伤寒论讲座揭示条文背后的病机

1、伤寒论讲座 揭示条文背后的病机山中人作为一部经典著作， 伤寒论耗费了后人大量的精力，各 种解说版本有数百种之多，搞得我们无所适从。大道至简， 我坚信这个道理，别把它想得太复杂，当我们从病机着手去 考分析条文，就会得出与前人不太一样的看法，从今天起， 我为你们解开这个秘密 伤寒论中，疾病被分为六大类，分别用六经病命名，依 次是：太阳经病、阳明经病、少阳经病、太阴经病、少阴经 病、厥阴经病，张仲景拿外感病举例，假定病邪由表及里， 由浅入深，依次循经传变，基本上会走这个路线。每一步病 情变化和病机，张仲景都做了归纳，把常出现的症状汇总在 一起，叫做 XX 证，把中医引上规范化道路。个人体质有差异，感

2、受外邪后表现也不一样，有的一开始表 现出阳明病，有的表现出少阴病，只要弄清楚病机，对症证 治疗就行了。太阳病、阳明病和少阳病用八纲辨证法分类，都属于表证。 太阳病是表寒证，阳明病是表热实证，少阳病是表热虚证。 表证的特点， 脉浮， 发热， 头身疼痛。 大多数感冒都是表证， 用伤寒方足够了。从气机变化来分析，表证是气是生发过程出了问题，要么阳 气被郁结，生发不够，全身无汗疼痛，要么阳气虚弱，固摄 无力，阳气过度外泄。通过对伤寒条文的分析，你可以搞明 白。条文一：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。以太阳病作为本书的起点，而且太阳病占得篇幅最多，因为伤寒论 主要讲寒证，寒邪是导致人发病最主要的原因。

3、寒性凝结， 收缩毛孔，闭郁气机，阳气发散不出去，经络不通畅，不通 则痛。大脑发送恶寒信号，让人多穿衣服，再让肌肉紧张， 寒战，产生热量，准备冲破寒气的束缚，正邪斗争的战场在 体表和肌肤，所以出现浮脉。条文二：太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。条文三：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。太阳病是表寒证，进一步细分，有虚实两种，中风证是虚证， 表阳虚，不能固摄，容易出汗，轻一点的稍稍活动就出汗， 重一点的坐着不动就出汗。 体质壮实的人也容易出汗， 怕热， 体虚出汗的人恰恰相反，怕冷怕风，不敢开空调，不敢吹电 扇，不敢坐车兜风。中风证以阳气虚为主要矛盾，

4、固摄无力， 阳气过度外泄，治疗上要以扶阳收纳为主。伤寒证是实证， 寒气闭塞的严重，阳气不能生发，治疗应该发汗排出邪气。 病情不断变化，表证和里证是可以相互转化的，表证里面， 虚实、寒热都可以变化，有时候上午表现出实证，下午就成 了虚证。特别是经过治疗，变化的更快。判读变化的表准是 什么呢？症状和舌脉。 太阳病主证： 脉浮，头项强痛而恶寒。 少阳病主证：寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜 呕，口苦、咽干、目眩。这就是条文四和五的意思（四、伤 寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦， 脉数急者， 为传也。 五、伤寒二三日， 阳明少阳证不见者， 为不传也。） 条文六：太阳病，发热而

5、渴，不恶寒者， 为温病。若发汗已， 身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮， 自汗出，身重， 多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视 失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭；若火熏 之，一逆尚引日，再逆促命期。医家对这句话有多种解释，我认为，这里的温病，病机是虚 阳外浮。脉阴阳俱浮，绝对不是表证，表证会有多睡眠，精 神差，语言难出吗？多睡眠代表少阴病的但欲寐。脉浮，但 虚浮无力，沉取无根。张仲景提出这段条文，为的是与第一 条比较鉴别，提醒大家不要摸到浮脉看到发热只想到表证， 只想到太阳病。虚阳外浮证临床很常见，一般都有体质差的 底子或者误治的经历，表面上一派热像，出红斑、发

6、热、口 渴喜冷饮，但少神，脉虚浮或者关以上浮，关以下沉弱。本 质是阳虚，千万不能发散，治疗以回阳收纳为主。伤寒讲座 7 至 10 条条文七：病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴 也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。以阳数七阴数六故 也。区别表寒证和里寒证的简单方法，看他发不发热。这 一点不够精确，上一条提到的温病也有发热症状。 条文八、太阳病，头痛至七日以上自愈者， 以行其经尽故也。 若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。人体具备自我修复能力，患病的时候不用治疗也能好， 提醒医生不要过度干预，尤其不能乱治，破坏了这种修复功 能，就只能依靠药物过一辈子了。针足阳明，是针刺足阳明 经的穴位

