消化内镜诊治的并发症

1、消化内镜诊治的并发症一、概述内镜操作过程中并发症不可避免。医源性损伤、操作失误、诊断错误等情况 均可引起严重后果， 但几乎所有的内镜医师在其职业生涯中均会经历或多或少的 并发症事件。早期识别并发症并进行至善处理对维持良好的医患关系至关重要。 对并发症的发生情况进行评估时最好采用相同的定义，根据 Clavien 的观点，并 发症是a）操作过程的一种后果；b）与理想过程相偏差，易影响或延迟恢复；c） 引起诊断或治疗方法的改变；d）具有致病性；以及 e）在操作过程中或操作完 成后恢复过程中发生。Fleischer在此基础上提出了修订意见：I级并发症不危及 生命，无残留功能障碍；U级并发症不引起功能障

2、碍残留， 但需要侵入性操作处 理不良后果及危及生命的事件，如需内镜或放射学操作可分类为Ua,如需手术则分类为U b；m级并发症在经充分治疗后仍将残留功能障碍；W级并发症是致 命的。此外，根据 Cotton 的定义，可在门诊处理的并发症为“轻微并发症” ；需 要住院3天以内的为“轻度并发症”；需要住院410天的为“中度并发症”；需 要住院 10 天以上的则为“严重并发症” 。致命并发症常使患者在 30 天内死亡， 但如患者持续住院接受积极治疗，也可能在 30 天后死亡。二、诊断性内镜检查的并发症（一）上消化道内镜检查并发症Quine 等对 13036例接受诊断性上消化道内镜检查的患者观察发现，

3、与内镜 操作并发症相关的死亡率为 1/2000,死亡原因包括穿孔（n=1）、误吸（n=2）、 脑血管意外（n=1）、心肌梗塞（n=1）、活检后出血（n=1）及纵隔气肿（n=1）。1出血 上消化道内镜检查中出血发生率为 0.010.13，最常见的出血 部位是胃。内镜操作和活检所致的 Mallory-Weiss 撕裂或者对曲张静脉的损伤均 会诱发出血，内镜检查中并发的 Mallory-Weiss 撕裂一般发生于胃食管交界处小 弯侧上方8 cm处，有报道在8058例患者中发生率为0.16% （13例），预后较好， 无需特殊治疗。 此外， 在上消化道内镜检查后还可能出现腹腔内出血， 出血原因 可能是脾

4、胃韧带血管破裂。十二指肠活检（普通活检钳）后可发生浆膜下血肿， 严重者可发生肠梗阻， 因多次活检所致的十二指肠血肿有可能导致急性胰腺炎的 发生。2穿孔 上消化道内镜检查中穿孔发生率为 0.02%0.22%。治疗性内镜操 作（食管扩张、硬化治疗及去除异物等）的穿孔发生率是诊断性检查的 3 倍。上 消化道内镜所致穿孔最常见的部位是咽部及食管上段，食管穿孔发生率约 0.03%。颈段食管易穿孔多源于解剖学因素，即 Ze nker憩室、颈椎骨性隆起等； 而胸段和腹段食管穿孔的原因则多以器质性病变为主， 如肿瘤、 狭窄、重度炎症 等。术者缺乏经验以及患者不合作也是重要因素。 与食管穿孔有关的最常见的病 变

5、为食管下 1/3 良性或恶性病变引起的狭窄。 食管穿孔后 30 天的死亡率为 6.4%， 由于伴随疾病的不同及毗邻大血管的存在， 胸腹段食管穿孔的死亡率高于颈段食 管。上消化道内镜检查所致的胃或十二指肠穿孔非常少见。由于患者剧烈干呕、 内镜操作时注气过多及溃疡部位的活检均可导致胃十二指肠溃疡穿孔。 此外，正 常小肠黏膜活检也可发生穿孔。与上消化道内镜检查相关穿孔的胸腹部 X 线表 现包括纵隔气肿、胸腔积液、液气胸、纵隔变宽、气胸、膈下游离气体以及皮下气肿。十二指肠穿孔时腹膜后可见气体。3内镜嵌顿 纤维内镜的嵌顿常发生在食管裂孔疝、胃底和残胃。采用 X 线透视下插入内镜的方法可成功地解除内镜的嵌

6、顿。 如袢曲持续存在则需紧急外 科手术。电子内镜的问世使此并发症大大减少。4其他 没有穿孔征象的腹膜后、纵隔以及皮下气肿是上消化道内镜检查 中少见的并发症，往往预后良好，具自限性，一般采用保守治疗。张力性气胸及 张力性气腹是上消化道内镜术的罕见并发症。 与食管裂孔疝有关的上消化道内镜 检查并发症除内镜嵌顿外， 还包括呼吸道误吸和黏液进入胸腔， 并继发肺不张和 移位。此外，支气管癌患者在上消化道内镜术后可能出现上腔静脉阻塞并发症。（二）结肠镜检查并发症澳大利亚一项研究（n=23508）发现，结肠镜检查的主要并发症是出血（ 0.21）和穿孔（ 0.1），与操作相关的死亡率为 0.01。1 出血 结

