应用VA关系鉴别房速

1、鉴别性心房超速起搏后的 VA 关系：电生理室一种新的房速诊断工具应用 VA 关系诊断房速。介绍： 尽管近年来临床电生理取得很多进展，但对 起源于 Kochs 三角区的房速的诊断仍有难度。我们寻找能在电生理室快速准确 诊断房速的新方法。方法：本研究包括 62种室上性心动过速，其中房速 18 种（10种起源于 Kochs 三角附近），房室结折返性心动过速（ AVNRT ）32 种，顺向性房室折返性心动过 速（0RT）12种。心动过速时在心房不同部位进行超速起搏，计算不同部位起搏后 VA 间期（最后起搏夺获的心室波到起搏终止后最早的心房波之间的距离）的最 大差值（ delta VA 间期）结果：所有

2、房速患者的deltaVA间期均14ms;所有AVNRT/ORT患者deltaVA 间期均14ms,因此deltaVA间期对房速的诊断敏感性、特异性、阳性预测值、阴 性预测值均为 100。比较 deltaVA 间期和传统方法鉴别房速和不典型房室结折 返性心动过速，只有deltaVA间期14ms和心室超速起搏后的“ A A V”反应 可以确定房速的诊断。但是由于室房传导能力较差，房速患者中“AAV”反应检查的可行性仅 52。结论： deltaVA 间期对房速的诊断有较大价值，且不受患者条件如室房传导 性能的影响。（J Cardiovasc Electrophysiol Vol.18,pp.1127

3、-1133,November 2007关键词：室上性心动过速，房速，房室结折返，鉴别诊断，起搏，室房传导背景介绍室上性心动过速（SVT）的成功消融有赖于对心动过速机制的正确诊断。尽 管今年来临床电生理学取得很多进展，但对房速（AT ）特别是起源于房室结附近的房速的诊断有时还很困难。事实上，有些类型的房速起源于Kochs 三角区域1-5，正确诊断这种房速对于防止意外发生房室传导阻滞有特别重要的意义。 Knight等6,7报道心动过速时心室超速起搏停止后心内电图的“ A A V”顺序 反应可以诊断房速。但是这种方法需要心室起搏时的 1： 1 的室房逆传能力，而 房速患者的室房逆传能力常常较差。心动

4、过速时心室超速起搏出现AV分离提示 房速可能，但并不能确定该心动过速的机制就是房速。因为 AVNRT 时进行心室 超速起搏也能观察到房室分离，原因在于房室结水平以下发生了 VA 阻滞。当室 房逆传能力较差时， 鉴别房速和 AVNRT 的一个线索就是检查心房激动和心室激 动是否相关，即“ VA 关联” 7，11。已经发现心房超速起搏拖带后第一次心搏的 VA 间期固定不变提示 VA 关联；而存在 VA 关联往往意味着不是房速。 但 VA 间 期固定并不总能排除房速的诊断，因为 VA 关联可能因偶然事件而出现。而且即 使是在 VA 关联存在时， 心动过速环路逆传支的递减传导性可能会使心房超速起 搏后

5、第一次心搏的 VA 间期延长。因此，简单的比较起搏后起始心搏的 VA 间期 与心动过速时的 VA 间期来判断 VA 关联性对房速的诊断特异性不够 7，12。本研究中， 我们采用一种新的方法名为 “鉴别性心房超速起搏” 来准确评价 VA 关联性，它甚至可以在没有室房逆传能力的情况下诊断房速。方法患者特点58 位（男女各 29 人， 49 17 岁）连续的患者有 62种室上性心动过速发作。 心动过速时没有 1： 1AV 传导者不纳入本研究，但只有短暂的 AV 阻滞的仍然纳 入，只要在应用本研究所用方法判断 VA 关联性时能保持 1：1AV 传导。大部分 患者（71%）没有器质性心脏病依据，其余患者

6、有高血压（n= 11）,冠状动脉疾 病（n= 2），房颤心房外科手术史（n = 2）,室间隔缺损（n= 1）或轻度主动脉狭 窄（n = 1） o电生理检查 签署知情同意后，所有患者进行电生理检查，空腹，咪哒唑仑轻度镇静。术 前停用抗心律失常药物至少 5 个半衰期。导管在局麻下通过股静脉和右侧锁骨下 静脉途径放置。两个 6F四极导管（Biosense-Webster,Diamond Bar, CA,USA）分 别放置与右心耳和右心室尖。5F四极导管（4mm电极间距，Japan Lifeline,Tokyo,Japan）放置于 His 区。7F 十极或双十极导管（St. Jude Medical,

