高乳酸与休克（干货分享）

1、1 高乳酸与休克 2020/12/152 乳酸(lactate ，LA)是无氧酵解的特异性产物 。由丙酮酸还原而成 。 当缺氧或丙酮酸未及时氧化时即还原为乳酸 。 在组织灌注不足、氧合不足时，会使体内乳酸升高，导致乳酸性酸中 毒。 2020/12/153 主要内容主要内容 乳酸的代谢乳酸的代谢 乳酸中毒的分类乳酸中毒的分类 高乳酸血症和脓毒症休克的关系高乳酸血症和脓毒症休克的关系 2020/12/154 乳酸盐的正常代谢乳酸盐的正常代谢 正常人空腹静脉血（休息状态下）中乳酸浓度为0.41.4mmol/L 丙酮酸浓度为0.070.14mmol/L 两者比值为10:1，一般151 2020/12/

2、155 乳酸的产生乳酸的产生 乳酸通过糖代谢替代途径产生。 当足够的氧保持NAD与NADH适当比例时，丙酮酸就转变为乙酰辅酶A， 乙酰辅酶A进入三羧酸循环， 每一分子糖完全氧化产生38个ATP分子。 2020/12/156 糖原糖原 葡萄糖葡萄糖 丙氨酸丙氨酸 6-6-磷酸果糖磷酸果糖 1 1，6 6二磷酸果糖二磷酸果糖 丙酮酸丙酮酸 乳酸乳酸 磷酸烯醇式丙酮酸磷酸烯醇式丙酮酸 氨基酸氨基酸 脂肪酸脂肪酸 草酰乙酸草酰乙酸 乙酰辅酶乙酰辅酶A A 草酸草酸 三羧酸 循环 丙酮酸的代谢丙酮酸的代谢 乳酸脱氢 酶 丙酮酸脱氢酶 复合体 丙酮酸 羧化酶 果糖-1，6 二磷酸酶 磷酸烯醇式丙 酮酸羧基

3、激酶 磷酸果糖激 酶 丙酮酸激酶 2020/12/157 乳酸生成过多乳酸生成过多 组织氧供不足：CO中毒 组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损伤（包括心肌肥大、心 功能障碍） 应激致高儿茶酚胺血症 组织中毒性缺氧：某些药物、毒物 2020/12/158 在缺氧的情况下在缺氧的情况下 NADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸通过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的 代谢仅产生2个ATP分子。 这就导致了乳酸大量生成和ATP形成减少。 因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早期、定量指标。 2020/12/159 糖原糖原 葡萄糖葡萄糖 丙氨酸丙氨酸 6-6-磷酸果糖磷酸果糖 1 1，

4、6 6二磷酸果糖二磷酸果糖 丙酮酸丙酮酸 乳酸乳酸 磷酸烯醇式丙酮酸磷酸烯醇式丙酮酸 氨基酸氨基酸 脂肪酸脂肪酸 草酰乙酸草酰乙酸 乙酰辅酶乙酰辅酶A A 草酸草酸 三羧酸 循环 丙酮酸的代谢丙酮酸的代谢 乳酸脱氢 酶 丙酮酸脱氢酶 复合体 丙酮酸 羧化酶 果糖-1，6 二磷酸酶 磷酸烯醇式丙 酮酸羧基激酶 磷酸果糖激 酶 丙酮酸激酶 2020/12/1510 Basal lactate production Total = 1290 mmol / 24 hours for 70 kg 2020/12/1511 乳酸清除乳酸清除 机体对乳酸的基础生成率和转化率处于一种平衡状态，体内乳酸的升 高

5、应归结于乳酸生成增加和/或肝脏代谢乳酸能力及肾的最大转化能力 降低。 2020/12/1512 糖异生途径：乳酸以糖原的形式储存，机体可以通糖异生途径：乳酸以糖原的形式储存，机体可以通 过糖异生补充血糖过糖异生补充血糖 （肝和肾脏皮质）（肝和肾脏皮质） 三羧酸循环途径：进入线粒体氧化功能，在肝、三羧酸循环途径：进入线粒体氧化功能，在肝、 肾中进行肾中进行 经肾脏分泌排出经肾脏分泌排出 肝肾功能的维持得保证充足的组织灌注量和动脉血氧含量，因此 心脏和肺在乳酸清除过程中也发挥了间接的作用。 乳酸的清除乳酸的清除 2020/12/1513 Hyperlactataemia ( 2mmol/L) 20