7、肠镜检查很少发生出血并发症，发生率仅为 0%0.21%。出血 常继发于息肉或肿瘤等病灶的破裂， 也可继发于活检后。 腹腔内出血是结肠镜术 的罕见并发症，常继发于肠系膜或肝撕裂以及脾破裂。2穿孔 与诊断性结肠镜检查相关的穿孔发生率在 0% 0.9%之间。最常 见的部位是直肠 -乙状结肠和乙状结肠 -降结肠交界处。 结肠憩室病、炎症性肠病、 狭窄、放射性肠炎或手术等因素造成乙状结肠固定于盆腔时穿孔发生率较高。 结 肠穿孔主要症状是腹痛、 腹胀及腹膜刺激征， 在结肠镜检查时出现注气不能使肠 腔扩张或吸气不能使肠腔缩小时应怀疑有结肠穿孔。 有时由于大网膜或肠系膜脂 肪使穿孔暂时闭合， 导致内镜检查后数

8、小时或数天后才出现穿孔征象， 因此极易 漏诊。结肠镜检查过程中结肠穿孔的原因分为机械性和气压性两种。 机械性原因 主要是滑镜、解袢、活检等操作过程，如存在肿瘤（组织较脆） 、狭窄、急性炎 症、缺血或吻合口等情况，则更易发生穿孔；气压性穿孔罕见，常因肠腔内注入 过多气体所致，最常见部位是盲肠，其次是横结肠、乙状结肠和直肠。左半结肠 狭窄或回盲瓣功能不良是气压性肠穿孔的易发因素， 气体易逆行至回肠并聚集在 有病变的回肠袢， 从而造成回肠的气压性穿孔。 结肠穿孔发生后， 如属早期诊断 （ 612 小时内）、出现腹膜刺激征、出现临床情况恶化（如败血症、肠鸣音持 续消失等）、镜下看到腹膜或结肠镜发现有远

9、端梗阻或恶性肿瘤者主张尽早手术 治疗，以降低腹膜感染等并发症发生率和死亡率； 对结肠镜术前肠道充分准备后 的小穿孔、结肠镜后 68 小时才发现的局限性穿孔以及直肠、降结肠后壁发生 的腹膜腔外穿孔患者可考虑保守治疗。3肠道准备相关的并发症 老年人进行肠道准备可能导致脱水，因此在肠 道准备过程中应注意适当补充液体。 慢性肾功能衰竭患者肠道准备时应避免使用 含有镁或钠的磷酸盐。 拟行息肉切除时不应使用甘露醇进行肠道准备， 因为有爆 炸的危险。目前，聚乙二醇制剂已逐渐代替甘露醇成为常规的肠道准备用药。4其他 结肠镜操作过程中可发生脾脏损伤，其原因是脾结肠韧带牵拉致 脾包膜撕裂或脾与结肠间的粘连被撕破。

10、 脾脏损伤的发生率极低， 主要症状是左 上腹痛， CT 扫描有助于确诊，一旦发生大多需要手术治疗。结肠镜操作过程中 因操作困难或注气过多可诱发腹股沟疝囊嵌顿，有时需要在 X 线透视引导下才 能将结肠镜退出。 对重度炎症性肠病患者进行积极彻底的肠道准备时， 可诱发中 毒性巨结肠，而操作不当引起肠腔过度膨胀也可诱发炎症性肠病患者发生中毒性 巨结肠。 结肠镜操作过程中， 当存在有亚临床阑尾炎基础、 大量注气导致气压性 损伤、阑尾内有粪石嵌顿、 内镜进入阑尾内造成损伤以及结肠镜消毒清洗剂戊二 醛被冲入阑尾时， 均易引起阑尾炎。 戊二醛进入结肠时可造成结肠黏膜损伤， 引 起与缺血性肠炎类似的表现，即痉挛

11、性腹痛、里急后重和内镜检查后 48 小时内 直肠出血，病变具自限性，大多采用保守治疗，预后良好。结肠镜检查后还可发 生主动脉夹层动脉瘤、 缺血性肠炎、 急性肠系膜缺血， 或使不完全性肠梗阻转变 为完全性肠梗阻，尽管这些并发症均非常少见。此外，结肠镜后发生盲肠、横结 肠、乙状结肠和小肠扭转均已见报道， 肠腔内过量注气是主要诱因， 其中除了乙 状结肠扭转可通过再次结肠镜解除外，其他情况均需手术治疗。（三）小肠镜检查并发症1推进式小肠镜 推进式小肠镜操作过程中最常见的不良反应是疼痛和不 适，多与放置外套管和既往腹部手术史有关， 疼痛可自行缓解。 由于外套管的使 用，小肠镜检查中可出现胃黏膜剥脱和呕血