7、 Atrial Fibrillation Division,Minnetonka,MN,USA ）放置于冠状窦内，近端两极位于冠状 窦口。腔内双极电图与体表 12导联心电图均经数字化处理后记录存储于多通道 计算机系统（ EP Workmate， EPMed Systems， NJ, USA） ,滤波带通 30500Hz。 心脏起搏使用程序刺激仪（ EP-3 clinical stimulator ， EPMed Systems） ,刺激电压 为两倍舒张期阈值，脉宽2ms。所有测量均在屏速200- 400mm/s下应用屏幕数字卡尺进行采用心房、心室增频刺激和期前刺激诱发 SVT 。如果基础条件下

8、不能诱发 心动过速，静脉使用异丙肾上腺素（ 0.005-0.02ug/kg/min）。鉴别性心房超速起搏心动过速时在心房不同部位（RAA和CSp）以同样周长进行超速起搏，直 到能稳定夺获心室，起搏周长比心动过速周期短10-40ms。如果心房超速起搏时心动过速终止则重新诱发心动过速并再次行心房超速起搏。 我们测量每个部位 起搏后的 VA 间期，其定义为 RVA 电图上最后一个夺获的心室波到最早的心房 波之间的间距。 deltaVA 间期定义为不同部位间起搏后 VA 间期的差值。心房超 速起搏程序连续进行，避免自主神经张力变化对 VA 间期测量的影响。AVNRT 和 ORT 患者心房超速起搏终止后

9、， 最早的心房激动与最后一个夺获 的心室激动有关，因为这两种心动过速的心房心室激动相互关联（见图1）。因此，不同部位起搏时只要起搏周长相同， VA 关系应当是固定的。相反，房速患 者的心房激动时间与前面的心室激动无关，因为没有 VA 关联。这样，我们设想 房速患者在心房不同部位起搏时起搏后 VA 间期是不一样的，而在其他 SVT 患 者则应当是固定的。我们随意选定两个心房起搏部位（RAA和CSp）来观察起搏后VA间期。 在后一组患者中我们还增加了冠状窦远端起搏， 在这些患者中 deltaVA 间期定义 为三个起搏部位中起搏后 VA 间期的最大差值。心动过速机制的诊断 每一种心动过速机制的诊断都

10、根据公认标准与射频消融结果来确定。 间隔部VA间期70ms的AVNRT定义为典型 AVNRT;如若70ms则定义为非典型 AVNRT。如果出现束支传导阻滞时 VA传导时间增加超过20ms或心动过速时 His 束不应期内给予心室早搏刺激能使心动过速终止或重整而不改变心房激动顺 序则诊断为ORT。如果自发出现AV/VA阻滞时心动过速仍然持续或是心动过速 时心室超速起搏出现VA分离则排除ORT。考虑诊断房速的依据有：心房激动为 偏心性，不同于窦性激动顺序， 且不是通过房室结或是房室旁道逆向激动的。 如 果心室刺激能不夺获心房而终止心动过速， 或如果自发房室传导阻滞能重复终止 心动过速则排除房速。为了

11、保证起源于 Kochs 三角区的房速诊断准确，我们将射频消融时出现交 界性节律或消融后 AV 传导受影响的房速患者剔除。事实上，起源于房室结附近 的房速消融时交界性节律可能作为旁观者出现 2，5。统计分析连续变量以平均值标准差表示，通过 Students t 检验进行比较。多个参数 比较则通过单因素方差分析联合 Bonferroni 法进行。敏感性、特异性、阳性预测 值、阴性预测值也通过标准方法评价。 P0.05 则认为有统计学意义。患者特点本研究中的 SVT 包括 18 种房速（ 11 种折返性， 7 种非折返性）；32 种 AVNRT（17种典型性，15种非典型性）；12种ORT （2种间