7、，一般是足三里穴。从条文中可以看出，针刺具有 提高免疫力，防止疾病传变的功效。 伤寒论中同时提到 刺法，就是我们现在普遍采用的刺血， 在特定部位点刺放血， 可以排除邪气，属于泻法。 条文九：太阳病，欲解时，从巳至未上。太阳病室表证，治疗时多用发散的方法。一天之中上 午阳气生发，下午阳气沉降，治疗时应该遵循自然规律，借 助自然的力量，选择上午巳午未三个时辰，服用发散药物， 更容易治愈疾病。 条文十：风家，表解而不了了者，十二日愈。意思没弄明白伤寒讲座 11 至 13 条条文一:病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓 也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。这条和第六、第七条连起来读就

8、更明白了。虚阳外浮时 外热内寒（虚）,阴阳格拒时内热外寒。条文十二：太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱 者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者， 桂枝汤主之。前边已经分析过，太阳中风证，是表虚寒证。阳浮者热 自发，是说表阳虚，固摄无力，发散太过；阴弱者汗自出是 指沉降不及，治疗应该以扶阳收敛为主。在以后的条文中， 张仲景反复提出，中风证不能大发汗，就是这个原因。桂枝 汤有五种药物组成：桂枝性热，兼有发散和收敛两种特性， 当阳气上冲产生奔豚证时重用桂枝，桂附地黄丸中用肉桂也 是为了收敛阳气。白芍味道酸，更是收敛的药物，整个方子 里只有生姜是专门发散的药物，占五分之一比重，由

9、此看来,桂枝汤兼有发散和扶阳收敛双重功效，也正是这个原因，桂 枝汤经过加减变化可以适用于表里虚实寒热各种证候，被称 作群方之祖。条文十三：太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。太阳病，特指表寒证，汗出恶风代表阳虚。恶寒与恶风 有显著区别，前者表现出怕冷，穿厚衣服盖厚被子都不能解 决问题，但只出现在发病期间。里阳虚病人平素也怕冷，表 阳虚体质平素也怕吹风，尤其是怕吹冷风。条文 14-15 条文十四：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛 根汤主之。金匮要略中用此方治疗柔痉病，表阳虚兼阴虚，经 脉不利，肌肉僵硬疼痛，葛 根既可解表，又能补津液，各 注家对此意见基本一致。条文十五 ：太阳病，下

10、之后，其气上冲者，可与桂枝汤， 方用前法，若不上冲者，不得与之。桂枝汤两分宣发八分沉降，可治疗误下之后阴气上逆， 如奔豚证。 下之后阴气不上冲， 只要有桂枝汤证， 汗出恶风， 脉浮缓，还可以用桂枝汤。条文 16-17条文十六 : 太阳病三日，巳发汗，若吐、若下、若温针，仍不 解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆， 随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者， 不可与之也。常须识此，勿令误也。误治之后，病情变化，辩证清楚病机，对症施治。脉 浮紧，发热汗不出者是表寒实证，应该用麻黄汤，不能用桂 枝汤。条文十七：若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不 喜甘故也。张仲景举个例

11、子，有些经常喝酒的人，平素不喜欢吃 甜味的，体内湿热重。酒性发散，这种人爱出汗，怕热不怕 冷，感受外邪后多表现出阳明病症状，发热不恶寒，口干喜 冷饮，多汗，需要与桂枝汤证的自汗出相鉴别。 条文 18-20 条文十八： 喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。平素好咳喘的病人，体质虚弱，急性发病时阳气更虚， 外浮得更厉害，桂枝汤基础上加降气的厚朴、杏仁。其实严 重的病人一定要加附子，固摄阳气。 条文十九：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。这条要和十七条参照，酒客病，病属阳明热证，误用 桂枝汤，导致热盛化腐成脓，吐出脓血。 条文二十：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难， 四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子