12、， 原因可能是在外套管插入和退出过 程中胃黏膜组织嵌入外套管和内镜之间， 导致胃黏膜撕脱损伤， 有时还可引起咽 食管撕裂。 当外套管损伤肝胰壶腹时可引起急性胰腺炎发生。 罕见的并发症还包 括小肠穿孔，需手术治疗。与上消化道内镜比较，推进式小肠镜的安全性稍低。 新型小肠镜不再需要使用外套管，使上述这些并发症的发生率大大降低。2牵拉式小肠镜 牵拉式小肠镜操作过程中最常见的不良反应是咽部不 适、腹痛和腹泻，部分患者不能耐受小肠镜检查。少数出现鼻出血、由于内镜镜 身反复摩擦小肠黏膜皱襞而引起的小肠溃疡和损伤性小肠穿孔等并发症。（四）超声内镜检查并发症超声内镜（EUS）应用于临床已有20余年的历史了，由

13、于镜身直径大于普 通上消化道内镜， 在插入食管以及通过狭窄处时较为困难， 但相关并发症并不多 见。主要并发症包括食管穿孔（多发生于恶性或良性食管狭窄扩张术过程中） 、 咽部穿孔、十二指肠穿孔以及出血等，由 EUS 内镜本身所造成的穿孔等并发症 非常少见，发生率约为 0.05，且 EUS 引导下细针穿刺操作也没有明显的并发 症，因此 EUS 相对较安全。但对已知或怀疑有良性或恶性食管狭窄者进行 EUS 操作时还是应小心谨慎，尤其是进行食管扩张时。（五）ERCP 检查并发症内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是将十二指肠侧视镜经口送至肝胰壶腹并 向胰管和（或） 胆管系统注射造影剂的过程， 主要并发症包

14、括常规上消化道内镜 检查的并发症、药物反应、感染（胆管炎等）、穿孔及胰腺炎等，死亡率为0.1% 0.2%。Ragunath等将ERCP操作难度分为IW 4级水平，305例ERCP检查成 功率为 80%，并发症发生率 4%：包括出血（ 1.6%）、胆管炎（ 0.3%）、胰腺炎 （1.6%）和穿孔（0.7%）。其中I级难度水平成功率89%,W级水平73%;1、 级水平并发症发生率4%,w级水平发生率高达 9%。1 胰腺炎 ERCP术后胰腺炎是指进行ERCP后出现无其他原因（穿孔等） 可解释的急性胰腺炎的临床表现， 即腹痛、 淀粉酶及外周血白细胞计数升高， 需 要住院治疗超过24小时者。诊断性ERC

15、P检查后急性胰腺炎的发生率为3.9%, 当有 Oddi 括约肌功能不良时胰腺炎发生率还要高。 ERCP 相关急性胰腺炎的死 亡率不超过 0.5%。 ERCP 操作过程中，大剂量、快速高压注射造影剂、胰管内 反复插入导管或导丝是胰腺炎发生的主要的危险因素，ERCP加上括约肌压力测定时、既往有胰腺炎史及经过胰管造影者发生胰腺炎的危险性更高; 另一个可能 的危险因素是乳头损伤， 用力过大、 反复插入导管或使用尖头导管可能引起造影 剂注入黏膜下层，从而引起乳头水肿，造成引流受阻。此外，内镜器械未充分消 毒也是引起 ERCP 相关胰腺炎的一个直接的原因（常由假单胞菌引起） 。由于以 上因素，其常规应用价

16、值尚未明确。应用非离子型造影剂使胰腺炎发生率降低， 但价格过于昂贵，多适用于有碘过敏反应史的患者。避免或减少上述危险因素即可降低发生急性胰腺炎的危险性，如减少造影剂 注射量、降低造影剂注射压力（缓慢注射） 、避免使胰管反复显影等。多项研究 表明，ERCP前使用生长抑素、抑肽酶或胰高糖素等对预防注射性胰腺炎并没有 明显效果， 而 ERCP 后禁食或避免高脂饮食有助于预防胰腺炎的发生。 一旦发生 胰腺炎，治疗方法同其他原因引起的胰腺炎， 即禁食、生长抑素、 抗生素等治疗， 少数（不到 10）需要外科治疗。2感染 当存在假性囊肿等引起胰液引流不畅的因素，进行 ERCP 后又未 进行经皮、内镜下或手术

