道， 泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大 手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开 放性骨折或创伤手术。由于手术

39、部位存在大量人体寄殖 菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需 预防用抗菌药物。 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出 或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。 此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜 炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗 性应用，不属预防应用范畴。 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视 预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以 下简称金葡菌）选用药物。预防手术部

40、位感染或全身性感染，则需下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需 依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应 选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物 必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 给药方法：给药方法：接受清洁手术者，在术前小时内给药，接受清洁手术者，在术前小时内给药， 或麻醉开始时给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭使手术切

41、口暴露时局部组织中已达到足以杀灭 手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过小时，如果手术时间超过小时， 或失血量大（或失血量大（ ），可手术中给予第剂。），可手术中给予第剂。抗菌药抗菌药 物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后小时，物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后小时，总的总的 预防用药时间不超过小时，个别情况可延长至小时。预防用药时间不超过小时，个别情况可延长至小时。手术手术 时间较短（小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清时间较短（小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清 洁洁污染手术者的手术时预防用药时间亦为小时，必

42、要时延长污染手术者的手术时预防用药时间亦为小时，必要时延长 至小时。至小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成 感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用 的基本原则的基本原则 一、肾功能减退患者抗菌药物的应用一、肾功能减退患者抗菌药物的应用 二、二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 三、老年患者抗菌药物的应用三、老年患者抗菌药物的应用 四、四、 新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的

43、应用 五、小儿患者抗菌药物的应用五、小儿患者抗菌药物的应用 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本机构实际,根据抗菌药 物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及 当地社会经济状况、药品价格等因素,将抗菌药 物分为非限制使用、限制使用与特殊使用非限制使用、限制使用与特殊使用三类 进行分级管理。 ( (一一) )分级原则分级原则 1. 非限制使用非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效经临床长期应用证明安全、有效,对对 细菌耐药性影响较小细菌耐药性影

44、响较小,价格相对较低的抗菌药物。价格相对较低的抗菌药物。 2. 限制使用限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较与非限制使用抗菌药物相比较,这类药这类药 物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格 等某方面存在局限性等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。不宜作为非限制药物使用。 3. 特殊使用特殊使用:不良反应明显不良反应明显,不宜随意使用或临床需不宜随意使用或临床需 要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果 的抗菌药物的抗菌药物;新上市的抗菌药物新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何其疗效或安全性任

45、何 一方面的临床资料尚较少一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者或并不优于现用药物者;药药 品价格昂贵。品价格昂贵。 ( (二二) )分级管理办法分级管理办法 1. 临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌 种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等 因素加以综合分析考虑因素加以综合分析考虑, 一般对轻度与局部感染患者应首一般对轻度与局部感染患者应首 先选用非限制使用抗菌药物进行治疗先选用非限制使用抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功严重感染、免疫功 能低下者合并感染或病原菌只

46、对限制使用抗菌药物敏感时能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时, 可选用限制使用抗菌药物治疗可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用特殊使用抗菌药物的选用 应从严控制。应从严控制。 2. 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药 物处方物处方;患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时,应经具有应经具有 主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意,并签名并签名; 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物患者病情需要应用特殊使用抗菌药物,应具有严格临床用药应具

47、有严格临床用药 指征或确凿依据指征或确凿依据,经抗感染或有关专家会诊同意经抗感染或有关专家会诊同意,处方需经处方需经 具有高级专业技术职务任职资格医师签名。具有高级专业技术职务任职资格医师签名。 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药 物物,但仅限于但仅限于1天用量。天用量。 谢谢！谢谢！ 抗菌药物的分类（一）抗菌药物的分类（一） -内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 四环素类四环素类 林可霉素和克林霉素类林可霉素和克林霉素类 多肽类抗生素多肽类抗生素 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 非典型非典型内酰胺类内

48、酰胺类 第一代头孢菌素的特点第一代头孢菌素的特点： (1)(1)对革兰阳性菌的抗菌作用较第二、第三代对革兰阳性菌的抗菌作用较第二、第三代 强，对革兰阴性菌的作用较差；强，对革兰阴性菌的作用较差； (2)(2)对青霉素酶稳定，但仍可为革兰阴性菌的对青霉素酶稳定，但仍可为革兰阴性菌的 内酰胺酶所水解；内酰胺酶所水解； (3)(3)对肾脏有一定毒性，难于透过血脑屏障；对肾脏有一定毒性，难于透过血脑屏障； (4)(4)主要用于耐药金葡菌感染、敏感的革兰阳主要用于耐药金葡菌感染、敏感的革兰阳 性球菌和某些革兰阴性杆菌感染。性球菌和某些革兰阴性杆菌感染。 主要品种：主要品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨头

49、孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨 苄（阿莫西林）等。苄（阿莫西林）等。 第四代头孢菌素的特点：第四代头孢菌素的特点： (1)(1)抗菌谱广、对革兰阴性、阳性菌和厌氧菌均抗菌谱广、对革兰阴性、阳性菌和厌氧菌均 有较强的抗菌活性，对金葡菌等革兰阳性球菌有较强的抗菌活性，对金葡菌等革兰阳性球菌 的活性明显增强；的活性明显增强； (2)(2)对对内酰胺酶尤其是超广谱质粒酶和染色体内酰胺酶尤其是超广谱质粒酶和染色体 酶稳定；酶稳定； (3)(3)毒副作用更低，对组织的穿透力更强，可透毒副作用更低，对组织的穿透力更强，可透 过血脑屏障；过血脑屏障； 临床常用的有临床常用的有头孢匹罗和头孢吡肟。头孢匹罗和头孢吡肟

50、。 （五）（五）内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（克拉维酸（Clavulanic Acid,Clavulanic Acid,棒酸）棒酸）为广谱抗为广谱抗 生素，对生素，对内酰胺酶有抑制作用，可使一些不内酰胺酶有抑制作用，可使一些不 耐酶的抗生素作用增强、抗生谱增广。耐酶的抗生素作用增强、抗生谱增广。 舒巴坦舒巴坦(Sulbactam,(Sulbactam,青霉烷青霉烷) )为半合成为半合成内酰胺内酰胺 酶抑制剂，与青霉素类、头孢菌素类合用能出酶抑制剂，与青霉素类、头孢菌素类合用能出 现协同作用。现协同作用。 三唑巴坦三唑巴坦(Tazobactam, TAZ)(Tazobactam, TAZ)是舒巴坦的衍生是舒巴坦的衍生 物，为不可