12、汤主之。表阳虚的人是经不住发汗治疗的，发汗可以是用中药 的麻黄汤、大青龙汤，也可以是用西药如解热镇痛药。汗出 不止，坐着不动也出汗，怕风，身软无力。汗出多了津液不 足，尿量减少。治疗这种情况用桂枝汤加附子。附子补一身 阳气，与桂枝联用可回阳收纳。如果是大量吐泻造成的体液 减少，可以用生脉饮，现在有注射剂，更方便。 条文二十一：太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药 汤主之。太阳病，本应该发散，误用下发，表邪未解，病情又 向里发展，脉促，表明心阳受损，气机逆转，有E积在胸，所 以胸满，如果郁积在心下，肯定心下满。表里同病，当然要 表里同治，桂枝专补上焦阳气，兼有发散和收纳双重作用， 去掉白芍后

13、，整个方以扶阳发散为主。条文二十二：若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。接上条进一步说明，表里同病，如果里阳虚更严重一 些，补里为主，加附子，温补固摄一身阳气。伤寒三原则之一，表里同病，里虚，当先救里再解表。有些情况下，里 虚不太严重，也可以表里同治，补里同时解表，解表一定是 用桂枝或桂枝汤，不能用麻黄汤。条文二十三条：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒， 热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓 者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、 更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小 汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤以脉象判断表里虚实，脉浮为表，脉沉为里，有力为

14、实，无力为虚，一般是这个规律。太阳病本应该七日自愈， 八九日还没好，但没有传变，表证仍在，可以发汗。恶寒轻， 说明寒邪已经散掉一些，没必要大发汗，用桂枝麻黄各半汤 稍微发发汗，邪去病愈。风寒邪气聚集在肌肤，常常出现风 团、瘙痒等症状，西医诊断是荨麻疹，常规使用抗组织胺药 物，中医只需一剂发汗药就能解决问题。桂枝麻黄各半汤和 桂枝二麻黄一汤都起小发汗作用，根据寒热不同，还能选用 桂枝加葛根汤，越婢汤等等。条文二十四： 太阳病， 初服桂枝汤， 反烦不解者， 先刺风池、 风府，却与桂枝汤则愈。桂枝汤三分发散七分收纳，发散力量弱，如果遇到寒邪 盛，气机闭郁比较严重时，就需要加大发散的力量。医生可 以有

15、多种选择， 一、改用桂枝麻黄各半汤， 二、配合外治法， 针刺风池、风府穴，就像在充气的皮囊上扎个小洞洞，阳气 很快就发散出来了。条文二十五 :服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂技汤，如前 法，若形似疟， 一日再发者， 汗出必解， 宜桂枝二麻黄一汤。大汗出，脉洪大，是太阳病转变成阳明病，应该用白 虎汤。病不传变，仍属太阳病，需要小发汗，可选桂枝二麻 黄一汤。条文 26-27条文二十六： 服桂枝汤， 大汗出后， 大烦渴不解， 脉洪大者， 白虎加人参汤主之。与上条互相参照，阳明腑热证，病情已经入里，热盛 伤津液，大烦渴不解，白虎汤中加滋补津液的人参。 条文二十七：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，

16、此 无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。这条语句排列顺序有问题，重新排列就能读明白了：太 阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。脉微弱者， 此无阳也，不可发汗。太阳病，热多寒少，病情由寒证向热 证转化，用药也要由热性向凉性改变，越婢汤中有石膏，可 以中和桂枝汤的热性。 至于各药的分量，以病性为依据加减。 脉微弱，里阳虚证，断断不可发汗，只能补阳，用四逆汤、 甘草干姜汤、甘草桂枝汤之类。条文二十八：服桂枝汤，或下之。仍头项强痛，翕翕发热， 无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主 之。后世医学家对这条很有争议，到底是去桂枝还是去芍药？ 我的看法是，依照伤寒治疗三原则，不管表证里

17、证，只要有 小便不利，先利小便。这一条病机是表里同病，“头项强痛， 翕翕发热，无汗”是表实寒证，应该用麻黄汤；“心下满微痛” 是里证，原因是水气停留于心下，应该用苓桂术甘汤。表里 同病可以表里同治，因为有小便不利，解表不用麻黄汤而选 用桂枝汤，这样分析，当然要去芍药而不是桂枝。其实这种 病症根本不需要搞得复杂，直接用五苓散就行，先解表，若 心下满微痛仍在，再用苓桂术甘汤。条文二十九：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒， 脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干， 烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者， 更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少 与调胃

18、承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。张仲景再次强调辩证要准确，不要把浮脉一律当做表 证，虚浮脉是里阳虚证，虚阳外越，汗出不止，最后是阴阳 两虚。这种情况应该先补阳后补阴，阳主阴从。补阳用甘草 干姜汤，辛甘化阳，严重时用四逆汤。补阴用芍药甘草汤， 酸甘化阴。其实补阴补阳的方法很多，张仲景给出了原则， 我们可以发挥，不要拘泥与这两个方。 条文三十：问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中 干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。 后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为 虚，风则生微热，虚则两腔挛，病形象桂枝，因加附子参其 间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，

