抗凝药分类及作用机制

1、抗凝血药抗凝血药（anticoagulants）:是一些干扰 凝血因子，阻止血液凝固的药物。 主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。 定义：定义： 抗凝（血酶）药物抗凝（血酶）药物 普通肝素（普通肝素（UFHUFH） 低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH） 维生素维生素K K拮抗剂（拮抗剂（VKAVKA） 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 水蛭素水蛭素 比伐卢定比伐卢定 抗血小板药物抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿司匹林环氧化酶抑制剂：阿司匹林 ADPADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷 血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 溶栓药物

2、溶栓药物 抗纤维蛋白：抗纤维蛋白：tPAtPA 抗纤维蛋白和纤维蛋白元：抗纤维蛋白和纤维蛋白元： UK,SK UK,SK * 凝血级联的主要步骤凝血级联的主要步骤 凝血酶原酶复合物凝血酶原酶复合物 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 内源性途径内源性途径 a a a Ca2+ Va PL a Ca2+ PL a 纤维蛋白纤维蛋白 单体单体 a Ca2+ PL 外源性途径外源性途径 组织损伤组织损伤 a 纤维蛋白纤维蛋白 多聚体多聚体 a 异物异物 因子复因子复 合物合物 凝血酶原酶凝血酶原酶 复合物复合物 ATIII + Xa + IIa 普通肝素 1930s

3、 ATIII + Xa 静脉间接 Xa因子抑制剂 2002 IIa 口服直接 凝血酶抑制剂 2004 ATIII + Xa + IIa (Xa IIa) 低分子肝素 1980s II, VII, IX, X (Protein C,S) 华法林 1940s Xa 口服直接 Xa因子抑制剂 2008 IIa 静脉直接 凝血酶抑制剂 1990s 抗凝药物发展史抗凝药物发展史 多靶点iv多靶点po多靶点IH单靶点po/iv双靶点iv单靶点po 目录 肝素篇肝素篇 水蛭素篇水蛭素篇 华法林篇华法林篇 新型口服抗凝血药篇新型口服抗凝血药篇 肝素篇 抗凝血药种类：抗凝血药种类： 肝素类是最经典的肠外用药抗凝

4、药物，因激活 抗凝血酶III而间接作用于多个凝血因子。 肝素肝素 普通肝素 低分子量 肝素 超低分子 量肝素 肝素类似 物 肝素 内源性凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径 肝素抗凝机制肝素抗凝机制 临床应用中的优点：优点： 抗凝效果显著，起效快。 可快速被中和（硫酸鱼精蛋白）。 临床应用中的缺点缺点： 分子量大（平均15KD）、化学结构上具有不均一 性。 与血浆蛋白存在非常显著的非特异性相互作用。 皮下注射生物利用度低、药动学难以预测。 易引发出血、血小板减少等副作用。 需要进行实验室监测。 半衰期短（0.5-1h）。 一、普通肝素一、普通肝素 低分子肝素（低分子肝素（LMWH

5、LMWH）是第二代肝素类抗凝剂，是普通肝素酶解或化学 降解产生的片段，与肝素相比具有的优势：优势： 出血发生率低于普通肝素，无需实验室检测，病人可居家使用。 按体重给药，抗凝效果可以预测。 对血小板功能影响小。 （IH）更高的生物利用度（90%）VS30%。 更长的血浆半衰期4-6hVS0.5-1h。 分子量小，与Xa结合选择性高，对IIa作用弱，不影响已形成的凝血酶，抗血 栓作用强。 缺点：缺点： 只能注射给药 仍然有HIT风险 无有效拮抗剂 临床常用的有低分子肝素钠、钙，与肝素相比LMWH 不需要持续静脉滴注，经皮下注射生物利用度高，半 衰期较长，出血不良反应较少，一般不需要检测凝血 指标

6、。可以用鱼精蛋白部分中和。 二、低分子量肝素二、低分子量肝素 超低分子量肝素超低分子量肝素（ULMWH）是肝素经过化学法或酶 法降解而得的分子质量2000-3600的寡糖片段，其主要 4-12个单糖构成。优点：优点： 具有较高的抗Fxa/FIIa活性比，抗栓作用较低分子肝 素强。 缺点：缺点： 没有特异性的拮抗剂 三、超低分子量肝素三、超低分子量肝素 化学全合成的肝素类似物优点优点: 皮下注射生物利用度高 生物半衰期长 抗栓活性较低分子肝素和超低分子肝素强 缺点：缺点： 无特异性的拮抗剂（经生物素修饰的艾卓肝素， 可以用卵白素作为解毒剂） 磺达肝素磺达肝素是首个化学全合成的肝素类特异戊糖序列类

