临床神经病学：3-1 骨折

1、骨 折 Fracture 一、骨折概论 1.定义 n骨(bone)或软骨(cartilage)结构的完整性受 到破坏； n骨的强度及其功能也受到破坏。 2.原因 n外伤：正常骨骼 超负荷(overload)外力 n病理性(pathologic)：骨骼疾患 较小负荷 n疲劳性(fatigue)：正常骨骼 反复负荷。 如第二、三跖骨行军骨折 3.分类（1） n根据骨折时间长短分为： q新鲜(fresh)骨折：伤后3周 根据骨折发生部位分为 n骨干(shaft)骨折 n干骺端(metaphysis)骨折 n关节内(intra-articular)骨折 n骨骺(epiphyseal)损伤 3.分类（2

2、） 3.分类（3） n根据骨折线形状分为 q横形(transverse)骨折 q斜形(oblique)骨折 q螺旋(spiral)骨折 q粉碎性(comminuted)骨折 qT形骨折 q压缩(compressive)骨折 3.分类（4） 根据骨折程度分 q不完全(incomplete)骨折 n裂缝骨折 n青枝(green stick)骨折 q完全(complete)骨折 3.分类（5） 根据骨折处是否与外界相通分为： q闭合性骨折（closed fracture) q 开放性骨折（Open fracture) 耻骨骨折刺破膀胱、尿道，尾骨骨折刺破直肠。耻骨骨折刺破膀胱、尿道，尾骨骨折刺破直肠

3、。 3分类（6） 根据损伤机制 q直接创伤(direct trauma)： n撞击(tapping)骨折 n碾轧(crush)骨折 n贯穿(penetrating)骨折 q间接创伤(indirect trauma) n牵张或张力(traction or tension)骨折 n成角(angulation)骨折 n旋转(rotational)骨折 n压缩(compressive)骨折 二、骨折的临床表现与诊断 1、全身表现 n 休克(shock) q多发骨折 q并发内脏损伤 n 体温增高 q一般不超过38 2、局部表现 专有体征专有体征 n畸形(deformity) n反常活动(abnormal

4、 mobility) n骨擦音或骨擦感(crepitus) 其他表现 疼痛(pain) 压痛(tenderness) 淤斑 局部肿胀 功能障碍 姿势异常 合并损伤 神经血管损伤 (neurovascular injury) 3、放射学检查（1） radiographic findings nX线检查：包含骨干全长、上 下关节 nCT扫描：脊柱骨折、 关节内骨折 nMRI：神经损伤、软 组织损伤 3、放射学检查（2） radiographic findings 三、骨折的治疗原则 治疗原则 n 复位(reduction) n 固定(fixation) n 功能练习(exercise) 1. 复位

5、-标准 n解剖复位(anatomic reduction) n功能复位(functional reduction) n短缩移位(shorting shift) ： 长管状骨骨折短缩12cm 以内 n成角移位(angulated shift)： 顺骨干生理弧度10 n侧方移位(lateral shift)： 运动轴一致平面上1/3 n旋转移位(rotational shift)：上肢允许1015 1. 复位-方法 n手法复位（manipulation reduction) q远端对近端 n牵引复位(traction reduction) q也是维持复位的方法 n切开复位(open redcuti

6、on) 1. 复位-切开指征 n手法复位未能达到理想要求未能达到理想要求、不能维持复位 n关节内骨折关节内骨折,手法复位后关节面不平整 n同一肢体或同一骨骼的多发骨折多发骨折 n合并神经血管损伤合并神经血管损伤需要手术探查 n病理性骨折、骨折不愈合、畸形愈合、陈旧骨折 2. 固定-目的 n维持骨折复位后位置 n为骨折正常愈合提供保障 n为早期肌肉和关节功能锻炼创造条件 2. 固定-方法 n外固定 q石膏(plaster casts) q夹板(splints) q外固定器(external fixator) q牵引(traction) n内固定 q钢板(plates) q螺钉(screws) q

7、髓内钉(intramedullary nails) q可吸收内固定物(absorbable fixation) 石膏固定应注意的问题 n严格遵守三点固定原理 n良好的塑形 n合理的关节位置 n防止压疮 n严密观察并发症 n滑动牵引 (sliding traction) q体重的1/71/12 外固定架 外固定的适应证 n严重软组织损伤的长管状骨开放性骨折 n粉碎性骨折 n感染性骨折或合并骨折不愈合 n骨折需不断牵引保持肢体长度 n烧伤合并骨折 n同一骨干多段骨折 n需多次搬运或分期处理者 n开放性或闭合性骨盆骨折 n不稳定内固定的补充 n肢体延长术 n髓内钉固定的适应证 q股骨骨折 q胫骨骨折

