项痹诊疗方案（精品课件）

1、项痹（颈椎间盘突出）中医诊疗方案2018年版项痹（颈椎间盘突出）中医诊疗方案一、概述项痹病是指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘突出、增生性颈椎炎、颈椎间盘萎缩退化等改变刺激或压迫颈神经根、椎动脉、交感神经、脊髓而产生的一系列症状和体征的宗合征。中医病名：项痹西医病名：颈椎间盘突出二、诊断（一）西医诊断依据参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。1、多发于40岁以上中年患者，有慢性劳损或急性外伤史。由于颈部日常活动频繁，活动度大，易受外伤、颈椎退行性病变。2、长期低头工作的会计、写、缝纫、刺绣等职业者或习长期使用电脑者，往往呈慢性发病。3、颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈

2、部板硬，上肢麻木。4、颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛神经牵拉试验阳性、椎间孔挤压试验阳性。5、X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。（二）临床表现发病缓慢，以头枕、颈项、肩背、上肢等部疼痛以及进行性肢体感觉和运动功能障碍为主症。轻者头晕，头痛，恶心，颈肩疼痛，上肢疼痛、麻木无力；重者可导致瘫痪，甚至危及生命。其病变好发于颈5-6之间的椎间盘，其次是颈6-7、颈4-5之间的椎间盘。颈

3、椎病按其受压部位的不同，一般可分为是神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、混合型等。开始常以神经根压迫和刺激症状为主要表现，以后逐渐出现椎动脉、交感神经及脊髓功能或结构上的损害，并引起相应的临床症状。（三）诊断要点1、神经根型颈椎病 多数无明显外伤史。大多患者逐渐感到颈部单侧局限性痛，颈根部呈电击样向肩、上肩、前臂乃至手指放射，且有麻木感，或以疼痛为主，或以麻木为主。疼痛呈酸痛，灼痛或电击样痛，颈部后伸，咳嗽，甚至增加腹压时疼痛可加重。上肢沉重，酸软无力，持物易坠落。部分患者可有头晕，耳鸣，耳痛，握力减弱及肌肉萎缩，此类患者的颈部常无疼痛感觉。临床检查：颈部活动受限、僵硬，颈椎横突尖前侧有放射性

4、压痛，患侧肩胛骨内上部也常有压痛点，部分患者可摸到条索状硬结，受压神经根皮肤节段分布区感觉减退，腱反射异常，肌力减弱。颈56椎间病变时，刺激颈6神经根引起患侧拇指或拇、示指感觉减退；颈67椎间病变时，则刺激颈7神经根而引起示、中指感觉减退。臂丛神经牵拉试验阳性、颈椎间孔挤压试验阳性、叩顶试验阳性、压头试验阳性。 X线检查:颈椎正侧位、斜位或侧位过伸、过屈位X线片可显示椎体增生，钩椎关节增生，椎间隙变窄，颈椎生理曲度减小、消失或反角，轻度滑脱，颈韧带钙化和椎间孔变小等改变。神经根型颈椎病应与尺神经炎、胸廓出口综合征、腕管综合征等疾病作鉴别。2、脊髓型颈椎病 缓慢进行性双下肢麻木、发冷、疼痛，走路

5、欠灵、无力，打软腿、易拌倒，不能跨越障碍物。休息时症状缓解，紧张、劳累时加重，时缓时剧逐步加重。晚期下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。临床检查：颈部活动受限不明显，上肢活动欠灵活，双侧脊髓传导束的感觉与运动障碍，即受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，锥体束征阳性。影像学检查：X线摄片显示颈椎生理曲度改变，病变椎间隙狭窄，椎体后缘唇样骨赘，椎间孔变小。CT检查可见颈椎间变性，颈椎增生，椎管前后径缩小，脊髓受压等改变。MRI检查可显示受压节段脊髓有信号改变，脊髓受压呈波浪样压迹。脊髓型颈椎病应与脊髓肿瘤、脊髓空洞症等疾病鉴别。3、椎动脉型颈椎病 主要症见单侧颈枕部或枕顶部发作性头痛、视