17、引流时易引起胰腺或胆管感染，发生率较低（不超过 2）。当胆管炎已经存在时， 进行胆管的任何操作均可使胆管炎加重， 当胆管内 压力升高时细菌经胆管进入血液即可出现畏寒、 寒战等全身症状。 预防性使用抗 生素可减少菌血症的发生， 但不能减少胆管炎的发生， 尤其是减压不完全或没有 进行减压者更易发生。对疑有胆管梗阻者建议在 ERCP 检查前给予广谱抗生素。 此外，应尽量避免使胆管内压力升高， 有假性囊肿者在内镜操作前应预防性给予 抗生素， 并在 24 小时内进行囊肿减压术 （手术或经皮穿刺）；有胆管狭窄造成引 流不畅时可进行乳头切开、 鼻胆管引流或留置支架等。 一旦发生胆管炎等继发感 染，则应及时、

18、足量应用抗生素，并及时进行有效引流。（六）感染并发症 在免疫抑制和免疫缺陷患者，内镜检查可继发感染，这是一种罕见的并发 症，主要病原体是沙门菌和假单胞菌，少见的还有大肠杆菌、幽门螺杆菌、克雷 伯菌、类圆线虫菌和隐孢子菌属，乙肝病毒（ HBV ）和单纯疱疹病毒经内镜传 染也曾有报道。人类免疫缺陷病毒（ HIV ）是一潜在的可经内镜传染的病原，即 使应用 2戊二醛浸泡 2 小时 HIV 仍可存在于内镜中， 但至今尚没有报道通过内 镜感染上 HIV 的病例。事实上，大多数经内镜感染的发生和内镜的清洗、消毒 不正确或不充分有关。上消化道内镜检查、ERCP和结肠镜检查时菌血症（血培养证实）的发生率分别为

19、 4.2、 11和 2.2。上消化道内镜检查时最常见的分 离菌株是溶血性链球菌和奈瑟氏菌等条件致病菌； 结肠镜检查时分离菌株则主要 来自皮肤表面的菌丛。 内镜操作时菌血症的发生率与活检、 息肉切除、操作时间、 术前准备等因素无关， 其高峰发生于术中及术后 5 分钟。大多数患者的菌血症是 一过性的，可自行消失，一般无后遗症，很少会引起心内膜炎（发生率 1/5,000,000） 等严重并发症。 对内镜操作前需要预防性应用抗生素的指征有： 对高危患者进行 食管狭窄扩张术、ERCP、食管静脉曲张硬化剂治疗时；对胆管梗阻患者进行 ERCP时；以及对所有患者于内镜下留置营养管时。对人工瓣膜置换术后、既往

20、有心内膜炎史以及胰腺假性囊肿的患者可根据具体情况决定， 而对于肝硬化腹水 患者、人工关节患者、 免疫功能低下患者及安装心脏起搏器的患者进行内镜操作 时不推荐预防性应用抗生素。 对骨髓移植和炎症性肠病患者在内镜操作时是否需 预防性应用抗生素尚需进一步研究证实。（七）心肺并发症 心肺并发症发生率占所有内镜相关并发症的50，呼吸心跳骤停所致死亡率占所有内镜操作相关死亡率的 50。内镜操作过程中易并发吸入性肺炎，而 出现活动性消化道出血、 胃或食管中有食物潴留或因梗阻导致分泌物潴留以及麻 醉或镇静状态时发生吸入性肺炎的危险性更高。吸入性肺炎发生率为0.01%0.17%，相关死亡率为4%64%。内镜操作

21、时由于麻醉和镇静剂的使用、胃肠 胀气使膈肌活动受限以及副交感神经反射等原因常易造成血氧饱和度降低， 老年 患者内镜检查时血氧分压可降低 15%20%。内镜操作过程中还常发生心电图 改变，发生率18%72%,平均36%。在既往有心脏病史或低氧血症史的患者 可发生心律失常。 内镜操作时给予吸氧可改善老年患者的血氧饱和度， 但不能防 止严重心率失常的发生。 心电图的变化常常是一过性的， 最常见的表现是窦性心 动过速、房性和室性早搏以及 ST-T 改变，心肌梗塞少见。对重度冠心病或最近 有心肌梗塞的患者而言， 内镜操作有一定的危险， 尤其是临床情况处于不稳定状 态的患者易出现严重并发症。三、内镜下治疗

22、的并发症（一）胃、十二指肠、结肠息肉切除术并发症与上消化道息肉切除有关的并发症主要包括出血和溃疡形成，发生率为 7.8%。术后溃疡形成是息肉切除术最常见的并发症，发生率高达25%，多于术后 1 周发生。溃疡大小与切除息肉的大小、 类型及基底大小无关， 一般预后良好。 有建议对所有息肉切除术后的患者给予 2 周的抗溃疡治疗。 胃、十二指肠息肉切 除术后出血发生率为 0.2%7%，术后即刻（ 24小时内）出血主要原因是息肉 切除过程中电凝不完全， 而迟发（息肉切除术后数天） 出血则源于息肉切除部位 的溃疡形成。部分出血患者需外科手术治疗。出血是结肠息肉切除术最常见的并发症，发生率为 0.67%3.