19、咽中干，烦 躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还， 两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃腔伸。以承 气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。阳旦汤，有人认为是桂枝汤 （林亿金匮要略方论 ） 有 认为是桂枝汤加附子 （陈修园金匮浅注 ），有人认为是黄 芪建中汤加人参， （甘肃中医学院牟慧琴敦煌“大阳旦汤” 与金匮 阳旦汤关系考 ）结合上条分析， 应该是桂枝汤。 我们把 29 条 30 条综合起来看：伤寒，脉浮，自汗出，小便 数，心烦，微恶寒，脚挛急，证象阳旦，按（阳旦汤）法治之（反）而增剧，（出现）厥逆，此误也。何以知此？答曰： 寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两腔挛

20、， 病形象桂枝，（用）桂令汗出，得之便厥，亡阳故也。咽中 干，烦躁两胫拘急者，饮甘草干姜汤，（剧者）加附子参其间，附子温经。夜半阳气还，手足当温，两脚当伸，胫尚微 拘急，重与芍药甘草汤。若胃气不和，谵语者，少与调胃承 气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之条文三十一：太阳病，项背强几几，无汗恶风（者） ，葛根 汤主之。表实证，偏热性。无汗，恶寒轻，口微渴，头项强痛， 脉浮大。葛根用量大，可解表，可补津液。这一条文，注家 意见统一。条文三十二：太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。合病后为什么会下利？临床观察，冰冷饮食入胃肠， 寒气直接入内，最常见到上吐下泻，再合并点头疼、身痛、 发热等症，就

21、成了胃肠型感冒，这是葛根汤证，葛根汤主之。 条文三十三、太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半 夏汤主之。半夏与生姜可以止吐。条文三十四：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄苓黄连汤主之。误用下法，邪气进入胃肠，但表证仍在，形成表里热 证，用葛根解表，黄芩黄连清里，让表邪发散而出，里邪虽 大便排出。条文三十五：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶 风，无汗而喘者，麻黄汤主之。这条讲麻黄汤证，太阳病的一种，按八纲分类，属表 寒实证。患者恶寒发热，一般体温很高，全身疼痛，因为阳 气不衰，正邪斗争剧烈，症状比较明显。患者大冷大热，精 神很好，大呼小叫，难受劲

22、都溢于言表，这与桂枝汤证的精 神萎靡形成显著差异。寒气困在体表，气机不能宣发，出不 了汗，咳嗽，喘气，憋得十分难受。 治疗的关键是打开毛孔， 让气机宣散，发一发汗，寒气就随着汗液排出体外。发汗疗 法，可以治疗外感寒气，也能治疗外感湿气和风气。无形之 邪气侵犯人体后， 多依附于人体津液等有形之物， 通过发汗， 把带病气的津液排出，疾病就痊愈了。按照现在的用量 6 10 克，麻黄汤根本发不了汗，可 以让患者同时煎两付药，一小时服药一次，半天服完，不出 汗再煎两付，这样既符合法律规定，又能提高疗效。 条文三十六：太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻 黄汤。胸满，一般是里证，结胸证就可以看到，阳明

23、病是腹 满。当表里同病，同为实证，阳气不虚，当先解表后治里， 解表用麻黄汤。条文三十七：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解 也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。太阳病，十日以上，病情如果没有传变，仍然是麻黄汤证， 还可以用麻黄汤。现在这种情况根本不存在， 人稍有不舒服， 各种药物就上去了，甚至早早挂上吊瓶，谁会拖十天啦；如 果传变成少阳病小柴胡汤证，就用小柴胡汤，总之，有什么 证用什么方。潜台词是：没有这证的时候别牵强附会。条文三十八：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗 出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可 服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。大青龙

24、汤，发汗重剂，治疗外寒内热实证，用于体质壮实的人，还要有补充液体的保证，防止汗出过度，津液耗 损。麻黄汤也好，大青龙汤也好，只适用于表实证，表虚证 不能用，否则发汗更伤阳气。“脉微弱，汗出恶风”也可能是 虚阳外浮证，连桂枝汤都不能用。条文三十九：伤寒、脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。身不疼，但重，脉浮缓，是外感湿气，或水气病，病 位在体表，用麻黄汤发汗是对的，湿气随汗排出体外，但发 汗量要小，持续时间要长。肯定不会用大青龙汤来除湿。条文四十：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或 渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤 主之。小青龙汤药物组成：麻黄