6、力减弱、耳鸣、听力下降、眩晕，可见猝倒发作。常因头部活动到某一位置时诱发或加重，头颈旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点。椎动脉血流检测及椎动脉造影可协助诊断，辨别椎动脉是否正常、有无压迫、迂曲、变细或阻滞。X线检查：可显示椎节不稳及钩椎关节侧方增生。椎动脉型颈椎病应除外眼源性、耳源性眩晕及脑部肿瘤等疾病。4、交感神经型颈椎病 主要症见头痛或偏头痛，有时伴有恶心、呕吐，颈肩部酸困疼痛，上肢发凉发绀，眼部视物模糊，眼窝胀痛，眼睑无力，瞳孔扩大或缩小，常有耳鸣、听力减退或消失。心前区持续性压迫痛或钻痛，心律不齐，心跳过速。头颈部转动时症状可明显眼加重，压迫不稳定椎体的棘突可诱发或加重交感神经症状。单

7、纯交感神经型颈椎病诊断较为困难，应注意与冠状动脉供血不足、神经官能症等疾病作鉴别。（四）鉴别诊断神经根性颈椎病：1、尺神经炎：尺神经有C8和胸脊神经参与组成本病多与颈椎病C8脊神经受累者相混淆，两者均可造成小指麻木和手部内在肌影响导致“爪形手”，但尺神经炎患者在肘关节后内侧的尺神经沟处多有较明显的压痛，可触及条索状变性的神经，而且两者感觉障碍分布不同，尺神经炎感觉障碍分布区较颈八神经分布区小，尺神经前臂处多不波及。2、胸廓出口综合症：（前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征）因可压迫臂丛下干或内干前斜角肌挛缩，造成脊神经前支受累，引起上肢疼痛，、麻木症状，多以感觉障碍为主，并可引起肌肉萎缩或肌

8、力减弱，查体可见锁骨上窝饱满，可触及条索状前斜角肌或颈肋，用力压迫局部可诱发或加剧症状，Adson征多阳性。3、颈项部肌筋膜炎：又称肌肉风湿病，是指颈项部的筋膜、肌肉、肌腱和韧带等软组织的病变，主要表现为颈项部疼痛、僵硬、活动受限；项韧带患处有特点压痛点触压此点时，可立即引起传导性疼痛，受凉时疼痛加重，活动后或遇暖时疼痛减轻。检查时肌腱反射正常，症状明显，体征很少；压痛点用1普鲁卡因5-8ml封闭后疼痛可减轻或消失；X检查无明显异常，二者临床症状、体征有一定的差异，X线和实验室化验有鉴别作用。4、肩周炎和腕管综合征：肩周炎，头颈部体征少于颈椎病，无前臂及手的根性疼痛及神经定位体征；腕管综合征，

9、屈腕压迫试验及腕部叩击试验阳性，肌电图检查可见大鱼际出现神经变性，可协助诊断。5、肌萎缩型侧索硬化症：是一种原因不明的运动神经元疾病，表现为进行性肌萎缩，从手向近端发展，最后可侵及舌肌和咽部。与颈椎病不同点为：对称性发病；感觉正常，感觉神经传导速度亦正常；无神经根性疼痛。6、颈神经根肿瘤：临床表现为进行性根性疼痛，有典型阶段性损害体征，可借助MRL和脊髓造影进行诊断。脊髓型：1、脊髓空洞症：多见于31-50岁，男约为女的3倍，起病隐匿，病程缓慢，临床表现为受累的脊髓节段神经损害的症状，如手、臂的自发性疼痛、麻木、蚁走等；以痛温觉减退或消失而深感觉保存的分离性感觉障碍为主，兼有脊髓长束损害的运动

10、障碍脊神经营养障碍。2、椎管内肿瘤：脊髓型颈椎病与椎管内肿瘤鉴别主要有肿瘤起病缓慢，并逐渐进行性发展，自然、间歇缓解者 ；颈椎病多有时好时坏的现象，初期尤为明显。颈椎X线检查髓外肿瘤者椎间蒂带间距加宽，哑铃型神经纤维可见椎间孔扩大，椎体后缘弧形压迫或硬化，如恶性肿瘤可有骨质破坏，脊髓碘油造影可见呈粗大锯齿状或杯口状等表现。颈椎病可有椎间孔缩小，椎体缘骨赘呈唇形、喙状，如为多发性横贯性后缘骨赘，脊髓造影可见呈“洗衣板”样凹凸起伏，MRI检查可以确诊。椎动脉型颈椎病1、美尼尔病：主要是由于耳内淋巴回流受阻引起局部水肿所致，可有明显的头晕、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋等症状，本并具有发作性眩晕、波动