23、3%，有蒂和无 蒂息肉的出血发生率基本相同， 年龄、息肉大小、 息肉形态及抗凝剂的使用等因 素均与出血的危险性无关。发生于 24 小时内的出血常由凝固的焦痂脱落引起， 而数日后发生的迟发性出血则由局部烧灼造成的溃疡侵及肠壁血管所致。 大多数 息肉切除所致的出血可行保守治疗。息肉切除术后结肠穿孔发生率为0%2.3%，切除无蒂息肉的结肠穿孔率高于有蒂息肉（分别为0.8%和 0.3%）。穿孔一般即刻发生，很少迟发出现。穿孔的原因包括圈套器误套正常黏膜、过度灼烧、圈套 器与对侧肠壁接触、 息肉顶端与对侧肠壁接触 （息肉切除时电流通过息肉顶端传 到对侧肠壁） 等，因此有蒂息肉圈套蒂部时不应离正常肠壁太近

24、， 对大的无蒂息 肉可采取分块切除方法。 此外，在息肉切除术后还可因电流损伤造成浆膜刺激和 局限性炎症反应引起电凝综合征， 表现为局限性腹痛、 发热、白细胞计数升高和 腹腔感染等，多见于广基无蒂息肉切除术后。（二）食管扩张治疗并发症 有研究发现，放疗引起的食管狭窄在扩张治疗过程中，与操作有关的并发症发生率为6.4%（n=177）,包括持续疼痛（n=7）、难以解释的发热（n=2）、穿 孔（n=2）及迟发性气管-食管痿（n=1）,其中2例患者因并发症死亡。对原发性 贲门失弛缓症患者，食管气囊扩张治疗和手术治疗疗效相当（分别为88%和89%），扩张治疗后 14%需再次扩张，扩张过程中穿孔发生率6.6

25、%。由于食管扩张治疗后菌血症发生率高达 22.8%，美国胃肠内镜协会建议对接受食管狭窄扩 张治疗的患者给予抗生素以预防可能发生的感染性心内膜炎。对食管远端和贲门肿瘤患者，传统的塑料支架置入术后并发症发生率为 22%。早期并发症为穿孔和支架移位， 晚期并发症包括脱落、 肿瘤阻塞及重度食 管炎。新的能自主膨张的金属支架使放置过程更为顺利，穿孔发生率明显降低， 张开时间更长， 患者满意度更高。 选择支架尺寸对防止支架移位、 保证其在肿瘤 上下缘充分扩张非常重要。支架近端最佳位置应在上食管括约肌以下至少 2cm 处，且支架在狭窄上下端应各留1cm。目前对肿瘤过度生长阻塞金属支架尚无理 想的解决方法，

26、Nd:YAG 激光治疗价格昂贵且可能造成支架损伤和气管 -食管瘘， 间歇性光动力学治疗可能有效，但需更多研究证实。（三）内镜下食管静脉曲张硬化剂治疗并发症内镜下食管静脉曲张硬化剂治疗（EVS ）的严重并发症发生率为 10% 20，最多见的并发症是食管溃疡出血，其他还有食管穿孔、狭窄和纵隔炎。1溃疡 硬化剂治疗后食管黏膜产生强烈的炎症反应，可进一步发展至食 管溃疡。用无水酒精治疗后 24 小时，94%的患者会发生食管溃疡。一般在硬化 剂治疗后 4天溃疡开始产生，可持续数周，溃疡大多表浅而于3 4周后愈合，且大多数溃疡不出现症状。较深溃疡发生率 18%，可引起持久症状和严重并发 症，如吞咽困难、胸

27、痛、食管狭窄、穿孔、瘘管、出血等，并丧失再次硬化剂治 疗的机会。此外，硬化剂种类、治疗频度、注射量、注射后气囊使用情况以及患 者肝功能减退程度均是影响术后溃疡发生率的因素。 另一种观点认为， 硬化剂治 疗后常见有食管浅表性溃疡， 可能是自然的治疗过程， 预示着良好的疗效。 较深 溃疡则可能导致进一步的并发症而需加以预防，应避免过大剂量的硬化剂注射， 也尽量避免在溃疡部位重复注射。 对硬化剂治疗后食管溃疡的治疗， 奥美拉唑优 于硫糖铝和H2受体拮抗剂，疗程8周。2狭窄 硬化剂治疗后常出现暂时性吞咽困难，如后期加重则预示发生了 食管狭窄，钡剂造影可发现食管下段不规则狭窄。食管狭窄发生率约为 12%