12、隔部，10种游离壁旁 道）。非折返性房速的心动过速周期比折返性房速的周期长（547 1 2 1 msvs405 87ms, P0.05）;后者与其他室上性心动过速的周期相当。10种房速起源于Kochs 三角区（腺苷敏感性折返性房速起源于 His 束区 4 种，起源于冠状窦口 2 种；非折返性房速起源于左前间隔 3种，三尖瓣前部 1 种）。鉴别性心房超速起搏后的 VA 关系图 2 和图 3 分别是一例 AVNRT 患者和一例房速患者鉴别性心房超速起搏后 的反应。 AVNRT 患者 RAA 和 CSp 超速起搏后的起搏后间期相似，而房速患者 则有明显差别，表现为AVNRT患者的deltaVA间期小

13、而AT患者的deltaVA间期 大。后一组患者（n= 29）,我们增加了冠状窦远端起搏，观察对起搏后 VA间期 和deltaVA间期的影响。对房速患者当 RAA与CSp起搏的deltaVA间期相对较 小时，增加冠状窦远端起搏使 deltaVA 间期增大。相反其他类型的 SVT 冠状窦 远端起搏的起搏后VA间期与RAA及CSp相似（图4）。图 5 显示本研究中应有传统方法和鉴别性心房超速起搏评价 VA 关联的结 果。传统方法评价 VA 关联时，心房起搏后与心动过速时 VA 间期有显著差异通 常提示心动过速的机制为房速， 但房速和其他类型的心动过速患者的数值互有重 叠，作为鉴别诊断依据的价值有限（

14、图 5A）。进行不同部位（RAA和CSp）鉴 别性心房超速起搏时，房速患者的deltaVA间期为56.1土 37.5ms极差15-151ms）, 其他类型SVT患者的deltaVA间期为3.3 3.1ms（极差0-11ms）房速患者与其他 类型SVT患者数值没有重叠（图5B）。而且增加冠状窦远端起搏后，房速患者 的deltaVA间期增大（P14ms可以诊断房速；敏感性、特异性、阳性预 测值、阴性预测值均为 100。然而前者仅在 17 例（ 52）患者中出现，因为 尽管在 8/13 例房速和 2/2 例非典型 AVNRT 患者中尝试应用异丙肾上腺素增加室 房逆传能力，心动过速时心室起搏 1：1

15、的室房逆传仍然只在 5例（28）房速 和 12例（80）非典型性 AVNRT 患者中出现。鉴别性心房超速起搏在所有患 者均能进行，因为它于房室结的逆传能力无关。讨论尽管房速与AVNRT的消融靶点不同（分别为心动过速起源点 vs慢径），二 者的电生理特点有很多相似之处 10。通常，起源于房室结附近区域的房速较为 困难，对心室起搏的反应有重要鉴别意义。心室起搏提示房速的线索有： （1）心 动过速与心室起搏时心房激动顺序不同， （2）心动过速诱发模式为“ VAA V ”顺序，（3）不影响心房时不能终止心动过速，（4）心房夺获不能重整心动 过速，（5）心动过速时心室超速起搏拖带终止后“ A A V”反

16、应。然而，房 速患者中可以观察到室房逆传能力较差， 心室起搏鉴别无法进行。 相反，我们的 方法无论是否存在室房逆传都可以准确诊断房速。近来， Mohamed 等14报道了一种心房多部位超速起搏帮助定位房速起源点 的方法。他们还发现由于窦房结周围的结周组织的存在， 在窦房结以窦性周长起 搏与在房速起源点以房速周长起搏的起搏后间期（PPI）不同，这对于鉴别起源 于窦房结周围的房速和窦性心动过速有重要意义。 尽管由于 AVNRT 患者在心动 过速出口处 PPI 与心动过速周长相似，应用他们的方法难以鉴别房速和 avnrt15，但我们的方法也采用了多部位心房超速起搏，因此如果心动过速的 机制是房速，我

17、们同时也能得到心动过速起源位置的一些信息。鉴别性心房超速起搏的机制传统方法评价 VA 关联时，利用心房超速起搏时房室结的递减传导来检验有 无房室分离。在 ORT 与 AVNRT 患者，心房起搏停止后的第一个心房激动与最 后一个夺获的心室激动有关，因此不会出现房室分离（图1）然而如果按照传统方法比较起搏时与心动过速时的 VA 间期，在有逆向递减传导时 VA 间期可能不 同，易误认为存在 VA 分离（图 2 上列）。而我们的方法中比较不同部位起搏后 的 AV 传导时间来评价心室分离， 采用相同的心房起搏周长时逆传延滞的时间是 一致的，因此 ORT/AVNRT 患者的 delta VA 间期应当接近