11、性、进行性和感 性听力减退、耳鸣三大特点，行颈椎X线或CT检查无明显异常。2、锁骨下动脉窃血综合症：本病同样可引起头痛、头晕等椎基底动脉供血不足的症状，但锁骨下动脉窃血综合症的患者可出现患侧上肢血压较健侧低，挠动脉搏动减弱或消失，锁骨下动脉区有血管杂音，板型血管造影可发现锁骨下动脉第一部分狭窄或闭塞，血流方向异常。（五）疾病分期与病理分型疾病分期1、急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。2、缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3、康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消

12、失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。病理分型1、颈型：枕颈部痛，颈活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点。X线片示：颈椎生理弧度在病变节段改变。2、神经根型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，臂丛神经牵拉试验、压头试验阳性。颈椎X线示：椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小。CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。3、脊髓型：早期下肢发紧，行走不稳，如履沙滩，晚期一侧下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，椎体束征阳性。X线片示：椎间隙狭窄，椎体后缘增生较严重

13、并突人椎管。CT、MRI检查示：椎管变窄，椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。4、椎动脉型：头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时，症状加重。X线片示：横突间距变小，钩椎关节增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻。5、交感神经型：眼睑无力，视力模糊，瞳孔扩大，眼窝胀痛，流泪，头痛，偏头痛，头晕，枕颈痛，心动过速或过缓，心前区痛，血压增高，四肢凉或手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗等。X线片见钩椎增生，椎间孔变狭窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。椎动脉造影有受压现象。（六）中医证候诊断1、风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜

14、痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2、气滞血瘀证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3、痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4、肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。5、气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。三、治疗方案（一）针灸疗法针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用传统针灸、电针、头针、手针、运动针灸、平衡针、水针等。主穴：大椎、后溪、列缺、肩井、颈夹脊配穴：头痛、头晕者，加百会、四神聪、太阳、头

15、维、率谷；肩臂疼痛麻木者，加肩髃、曲池、外关、合谷、申脉，同时可选平衡针肩痛穴、指麻穴；风寒痹阻者，加风门、风府、风池；劳损血瘀加膈俞、血海、三阴交；肝肾亏虚加肝俞、肾俞、足三里等。采用中等刺激，每日1-2次，每次留针30分钟，10次为1疗程。2、灸法：辩证循经选取2-3个穴位，施以隔姜灸、艾条灸，或用艾灸仪灸。（二）按摩推拿手法治疗1、松解类手法基本手法：头颈部点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续35分钟。选穴主要取颈夹脊穴、肩井穴、风府穴、大椎穴、天柱穴、风池穴（双侧）、大杼穴、列缺穴。对不同证型进行加减配穴，头痛、头晕者加百会穴、

16、太阳穴、头维穴；肩臂疼痛麻木者加肩井穴、肩痛穴；风寒痹阻加风门穴、风府穴；劳损血瘀加膈俞穴、合谷穴；肝肾亏虚加肝俞穴、肾俞穴等。2、理筋手法理筋手法是治疗颈椎病的主要方法，能使部分患者较快缓解症状。先在颈项部用点压、拿捏、弹拨、滚法、按摩等舒筋活血、和络止痛的手法，放松紧张痉挛的肌肉；然后用颈项旋扳法，患者取稍低坐位，术者站于患者的侧后，以同侧肘弯托住患者下颌，另一手托其后枕部，嘱患者颈部放松，术者将患者头部向头顶方向牵引，尔后向本侧旋转，当接近限度时，再以适当的力量使其继续旋转510，可闻及轻微的关节弹响声，之后再行另一侧的旋扳。此手法必须在颈部肌肉充分放松、始终保持头部的上提力量下旋扳，不

17、可用暴力，旋扳手法若使用不当有一定危险，故宜慎用，脊髓型颈椎病禁用，以免发生危险；最后放松手法，缓解治疗手法引起的疼痛不适感。3、定位旋转扳法以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颏部。嘱其颈项部放松，低头屈颈15-30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。（三）牵引疗法采取枕颌带牵引法对患者进行牵引治疗，嘱患者取仰卧位或坐位，放松肩