6、20/12/1514 主要内容主要内容 乳酸的代谢乳酸的代谢 乳酸中毒的分类乳酸中毒的分类 高乳酸血症和脓毒症休克的关系高乳酸血症和脓毒症休克的关系 2020/12/1515 乳酸中毒的分类乳酸中毒的分类 2020/12/1516 2020/12/1517 A A型型( (有组织低氧血症的临床证据有组织低氧血症的临床证据) ) 休克(心源性、脓毒性、低血容量性) 局部低灌注(肢体和肠系膜缺血) 严重低氧血症 CO中毒 严重哮喘 2020/12/1518 B1(B1(与基础疾病有关的乳酸中毒与基础疾病有关的乳酸中毒) ) 糖尿病 肝病 恶性肿瘤 脓毒症 嗜铬细胞瘤 维生素B1缺乏症 2020/1

7、2/1519 B2(B2(由药物和毒素引起的乳酸中毒由药物和毒素引起的乳酸中毒) ) 乙醇 甲醇 乙烯乙二醇 果糖山梨醇 木糖醇 水杨酸盐 对乙酰氨基酚 肾上腺素 麻黄碱 间羟舒喘宁 氰化物硝普钠异烟肼 丙烯乙二醇 2020/12/1520 B3(B3(由先天代谢障碍导致的乳酸中毒由先天代谢障碍导致的乳酸中毒) ) 葡萄糖6磷酸酶缺乏症 1, 6-二磷酸果糖酶缺乏症 丙酮酸羧化酶缺乏症 丙酮酸脱氢酶缺乏症 氧化磷酸化酶缺乏症 2020/12/1521 其它其它 D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖 2020/12/1522 主要内容主要内容 乳酸的代谢乳酸的代谢 乳酸中毒的分类乳酸中毒的分类

8、高乳酸血症和脓毒症休克的关系高乳酸血症和脓毒症休克的关系 2020/12/1523 脓毒症休克与乳酸酸中毒脓毒症休克与乳酸酸中毒 内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质和血管活性物质的合成和释 放。影响血管舒缩张力，微血管通透性增加，有效循环血容量和心输出 量降低，血压下降。 交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官血流量下降 ， 乳酸产生增加。 肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取减少。 2020/12/1524 脓毒症休克与乳酸酸中毒脓毒症休克与乳酸酸中毒 细菌释放过多毒素，线粒体内NADH/NAD+ 增高，磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，其催化 形成还原产物增多，乳酸盐生成增加。 组

9、织低灌注氧供减少， 导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍 ，乳酸生 成增加和清除减少。 2020/12/1525 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 血乳酸严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。 血乳酸持续升高与APACHE 评分密切相关,感染性休克病人如血乳酸 4mmol/L,病死率80% ,因此乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。 2020/12/1526 411411名患者分析严重脓毒症和脓毒症休克患者的风险因素名患者分析严重脓毒症和脓毒症休克患者的风险因素, ,其中关于其中关于 血浆乳酸值结果如下：血浆乳酸值结果如下

10、： 生存组 死亡组 血乳酸值 mmol/L 4.7（3.4-6.4） 5.4（4.1-8.2） 结果表明乳酸清除水平与患者死亡率相关，血乳酸水平越高，结果表明乳酸清除水平与患者死亡率相关，血乳酸水平越高， 死亡风险越大。死亡风险越大。 Drumheller, B. C., et al. (2016). Risk factors for mortality despite early protocolized resuscitation for severe sepsis and septic shock in the emergency department. J Crit Care 3131

11、(1): 13-20. 2020/12/1527 严重脓毒症或脓毒症休克患者血乳酸水平2.5mmol/L的院内28天死 亡率是血乳 酸值2.5mmol/L患者的2.9倍。 结果表明血乳酸的监测可以帮助对脓毒症休克患者进行危险分层，及 时指导治疗。 Filho, R. R., et al. (2016). Blood Lactate Levels Cutoff and Mortality Prediction in Sepsis- Time for a Reappraisal? A Retrospective Cohort Study. Shock Publish Ahead of PrintP

12、ublish Ahead of Print. 血乳酸水平院内28天死亡 率 2.5mmol/L 2.5mmol/L 16.9% 5.8% 2020/12/1528 血乳酸水平与患者死亡率成直线相关血乳酸水平与患者死亡率成直线相关 Trzeciak, S., et al. (2007). Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection. Intensive Care Med 33(6): 970-977 2020/12/1529 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南成人严重感染与感染性休克血流动