7、似物，是 FXa选择性抑制剂，磺达肝素通过对 ATIII活化，高效增强其FXa 的抑制( 可高达300倍) 而发挥作用，在血浆中，磺达肝癸钠并不 与其他血浆蛋白结合，不会引起HIT（血小板减少）。皮下注射 生物利用度为 100%，以原型从肾脏排泄。 艾卓肝素艾卓肝素是磺达肝素超甲基化的衍生物，与磺达肝素作用机理 相同，皮下注射生物利用度也为 100%，但半衰期更长130h，可 以 1周给药 1次，较磺达肝素使用更方便，但是也因此可能会导 致出血。因此，对艾卓肝素的研究已经终止，研究者把目光转 向了生物素修饰后的艾卓肝素。 SSR1257ESSR1257E是艾卓肝素的生物素化衍生物,与艾卓肝素有

8、着相似的 药代学和药动学,同样每周只需要皮下注射1次。唯一的差异是 SSR1257E的抗凝活性可以被生物素蛋白快速中和,其临床试验正 在进行中。 肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠 肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 1. 蛋白、内皮细胞、巨噬细胞蛋白、内皮细胞、巨噬细胞 高高 低低 无无 2. 生物利用度生物利用度(SC) 15-30% 90% 100% 3. 激活血小板激活血小板 强强 弱弱 无无 4. 血小板血小板4因子中和因子中和 强强 弱弱 无无 5. 肝素诱导的血小板减少症（肝素诱导的血小板减少症（HIT) 1% 0.1% 0% 6

9、. 监测抗凝活性监测抗凝活性 常规常规 非常规非常规 不需要不需要 7. 骨质疏松症骨质疏松症 高高 低低 无无 8. 清除方式清除方式 网状内皮网状内皮/肾脏肾脏 网状内皮网状内皮/肾脏肾脏 肾脏肾脏 9. 半衰期（半衰期（SC) 2h 3-5h 17h 10. 根据体重调整根据体重调整 需要需要 需要需要 不需要不需要 11. 鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和 可以可以 部分部分 不可以不可以 水蛭素篇 天然水蛭素天然水蛭素 重组水蛭素（重组水蛭素（ 来匹芦定）来匹芦定） 水蛭素类似物水蛭素类似物 （比伐芦定、（比伐芦定、 RGD-融合水蛭融合水蛭 素）素） 抗凝血药种类：抗凝血药种类： 水蛭素是

10、由水蛭唾液腺中提取出的 由60多个氨基酸组成的小分子蛋白质， 是迄今最强的一类天然抗凝物质，通 过抑制凝血酶上纤维蛋白原结合位点 而发挥抗凝作用，同时也有抑制血小 板聚集作用。缺点：口服抗凝效果弱， 大多静脉使用，作用时间短，可存在 抗原性。 水蛭素抗凝机制水蛭素抗凝机制 美国（FDA）2000年批准比伐卢定应用于非高危急性冠脉综合征患者的经皮冠状动脉介入治疗中，可以作为普通肝素和血小 板糖蛋白b/a受体阻滞剂的替代药物 水蛭素水蛭素 直接抑制凝血酶IIa 抑制血小板聚集 水蛭素类可被应用于肝 素诱导血小板减少症患 者的抗凝治疗。 水蛭素通过直接抑制游 离和结合的凝血酶活性 而发挥抗凝血作用，

11、不 受血小板释放物质的影 响，有明显的量效关系。 水蛭素水蛭素 临床主要用于临床主要用于: 肝素导致的血小板减少性血栓 预防手术后血栓形成 防治冠状动脉成形术后再狭窄 不稳定型心绞痛、急性心肌梗死后溶栓的辅 助治疗 DIC、血液透析中血栓形成 特点：特点： 对已形成的血栓有抗栓作用 较少引起出血 存在抗原性 比伐卢定比伐卢定 水蛭素抗凝机制水蛭素抗凝机制 美国（FDA）2000年批准比伐卢定应用于非高危急性冠脉综合征患者的经皮冠状动脉介入治疗中，可以作为普通肝素和血小 板糖蛋白b/a受体阻滞剂的替代药物 华法林篇 抗凝血药种类：抗凝血药种类： 华法林是维生素K拮抗剂，通过抑 制维生素K间接的抑

12、制维生素K依赖 性凝血因子II、VII、IV、V而发挥抗 凝作用。具有价廉、有效、维持时间 长的特点，但治疗窗窄，个体差异大， 不良反应多。 华法林维生素K拮抗剂 华法林华法林 Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原 华法林是过去唯一的口服抗凝剂。临床上应用广泛 “主要用于需长期维持抗凝的病人，如深静脉血栓形 成、心脏瓣膜置换术后及永久心房颤动等。 优点：优点： 口服吸收率为 100% 吸收后60-90min后达到血药高峰 半衰期约36h 主要与白蛋白结合，结合率高（99%） 缺点：缺点： 治疗窗窄，剂量不易控制，起效慢 药