28、， 其中约 40%可引起吞咽困难等症状。食管溃疡、反复治疗及大剂量使用硬化剂 等因素均与硬化治疗后食管狭窄的形成有关。 出现狭窄后， 食管静脉曲张仍有可 能再发出血， 因此狭窄的形成并不是静脉曲张消失的必备条件。 对于有症状的食 管狭窄可采用探条扩张治疗， 即使存在静脉曲张也并非其绝对禁忌征， 但有食管 大溃疡时应慎用。此外，气囊扩张治疗也不失为一种很好的方法。3出血 硬化治疗后出血可能继发于静脉曲张本身或治疗引起的并发症， 可在治疗后即刻、早期或迟后发生。即刻出血与注射针对曲张静脉的损伤有关； 早期出血常发生于 24 小时内，与硬化不完全或残存曲张静脉有关；迟发出血一 般发生于数天后， 与较

29、深溃疡引起食管坏死有关， 若累及动脉则出血量大， 危及 生命。将凝血酶与硬化剂联用或采用较细的注射针（如外径小于0.6mm）可显著 减少注射部位即刻出血的发生率， 一旦发生出血则建议于出血点上下两端再注射 硬化剂。硬化治疗后服用硫糖铝混悬液能降低早期出血的发生率， 心得安也可使 尚有静脉曲张的患者再出血率明显降低， 一旦发生早期再出血或伴有其他严重并 发症（如大量胸腔积液、深大溃疡等）时，可采用静脉曲张套扎治疗。4穿孔 硬化治疗引起穿孔少见， 发生率约 0%6%。内镜治疗时的物理 创伤可引起即刻穿孔， 但治疗后 7周内发生的迟发穿孔更多见， 频繁的硬化治疗、 大剂量或高浓度硬化剂、 活动性出血

30、期内治疗、 同时使用气囊压迫及患者肝功能 严重减退等因素均促使穿孔发生率增高。 因此严重的肝硬化失代偿期患者硬化治 疗尽量不要超过每周 1 次，硬化剂用量要小， 应稀释后使用， 治疗前尽可能使患 者血流动力学状态平稳， 有条件者给予生长抑素等措施均可降低穿孔发生率。 一 旦发生穿孔， 经禁食、胃肠减压、 胃肠外营养等保守治疗无效者需行外科手术治 疗。5癌变 曾有两组研究报道在完成硬化治疗后 824个月间发生了食管鳞 癌，但其间的因果关系并未明确。6全身并发症 硬化治疗除了对食管有局部作用外，硬化剂本身可进入全 身血流而引起凝血异常、脑梗塞、门脉血栓形成、肢体坏疽、过敏、冠状动脉痉 挛等表现，因

31、此宜选用最小有效浓度和最小剂量的硬化剂。约20%50%的患 者硬化治疗后出现发热，常为低热，持续仅 2448小时，多与硬化剂引起食管 静脉炎有关，一般无需特殊治疗。 15.4的患者硬化治疗后出现菌血症，其他感 染性并发症包括细菌性腹膜炎、脑脓肿、急性脑膜炎、肾周脓肿、腹腔脓肿、纵 隔脓肿等， 因此内镜设备的彻底消毒至关重要。 硬化治疗相关的肺部并发症相对 轻微，如肺不张、胸腔积液等，罕见的并发症包括皮下气肿、吸入性肺炎、食管 -气管瘘、脓胸、乳糜胸、气胸等。由于硬化剂能进入肺循环，因此硬化剂的浓 度和用药量要小。 纵隔炎是硬化治疗的罕见并发症， 常伴食管穿孔， 主要是由于 在一处位置过量注射或

32、注射偏差所致。 此外，有些硬化剂对心脏搏动速率和收缩 力有负性作用，治疗后可发生持续性缓慢心率失常和肺水肿等并发症。（四）内镜下食管静脉曲张套扎治疗并发症总体而言，内镜下食管静脉曲张套扎治疗并发症远低于硬化治疗（发生率 分别为 3.3 4.5和 19 22.4），且起效更为迅速。1溃疡 食管溃疡是内镜下静脉曲张套扎术后的常见表现，发生率几乎 100，但相对硬化治疗（ 15）而言出现并发症的溃疡发生率较低（ 2.6）， 内镜下主要表现为圆形、 表浅、较大的溃疡（硬化治疗引起者往往是线形、 深在、 较小的溃疡），且较易愈合，再出血率低于硬化治疗（分别为 26和 44），食 管狭窄发生率也远低于硬化

33、治疗（分别为 0和 33），但二者在症状和死亡率 方面没有显著差异。2吞咽困难 套扎术后出现吞咽困难者少见，可由结扎的静脉曲张膨胀引 起食管阻塞，妨碍患者进食，内镜下可解除梗阻。3穿孔和损伤 套扎治疗最严重的并发症是食管穿孔。操作过程中，还可 发生静脉曲张破裂、食管裂伤、纵隔气肿等并发症。4菌血症 静脉曲张套扎治疗引起菌血症的发生率为8.9，远低于硬化治疗，因此并不推荐预防性使用抗生素。（五）内镜下经皮胃造瘘术并发症1出血 胃造瘘术后胃肠道出血发生率为 2.5%，最常见原因是造瘘管胃腔 内固定瓣压迫胃壁形成溃疡出血， 溃疡的形成可能是压迫造成局部胃黏膜缺血或 局部反复摩擦造成黏膜损伤的结果。在