18、颈部肌肉，保持呼吸匀畅，将牵引带固定于患者枕部和下颌部，通过调整牵引带方向，使患者颈部前屈15-20。从5kg开始，逐渐增加，最重不超过8kg，每次牵引30min。（四）辨证选择口服中药汤剂1、风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌 活6g 独 活6g 藁 本3g 防 风3g炙甘草3g 川 芎3g 蔓荆子2g加减：风偏盛者加用白芷、荆芥等，寒偏盛者加用细辛、附子、生姜等。中成药：祛风止痛胶囊。2、气滞血瘀证治法：行气活血，通络止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。桃 仁9g 红 花6g 川 芎9g 白 芍9g当 归9g 生 地9g加减：痛甚者加用延胡索、五灵脂、没药等，麻木

19、明显者加用地龙、蜈蚣、全蝎等。中成药：通滞苏润江片、骨刺胶囊等。3、痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。白 术15g 天 麻6g 茯 苓6g 橘 红6g半 夏9g 甘 草3g加减：痰偏盛者加用浙贝母、南星等，湿偏盛者加用羌活、秦艽、木瓜等。4、肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。推荐方药：肾气丸加减。熟地黄24g 怀山药12g 山茱萸12g 丹 皮9g茯 苓9g 泽 泻9g 桂 枝3g 附 子3g（先煎）加减：肝阴血亏虚明显者加用白芍、当归、首乌等，肾精不足明显者加用黄精、肉丛蓉、鹿茸等中成药：六味地黄丸、杞菊地黄丸、桂附地黄丸等5、气血亏虚证治法：益气温经，和血

20、通痹。推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄 芪9g 芍 药9g 桂 枝9g 生 姜18g大 枣4枚加减：气虚明显者加用党参、白术等，血虚明显者当归、麦冬、五味子等。中成药：益气维血胶囊、归脾丸等（五）中药辨证外治1、中药离子导入：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离子导入的方式，深透入颈部。每日一剂，每次1520分钟。2、中药贴敷：急性期用金药膏、汉磁灸热帖及其他活血止痛类膏药；缓解期用寒痛乐慰剂及其他温经通络的膏药。每日一贴。3、水针疗法：穴位注射，根据病情需要辩证选取大椎、肩中俞、肩井、颈夹脊、阿是穴等，每次选取1-2组穴位，选择合适的药液，如当归注射液、舒血宁注射液、维生素B12注射

21、液、黄芪注射液等活血通络，营养神经，补益气血的药物进行穴位注射，每日1次，或隔1-2日1次。4、刮痧、拔罐、闪罐、走罐等疗法。（六）物理治疗中药离子导入、红外线照射、超声药物透入、磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗机，中频离子导入，六合治疗仪，中频脉冲治疗、红外线照射、电磁疗法，骨质疏松治疗、超声脉冲治疗仪、骨质增生治疗仪等。（七）根据病情需要，选择药物治疗主要以补肝肾、祛风寒、活络止痛，可内服补肾壮筋汤、补肾壮筋丸或颈痛灵、颈复康、根痛平冲剂等中成药； 神经根压迫症状明显、疼痛、头晕、头痛明显的可适当应用脱水药（甘露醇），消炎镇痛药（尼美舒利、洛索洛芬、右旋酮洛芬氨丁三醇、地塞米松、曲安奈德）

22、；肢体麻木的可选择应用镇静类药，如天麻素注射液，或营养神经药（甲钴胺、腺苷钴胺）；伴有骨质退变者多用抗骨质疏松药（骨肽、葡萄糖酸钙、维D2磷葡钙片）；常规应用活血药（丹参注射液、丹参川芎注射液、血塞通、丹参多酚酸盐）以疏通经络。（八）预防与调护1.功能锻炼作颈项前屈后伸、左右侧屈、左右旋转及前伸后缩等活动锻炼，如“米字操”、“回头望月”等。此外，还可以作体操、太极拳、健美操等运动锻炼。2.合理用枕，选择合适的高度与硬度，保持良好睡眠体位。长期伏案工作者，应注意经常作颈项部的功能活动，以避免颈项部长时间处于某一低头姿势而发生慢性劳损。急性发作期应注意休息，以静为主，以动为辅，也可用颈围或颈托固定12周。慢性期活动锻炼为主。颈椎病病程较长，非手术治疗症状易反复，患者往往有悲观心理和