25、3 两（去节），芍药 3 两，细辛 3 两，干姜 3 两，甘草 3 两（炙），桂枝 3 两（去皮），五味子 半升，半夏半升（洗） 。 一般都认为小青龙汤适应症是外受寒邪，内停水饮，表为寒 实证，里有饮病实证。其中麻黄、桂枝、细辛、干姜、都是 发散药物，也是温热药物，这符合痰饮病的用药原则：当以 温药和之。五味子、白芍、半夏、具有沉降收敛之性，防止 发散太过。金匮要略中用此方治疗溢饮。痰饮病是指水 液代谢障碍，体内存在病理性的液态水，根据水留存的部位 不同，把痰饮分成四种：痰饮、悬饮、溢饮、支饮。其中溢 饮停留在四肢，皮肤肿胀，治疗方法仍以发汗为主。临床上 经常见到，受寒后感冒，发热干咳，医生不

26、用发汗法，一通 冷冰冰的液体输进去，发热倒是退掉，咳嗽反而加重，咳吐 白痰，胸闷气喘。这种情况适合用小青龙汤。年老体弱的病 人要注意，里虚证，一定要加附子，小量服用，防止阳虚阴 气上冲。条文四十一：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热 不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。语句次序有点颠倒， “小青龙汤主之”放到“发热不渴”后边 就通顺了。张仲景用口渴与不渴区分疾病的寒热之性，一般 来说，寒性疾病口不渴， 只有五苓散证除外。 治疗之后口渴，一是寒气散发出体外，二是发汗以后津液不足，稍稍补充暖 水即可。条文四十二：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜 桂枝汤。脉浮弱应该理解为脉浮缓，外

27、证未解当先解表，根据虚实不 同，选择麻黄汤或桂枝汤。条文四十三：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚 朴杏子汤主之。太阳病就不该用下法，误下之后，气机上逆，微微喘 息，桂枝汤中加入降气的厚朴和杏仁，厚朴主要理顺胃肠之 气，杏仁理顺肺气。条文四十四：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。这是对上一条的进一步阐明。条文四十五：太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不 愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外， 当须解外则愈，宜桂技汤。意思与上条一样。条文四十六、太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九 日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦， 目瞑，剧

28、者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤 主之。太阳病，麻黄汤证，发汗是正治，有时候没发汗病人 流鼻血了，也相当于发汗，症状可以缓解。中医的外治法里 有刺血拔罐技术，选择大椎、肺腧穴刺血数十毫升，能起到 立竿见影的效果，机理都一样，发散。条文四十七：太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。这是对上一条补充说明。条文四十八：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不 彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者， 不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳 气怫郁在表，当解之，熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫 郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍 在四肢，按之

29、不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更 发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。二阳并病，太阳病和阳明病症状同时出现，发病顺序 上有先后，太阳病先得，发汗不畅，病证不解，又传变至阳 明，发热头痛，恶寒轻或不恶寒，微微出汗，口微渴，脉浮 大紧。这是病性由寒向热转化，可以用麻黄汤加石膏，剂量 比大青龙汤小一点，小发汗既可。面色缘缘正赤者，阳明经 表热证，即葛根汤证。发汗不彻底，除了原有症状不解，还 可以出现烦躁，全身游走性瘙痒、灼热、疼痛，只要脉象浮 而有力，发汗就行。原文说脉涩，对应的是气血不足，应当 禁汗才对。条文四十九：脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心 悸者，不可发汗，当自汗出乃解

30、。所以然者，尺中脉微，此 里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。此条重申伤寒治疗原则：里虚证不能发汗。用补法治 疗后，阳气充足，人体可以自行发汗排邪。条文五十：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中 迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。尺脉代表肾，属里。迟，应该理解成细微脉，或沉或 虚浮，主里虚证，不宜发汗。条文五十一：脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。脉浮一般是主表证，也有例外，脉虚浮，沉取无力，主阳虚外浮证，不能发汗。即便是表证，也要区分虚实寒热, 寒实证用麻黄汤，虚寒证用桂枝汤。条文五十二：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。数脉主热，宜用葛根汤、麻杏甘石汤、白虎汤等。条文五十