13、物相互作用多（肝药酶诱导剂和抑制剂等都能 影响药效） 临床要求检测凝血酶原时间 口服华法林后需要进行严格监测“凝血酶原时间( PT) 测定可反映血浆凝血因子II、VII、X的活性，一般 PT 不应超过对照的 1.3-1.5倍，相当于INR2.0-3.0监测 时间一般要求在1-2 周内，每日进行监测 1次，并以 此为调整剂量标准，稳定后 1-2周检查 1次，同时做 尿潜血检查。 新型口服抗凝血药篇 凝血酶IIa直 接抑制剂 凝血因子Xa 抑制剂 抗凝血药种类：抗凝血药种类： 新型抗凝血药是以口服为特点，具 有单靶点凝血酶抑制作用的一类药物。 包括直接凝血酶抑制剂：达比加群酯， 直接Xa因子抑制剂

14、：利伐沙班、依度 沙班、阿派沙班。优点：与常用药物 及食物间的相互作用很小，无需调整 剂量和用药监控。 一、直接一、直接IIa抑制剂抑制剂 达比加群 Dabigatran Xa IIa TF/VIIa XIX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白纤维蛋白原 2008年年 达比加群酯达比加群酯 达比加群酯是第一个进入临床的非维生素K拮抗剂类药物。 是一种新型、非肽类、竞争性、可逆的凝血酶抑制剂。 特点：特点： l 前体药物代谢为达比加群发挥抗凝作用 l 达比加群酯的口服生物利用度是6% l 浆达峰时间为2h，半衰期长 14-17h l 主要由肾脏清除。 l 对游离和结合的凝血酶都有抑制作用

15、l 还可以抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 l 其不依赖于肝脏细胞色素P450系统代谢，因此在治疗剂 量下，本品与其他药物的相互作用较少，安全性较高 l 达比加群酯比华法林可显著减少出血和卒中事件，且没 有肝毒性 达比加群酯达比加群酯 二、凝血因子二、凝血因子Xa抑制剂抑制剂 Xa IIa TF/VIIa XIX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白纤维蛋白原 利伐沙班 Rivaroxaban 利伐沙班药理学特性 对Xa因子具有高度的选择性。既可以抑制呈游离 状态的Xa因子，还可抑制结合状态的Xa因子。 对血小板聚集没有直接作用。 利伐沙班口服生物利用度为80%，用药后起效快， 在服药后2.5

16、4可以达到最大的血药浓度。 有两种清除模式,2/3在肝脏中代谢,1/3以原形通过 肾脏排泄。 清除半衰期是711并且重复服药没有蓄积。 缺乏有效拮抗剂 二、凝血因子二、凝血因子Xa抑制剂抑制剂 利伐沙班利伐沙班 传统的抗凝药物由于自身的局限性而并非临床最佳选择 利伐沙班是全球第一个口服直接Xa因子抑制剂，具备理想抗凝 药物的特点： 口服，一天一次 起效快速（给药后24小时达到血药浓度峰值） 固定剂量 生物利用度高（10mg，生物利用度接近100） 治疗窗宽 无需监测 与食物、药物相互作用小 预防全髋或全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝 素，而安全性与依诺肝素相当 有明显肝脏损害或严重肾

17、功能损害患者禁用。 预防使用不推荐联合用药。 当使用新型口服抗凝药物后出血并危及生命时,最佳处理方 案可能是选用大剂量新鲜冻血浆或重组活化VII因子 接受X a因子直接抑制剂治疗的患者应避免或谨慎使用所 有CYP3A4诱导剂或抑制剂(例如利福平、大环内酯类抗生 素、苯妥英钠、抗人类免疫缺陷病毒药物、抗抑郁药、钙 拮抗剂、类固醇和吡咯类抗真菌药)以及P-糖蛋白类药物 (例如地高辛、胺碘酮和免疫抑制剂等)。 利伐沙班利伐沙班 注意事项：注意事项： Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175 通 过 AT 间 接 作 用 直 接

18、 抗凝血药抗凝血药（anticoagulants）:是一些干扰 凝血因子，阻止血液凝固的药物。 主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。 定义：定义： * 凝血级联的主要步骤凝血级联的主要步骤 凝血酶原酶复合物凝血酶原酶复合物 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 内源性途径内源性途径 a a a Ca2+ Va PL a Ca2+ PL a 纤维蛋白纤维蛋白 单体单体 a Ca2+ PL 外源性途径外源性途径 组织损伤组织损伤 a 纤维蛋白纤维蛋白 多聚体多聚体 a 异物异物 因子复因子复 合物合物 凝血酶原酶凝血酶原酶 复合物复合物 目录 肝素篇肝素篇 水蛭素篇水蛭素篇 华法林篇华法林篇 新型口服抗凝血药篇新型口服抗凝血药篇 低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）是第二代肝素类抗凝剂，是普通肝素酶解或化学 降解产生的片段，与肝素相比具有的优势：优势： 出血发生率低于普通肝素，无需实验室检测，病人可居家使用。 按体重给药，抗凝效果可以预测。 对血小板功能影响小。 （IH）更高的生物利用度（9