8、 q肱骨骨折 q开放骨折：Gustilo、 a型 q病理骨折 q肢体延长、短缩、截骨术 等 常用复位和固定方法 n复位 q手法复位 q切开复位（手术） q牵引复位 n固定方法 q外固定: 牵引 q内固定 3. 功能练习 n内容 q肌肉收缩活动(contraction movement) q关节功能活动 n作用 q促进循环、减轻肿胀(swell) q减少关节粘连(conglutination)、僵硬(stiffness) q减轻肌肉萎缩(atrophy) q促进骨折愈合 四、开放骨折的处理 1、分类（classification） nGustilo-Anderson分型 n不能仅根据伤口大小确定

9、严重程度 n应考虑所受暴力、伤口污染程度等 n在清创的过程中完善诊断 Gustilo-Anderson分型 n型：伤口小于1cm，污染轻，无或仅轻度肌肉损伤。 n型：伤口大于1cm，中度软组织损伤，有局限性肌 肉坏死，无需植皮或皮瓣闭合伤口。 n型：伤口由外向内，大于10cm，广泛肌肉坏死。 qa型：骨膜剥离局限，骨折端有软组织覆盖 qb型：广泛的骨膜剥离，软组织坏死或缺损，需皮瓣才能 覆盖骨折端 qc型：伴有主要血管损伤 n一般处理 n创口包扎：开放骨折勿复位 n妥善固定 n迅速运送 2、现场急救处理 3、急诊室的处理 n注意生命体征 n开放静脉：输液、输血、用药 n控制可见到的明显出血 n

10、判断有否合并的内脏损伤 n局部损伤诊断（局部检查、X线检查） n常规注射破伤风抗毒素1500单位 n清理异物、坏死组织 n由浅入深 n彻底止血 n尽量减少对组织的创伤 n避免再次污染 n骨：游离骨块不应去除 n血管 n神经 n肌腱 4、处理清创(debridement)原则 4、处理组织修复 n组织修复 q软组织修复 q骨折固定 n和和型骨折内固定型骨折内固定 n型骨折外固定型骨折外固定 n闭合创口 五、骨折的愈合(union) 1、骨折的愈合过程 n肉芽组织修复期：23周 n骨痂形成期 q610周 q膜内骨化 q软骨内骨化 n骨折愈合期：伤后812周 n塑型期：12年 2、影响骨折愈合的因素

11、 年龄 激素 维生素 血液供应 感染 接触程度 稳定程度 骨疾病 反复手法复位 骨膜剥离过多 开放骨折清理了碎骨块 过度牵引导致分离 固定不牢固 不恰当的锻炼 3、骨折延迟愈合(delayed union) n压痛 n骨折端骨痂少 n骨折端吸收 n无明显硬化现象 n血沉增快 4、骨折不愈合(non-union) n压痛、假关节活动 n肥大型 q骨折端肥大、硬化 q髓腔封闭 n萎缩型 q骨端分离 q两断端萎缩光滑 骨折不愈合的治疗 n一般需手术治疗 n肥大型：坚强内固定。 n萎缩型：坚强内固定+足量植骨 小 结 1.定义 n骨(bone)或软骨(cartilage)结构的完整性受 到破坏； n骨

12、的强度及其功能也受到破坏。 2. 原因 n外伤：正常骨骼 超负荷(overload)外力 n病理性(pathologic)：骨骼疾患 较小负荷 n疲劳性(fatigue)：正常骨骼 反复负荷。 如第二、三跖骨行军骨折 3. 专有体征专有体征 n畸形(deformity) n反常活动(abnormal mobility) n骨擦音或骨擦感(crepitus) 4. 分类 n时间：新鲜、陈旧 n骨折线形状：横形、斜形、螺旋形、粉碎等 n外界相通：开放、闭合 n程度：完全、不完全 n部位：骨干、骨骺、干骺端、关节内 n创伤机制：直接创伤、间接创伤 5. 治疗原则 n 复位(reduction) n

13、固定(fixation) n 功能练习(exercise 6.复位-标准 n解剖复位(anatomic reduction) n功能复位(functional reduction) n短缩移位(shorting shift) ： 长管状骨骨折短缩12cm 以内 n成角移位(angulated shift)： 顺骨干生理弧度10 n侧方移位(lateral shift)： 运动轴一致平面上1/3 n旋转移位(rotational shift)：上肢允许1015 6.复位-方法 n手法复位（manipulation reduction) q远端对近端 n牵引复位(traction reduction) q也是维持复位的方法 n切开复位(open redcution) 7. 骨折的愈合过程 n肉芽组织修复期：23周 n骨痂形成期 q610周 q膜内骨化 q软骨内骨化 n骨折愈合期：伤后812周 n塑型期：12年 8、影响骨折愈合的因素 年龄 激素 维生素 血液供应 感染 接触程度 稳定程度 骨疾病 反复手法复位 骨膜剥离过多 开放骨折清理了碎骨块 过度牵引导致分离 固定不牢固 不恰当的锻炼 骨筋膜室综合症 骨折并发症骨折并发症 n休克 n内脏损伤：骨盆 n动脉损伤：肱骨髁上、股骨髁上 n脊髓损伤：颈椎、胸椎 n神经损伤：肱骨中下1/3 n脂肪栓