13、力学监测与支持指南 仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如合并肝功能不全的病 人,血乳酸浓度明显升高。 动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标 高乳酸时间( lactime)的概念,即乳酸 2mmol/L所持续时间。 严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清除率的变化（C级） 2020/12/1530 脓毒症休克时监测血乳酸的意义脓毒症休克时监测血乳酸的意义 乳酸的产生与清除是动态的过程，动态监测乳酸并观察乳酸随时间变 化曲线可以帮助及时发现病情变化： 乳酸水平下降病情逐渐好转； 乳酸持续增高或突然增高病情恶化； 乳酸急剧增高预后不良 2020/12/1531 乳

14、酸清除率（初始乳酸值复测血乳酸值）/ 初始乳酸值x100% 高乳酸时间( lactime)乳酸 2mmol/L所持续时间 乳酸清除率乳酸清除率 2020/12/1532 229229个重症脓毒症和脓毒症休克病人，根据个重症脓毒症和脓毒症休克病人，根据24-48h24-48h内的乳酸清除率将内的乳酸清除率将 患者分为两组：患者分为两组： 院内院内3030天的死亡率对比结果如图：天的死亡率对比结果如图： 结果说明结果说明: :乳酸清除率低与死亡率高相关，乳酸清除率可以指导脓乳酸清除率低与死亡率高相关，乳酸清除率可以指导脓 毒症休克患者的后期治疗。毒症休克患者的后期治疗。 Chertoff, J.,

15、 et al. (2016). Prognostic utility of plasma lactate measured between 24 and 48 h after initiation of early goal-directed therapy in the management of sepsis, severe sepsis, and septic shock. J Intensive Care 4 4: 13. 2020/12/1533 同样说明同样说明: :乳酸清除率低的患者死亡率高，并且乳酸清除率还乳酸清除率低的患者死亡率高，并且乳酸清除率还 可以指导将患者进行危险分层

16、。可以指导将患者进行危险分层。 Bhat, S. R., et al. (2015). Lactate Clearance Predicts Survival Among Patients in the Emergency Department with Severe Sepsis. West J Emerg Med 1616(7): 1118-1126. 2020/12/1534 以以6h6h和和24h24h乳酸清除率（乳酸清除率（Lactate clearanceLactate clearance，LCLC）为观察目标）为观察目标 存活组 死亡组 6h LC24h LC 31.4%51%

17、9.3% 12% 结论：乳酸清除率可用于判断脓毒症休克患者预后。结论：乳酸清除率可用于判断脓毒症休克患者预后。 Ha, T. S., et al. (2016). Lactate clearance and mortality in septic patients with hepatic dysfunction. Am J Emerg Med 3434(6): 1011-1015. 2020/12/1535 乳酸清除率乳酸清除率对评估预后的临床价值对评估预后的临床价值 李文雄等对脓毒性休克病人存活组和死亡组初始血乳酸浓度比较，发 现两组差异无统计学意义（P0.05），但动态观察则发现存活组血

18、乳 酸值逐步降低到正常，而死亡组则持续升高。 王东浩分析了247例重度脓毒症病人的初始血乳酸浓度和入ICU 12h后 乳酸清除率与最终转归的关系，发现存活组与死亡组的初始血乳酸浓 度比较，差异无统计学意义（P0.05），但存活组的乳酸清除率明显 高于死亡组 Levraut等前瞻性观察了56例血乳酸正常或轻度增高的脓毒症病人，分 析其乳酸清除率与28d病死率之间的关系，发现存活者的乳酸清除率明 显高于死亡者（0.005），说明乳酸清除率低是预后不良的独立预 测因子 2020/12/1536 血乳酸水乎还存有一些局限性血乳酸水乎还存有一些局限性 肝功能不全的sepsis病人，血乳酸浓度明显高于同等应激水平而肝功能 正常的感染病人。这与不同肝功能状态下乳酸的合成及清除速度不同、 丙酮酸代谢障碍等有关。 ICU内许多常用药物和成分会影响乳酸检测，如应用扑热息痛，维生素C， 人绒膜促甲状腺激素，阿司匹林，胆红素。 2020/12/1537 早期有研究表明24%-34%脓毒症和脓毒症休克患者血乳酸水平在 参考值范围内，导致这一现象的可能原因有以下几个方面： 疾病尚处于早期，