31、三：病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不 谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复 发其汗，荣卫和则愈。条文五十四：病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此 卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。医家共识，桂枝汤调和营卫，营卫即是荣卫，谁也没 能说清为什么营卫不调就会自汗。在这里，张仲景提出荣气 和卫气的概念，气行于脉中称为荣气，行于脉外便是卫气， 荣卫，不过是区分内外之气的一种说法罢了。人身之气合而 为一，为了叙述的方便，人为分成表气、里气、荣气、卫气、 脏气、腑气等等。用气机变化来理解这段条文就简单多了： 生发太过，收敛不足，就会自汗出，桂枝汤的作用，主要是 调节升降平衡，

32、因此能起到止汗作用。条文五十五：伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主 之。上面讲过，不及时发汗可能会鼻衄，鼻衄相当于发汗 的作用，发汗也可以治疗这种原因的鼻衄。条文五十六：伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤， 其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者， 必衄，宜桂枝汤。不大便的承气汤证，已经属于里热实证，用下法。表证只需解表，桂枝汤、麻黄汤皆可。上条提到麻黄汤治鼻衄， 不要呆板认死理，只能用麻黄汤，属表虚证，就用桂枝汤。延伸一下，脾虚不能统血，导致鼻衄，千万不能发汗，只能 健脾止血。几乎每一个症状都存在阴阳两种病机，临床上要 辩证清楚。条文五十七：伤寒发汗，已解。半日许复烦

33、，脉浮数者，可 更发汗，宜桂枝汤。发汗不彻底，症状不除，或稍有缓解，不久便复发，表 证仍在，接着发汗。一般来说，用过麻黄汤发汗之后，阳气 多少不足，再次使用的可能性比较小，而用桂枝汤可能性比 较大。条文五十八：凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液， 阴阳自和者，必自愈。阴阳失和，产生疾病。阴阳自和，指阴阳自行恢复平 衡和谐状态。这种恢复，可以发生在气血充足之后，也可以 在不足的基础上达到新的平衡。经常看到年老体弱的病人， 不经治疗，病情慢慢缓解，但体质仍弱。人体有自愈性，医 生应该充分保护和调动这种潜能，促使疾病早日痊愈。 条文六十一:下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静， 不呕，不渴

34、，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主 之。误治之后，表里两伤，邪气未出，白天尤其是上午， 借助自然环境阳气生发之势， 人体阳气奋起驱邪，正邪斗争， 烦躁不眠。夜晚天气收敛，人体阳气也内敛，呈现安静状态。 病机是阳虚，生发无力，用干姜、附子纯阳温烈药品鼓舞阳 气，祛邪外出。若是白天安静晚上烦躁不得眠就更糟糕，虚 阳浮越，只能潜阳收纳，干姜附子汤中加甘草，成四逆汤， 或加入龙骨牡蛎之类，或用封髓丹、潜阳丹。条文六十二： 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三 两新加汤主之。脉沉迟，说明邪气入里，里阳受损。此时虽然有身疼 痛的表证，不能光解表，一定要表里同治。我觉得：脉沉迟， 身

35、疼痛，更合适的方剂是桂枝人参汤，迟属阴证，应该扶阳 为主。本条桂枝新加汤加重了补阴的成分，适用于大汗之后 津液不足引起的身疼。条文六十三：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热 者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。发汗之后，变化多端，桂枝汤证存在，就可以用桂枝 汤。麻杏石甘汤证，属表热证，实证，要辛凉发散，与麻黄 汤证刚刚相反。热证有汗，寒实证无汗。本证有无大热，倒 值得商榷，麻杏石甘汤证是白虎汤证的前奏，热势应该不小（条文六十四：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按 者，桂枝甘草汤主之。发汗过多，伤阳由伤阴，伤表又伤里。胸阳伤，其人 叉手冒心，心下悸，桂枝甘草汤辛甘化阳；阴伤，芍药甘草 汤，酸甘化阴。条文六十五：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝 甘草大枣汤主之。奔豚证，病机是阳虚，阴气上冲，中焦虚，阴气从肚 脐以上发动，上冲胸或咽喉。下焦虚，阴气从肚脐下发动， 上冲。苓桂剂都有降冲的作用，脐下悸者，用茯苓桂枝甘草 大枣汤；心下悸者，用苓桂术甘汤。条文六十六 :发汗后，腹胀满者。 厚朴生姜半夏甘草人参汤主 之。凡是用生姜和半夏的时候，肯定出现了呕吐症状，小 柴胡汤、小半夏汤中都是这种配伍关系。生姜辛散，