34、内固定瓣和胃黏膜之间保持 2mm 的距离 有助于预防出血的发生。2呼吸道误吸 胃造瘘术后发生呼吸道误吸少见，表现为发热、呼吸道症 状、白细胞计数增高和 X 线胸片上出现肺浸润影，严重者可于 24小时内死亡。 术后持续负压吸引 24 小时、餐后抬高床头等措施有助于预防此并发症。3胃结肠瘘 胃结肠瘘少见，发生者中 1/3 既往有腹部手术史。于原位置 更换胃造瘘管时常可发现胃结肠瘘，经造瘘管注入钡剂造影可证实瘘管的存在， 常在去除造瘘管后 7 10天内闭合， 如瘘管去除后瘘口仍不闭合， 即需外科手术 治疗。4渗出与感染 胃造瘘管周围出现脓性分泌物是胃造瘘术最常见的问题， 但这并不意味着感染， 而是人

35、体对造瘘管作为异物的一种反应。 最好的治疗方法 是每天用双氧水棉球清洁造瘘管局部皮肤创面数次。 胃造瘘术后伤口感染发生率 为 5 30，严格消毒和适当增大皮肤切口（比所选用的胃造瘘管直径大 0.5cm）可在一定程度上降低感染发生率，常规预防性使用抗生素没有必要。5造瘘管漏、移位与脱落 造瘘管漏或移位引起胃内容物漏入腹膜腔可导 致腹膜炎，发生率为 0%1.2%，经造瘘管注入造影剂进行胃造影可明确造瘘管 漏是否存在。造瘘管内固定瓣向下移位或脱落到胃腔内可引起胃流出道阻塞或小 肠梗阻，表现为腹痛、呕吐和漏出增加，腹部 X 线平片以及通过胃造瘘管造影 检查可确定造瘘管移动的位置。6. 气腹 胃造痿术后

36、气腹发生率为30%40%, 般为良性过程，可能与 胃穿刺有关， 除非出现腹膜炎的症状和体征， 否则不需要任何进一步治疗。 如气 腹伴有发热、脓毒症或腹膜炎， 可经胃造瘘管注入水溶性造影剂以确定是否有胃 内容物外漏。（六）ERCP治疗并发症1. 出血 出血是内镜下乳头括约肌切开术最常见的并发症，也是引起死亡 的最常见的原因。 出血可发生在术后数小时到数天。 明显出血 （定义为血红蛋白 下降超过 30g/L 以上）的发生率约为 1.9%，死亡率约为 0.1%。在原括约肌切开 处扩大切口、对十二指肠乳头狭窄或 Billroth U式胃大部切除术后患者进行括约 肌切开、对十二指肠憩室内乳头进行切开、胆

37、总管无扩张、存在凝血机制障碍、 存在壶腹部肿瘤、存在门脉高压（尤其是肝功能为 Child C 级）等因素均使出血 危险性增加， 谨慎操作可以减少出血危险。 出血发生后大多可采用保守治疗， 仅 2.5%的患者出血量较大而需外科手术治疗，包括乳头切开处的缝合及胃十二指 肠后动脉的结扎等。 采用血管造影并进行栓塞治疗的有效性还未得到证实。 为防 治出血等并发症，内镜下乳头括约肌切开术后患者应留院观察 2 天以上。此外， 胰管括约肌切开术、胰腺假性囊肿穿刺引流术等操作的主要并发症也是出血。2. 穿孔 穿孔可发生于十二指肠后壁、胆总管或胆囊管，大多在术中或术 后数小时出现， 主要表现为腹痛、 腹部压痛、

38、发热及腹部平片发现膈下游离气体。 十二指肠后壁穿孔后可以出现皮下气肿、 气胸或纵隔气肿。 纵隔气肿少见， 是一 种良性、自限性的并发症，可不伴任何穿孔的表现。小的穿孔有时很难发现，其 临床表现易与急性胰腺炎相混淆，早期 CT 检查具有鉴别作用。存在乳头狭窄、 胆管细小等因素时穿孔危险性增大，而与出血并发症不同的是，乳头旁憩室及 Billroth U式手术史并不增加穿孔危险性。穿孔发生后，大多数患者可通过保守 治疗治愈，经 2448 小时的积极治疗后病情仍未见改善则应考虑外科手术治疗。 为使胆管得到充分、 有效的引流， 有时采取内镜下置入鼻胆引流管并用负压吸引 可起到良好效果。3. 取石网篮嵌顿