18、于零。 对房速患者第一 个心房回复周期取决于心动过速起源点与起搏部位的距离， 心房传导特性以及房 的速重整反应的形式，与前一个心室激动无关，从而不同部位的起搏后 VA 间期 会有差异， deltaVA 间期也不为零，而是某一数值。房速患者的 deltaVA 间期代 表了房室传导时间与从从不同起搏部位到心动过速起源点的传导时间之间的差 值，如果重整反应可重复出现，可能心房内某些部位起源的房速， RAA 与 CSp 起搏后的 VA 间期相近。在这些患者增加一个起搏部位将会改变起搏部位到房室 结以及房速起源点的传导时间，得到一个较大的 deltaVA 间期。因此鉴别性心房 超速起搏可以发现不存在 V

19、A 关联，从而正确诊断房速。某些心动过速的机制不是折返， 心房起搏后的 VA 间期的可重复性可能较差， 这可能与超速抑制， 传入阻滞， 或是触发机制有关。 非折返性房速患者出现不一 致的心动过速重整反应也可能使 deltaVA 间期变大。 局灶性交界性心动过速已知 是一种起源于房室结附近的非折返性心动过速，可能出现较大的 deltaVA 间期。尽管如此局灶性交界性心动过速与房速的鉴并不困难， 因为前者通常伴有逆传室 房阻滞导致房室分离 16 。不足之处评价 deltaVA 间期需要心房超速起搏时 1：1 房室传导，因此这种方法无法 应用于非持续性心动过速或是心动过速时有不同程度的房室传导。本研

20、究中有 5 例（28）室房逆传能力较差的房速患者没有滴注异丙肾上腺 素。如果在所有患者中都应用异丙肾上腺素， “A-A-V ”反应的阳性率可能会高 一些。理论上，如果房速的起源点正好就在房室结的入口， 多部位起搏时的 deltaVA 间期可能为零。因此，离房室结多远的房速能通过 deltaVA 间期的方法鉴别就很 重要。起源于Koch 三角区域腺苷敏感性折返性房速与 AVNRT的鉴别是一大难 点，房室结附近的移行细胞是这种房速折返环路的一部分1，5 。这种房速的折返环路大部分位于房室结近端，然而本研究中六例起源于Kochs 三角区域腺苷敏感性折返性房速患者的deltaVA间期为52 土 14m

21、s （极差33- 76mS ,成功消融房 速也没有影响到房室传导。因此，这一发现提示这种房速的 deltaVA 间期较大， 说明它的起源点离房室结的距离是较远的， 足以保证消融安全。 本研究中起源于 Kochs 三角区域腺苷敏感性折返性房速病例数较少，考虑到在房室结周围消融时意外发生房室阻滞的风险，需要进一步研究验证大 deltaVA 间期的临床意义。结论鉴别性心房超速起搏是一个简单的方法， 可以准确区分房速与其他类型的室 上性心动过速。我们相信这种方法是唯一单靠起搏能诊断起源于房室结附近并且 室房逆传功能较差的房速的方法，给我们在电生理室诊断房速又增加了一种手 段。ORTRAAAVNRTAT

22、图1:鉴别性心房超速起搏的示意图。右心耳（RAA ）比冠状窦（CSp）近端 离房室结远，因此，心动过速时超速起搏 RAA比起搏CSp的AV传导时间长。 终止超速起搏时最后一个夺获的心室激动到随后的一个心房激动之间的距离（起搏后VA间期），在ORT患者和AVNRT的患者都不会改变，因为心房激动是跟 随前面的心室激动而来的；相反房速时心房激动与前面的心室激动无关。AVN=房室结；AP=旁道。I!卜 /V.JjA.Raa VL_zL7L10ms),按照传统方法则可能误判不存 在VA关联。起搏后间期变长可能与慢性逆传时的递减传导有关。HB=His束电 图；RVA=右心室尖；Stim=刺激标记；S二起搏刺激；其他缩写同图1图3: 例房速患者鉴别性心房超速起搏图例。这以心动过速的诊断为腺苷 敏感性折返性房速，在His束附近区域消融成功终止房速。于RAA(A)和CSp(B) 起搏后的VA间期的差异较大(deltaVA间期二76ms),表明不存在VA关联。注 意RAA起搏后间期与心动过速时的 VA间期相似(传统方法的假性 VA关联)。 缩写同图2。A AT (Non-reentrant RSPV T