39、 在内镜下乳头切开取石术中，有时可发生胆石和网篮的 嵌顿。在发生网篮嵌顿时，一般经 X 线监视下进行碎石即可解除，而不再需要 手术治疗。 在取出胆石后， 结石本身引起回肠梗阻也有报道， 进一步还可引起坏 死性筋膜炎和瘘管形成。 2.4cm 的结石即可引起梗阻，因此建议对较大的结石在 碎石后或经口取出。 另一种取石方法， 十二指肠乳头气囊扩张取石术能够取出较 大结石而较少出现胰腺炎、出血、穿孔、乳头狭窄及器械嵌顿等并发症。4. 支架阻塞和移位 在胆管良性狭窄患者置入支架除可引起十二指肠穿 孔、溃疡、出血、胆管 -十二指肠瘘外，在长期放置后还易出现胆管黏膜上皮增 生性反应， 严重时引起支架阻塞。

40、恶性肿瘤致胆管狭窄患者肿瘤细胞过度生长也 易引起支架阻塞。 Hoepffner 等对 166 例留置自扩型金属带膜胆道支架患者观察 发现， 6 个月时 86%的支架仍保持通畅， 12个月时为 72%， 18个月时为 64%。 尽管金属支架较塑料支架发生阻塞的机会明显降低， 但肿瘤或炎性组织过度增生 仍然是很大的问题， 直径越小者阻塞出现越快。 对支架阻塞问题目前除更换支架 外尚无更有效的方法。 发热和胆汁淤积提示支架阻塞， 随后很快出现胆管炎和全 身感染。预防性使用抗生素无效， 建议对良性狭窄或存活率超过 4 个月的恶性狭 窄患者每 4 个月更换 1 次支架。一旦出现支架阻塞继发感染时， 应在

41、使用广谱抗 生素的基础上重新建立引流通道， 如立即更换支架或暂时放置鼻胆管引流， 当支 架取出或更换困难时有时需经皮穿刺引流。 对慢性复发性胰腺炎患者留置胰管支 架后，也可发生急性胰腺炎、胰管炎、支架阻塞、新结石形成、影像脓肿等并发 症，其中支架阻塞发生率高达 46%，小口径支架（5-7Fr）更易发生，不适于较 长期（1或 2个月以上）使用。支架移位（近端或远端）也是潜在的并发症。胆管支架向远端移位可压迫 对侧十二指肠壁或随蠕动进入结肠， 有时在回盲瓣水平引起肠梗阻； 胆管支架向 近端移位可造成取出困难、 易于阻塞肠腔和引发感染， 严重者可造成十二指肠穿 孔。目前有多种器械可用于取出移位的胆管

42、支架，如活检钳、圈套器、网篮、气 囊、鼠齿钳、Soehe ndra支架回收装置等。胰管移位相对少见，近端移位发生率 5.2%，远端移位发生率 7.5%，对伴有胰管狭窄、结石或乳头狭窄的慢性胰腺炎 患者尚不推荐常规应用胰管支架。5. 感染 ERCP治疗后胰腺炎总发生率为2.7%。乳头括约肌切开术后，胰 腺炎发生率为 6.7%，其中半数为重度，胆总管直径在正常范围者较胆总管扩张 者发生胰腺炎的危险性更高，且壶腹括约肌功能障碍（SOD）者较胆管结石患者 危险性更高（胰腺炎发生率分别为 12.5%和 3.7%），后一现象的原因可能是 SOD 患者括约肌肥大或纤维化使切开电流强度较高、 SOD 患者反复

43、插管、造影剂注 入胰管及胰管开口机械性损伤机会较高、 SOD 患者常需要进行胆管测压。当有 胆囊管阻塞或胆囊结石存在时，ERCP治疗还可能引发胆囊炎，预防性使用抗生 素可以减少它的发生。 当胆管已有感染存在或胆管内压力升高时治疗性操作极易 引起胆管炎， 因此应尽量避免使胆管内的压力升高并进行有效引流。 在乳头切开 术后515年，有17%24%的患者发生胆管并发症，包括括约肌狭窄、新结 石产生及在没有任何梗阻存在的情况下发生胆管炎等。参考文献1 . Vallera R, Baillie J. Comlications of endoscopy. Endoscopy, 1996. 28:18720

44、42. Chan MF. Complications of upper gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am, 1996. 6(2):2873033. Bini EJ, Firoozi B, Choung RJ, et al. Systematic evaluation of complications related to endoscopy in a training setting: A prospective 30-day outcomes study. Gastrointest Endosc, 2003. 57(1):8 164. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Complications of upper GI endoscopy. Gastrointest Endosc, 2002. 55(7):7847935. Kavic SM, Basson MD. Complications of endoscopy. Am J Surg, 2001. 181