4351手术分级授权管理制度

1、4351手术分级授权管理制度4351手术分级授权管理制度市人民医院手术分级授权管理制度为了加强我院手术分级管理提高医疗质量保障医疗安全维护 患者合法权 益依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构 管理条例、医疗技术临 床应用管理办法、医疗机构手术 分级管理办法等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本办 法。一、手术分级授权管理（一）成立市人民医院医疗技术授权管理委员会负责全 院医师手术分级授权工作。1、手术医师均应依法取得执业医师资格且执业注册地点在 本院。2、每年由手术医师所在科室和医院按其手术操作能力、效 果、医疗质量等绩效指标评价审核确定每位手术医师手术分级授 权资格。（二）医务科负责日常

2、监管工作。（三）手术科室医疗质量安全管理小组每年对本科手术医师 进行卫生专业技术资格能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审 核确定每位手术医师手术分级授权资格。二、市人民医院手术分级授权管理委员会主任委员：副主任委员：秘书：委员会下设办公室及各专业组组成人员如下：（一）办公室（医务科兼）办公室主任：办公室副主任：主要职责：负责制定市人民医院手术分级管理规范对全院手 分级管理；组织相关专业组对医院申报的手术进行现场项目评估 并根据专家意见提出初步审批意见报医院医疗技术授权管理委员 会审批；对违反规范规定的相关科室和人员进行调查处理对 需要上报审批的医疗技术形成请示上报市卫生局。（二）外科综合组组长

3、：组员：主要职责：负责外一科、外二科、妇科、产科、眼科、耳鼻 喉科等手术分级申报项目的现场审查、人员资质审核及评估提出 评审意见业务的指导协助对相应科室超范围手术事件的调查及处 理。（三）长：组员：主要职责：负责内一科、内二科等手术分级申报项目的现场 审查、人员资质审核及项目评估提出评审意见；负责相应科室业 务的指导协助对外科超范围手术事件的调查及处理。三、临床手术分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介人治疗（以下统称手术）。依 据其技术难度复杂程度和风险水平，将手 术分为四级:（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险 度较小的各种手术。（二）二级手术；技术难度一般、手术过程

4、不复杂、风 险度中等的各种手术。（三）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风 险度较大的各种手术。（四）四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大 的各种手术。四、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格且执业术资格地点 在本院。根据其取得的卫生专业技术资格至少每年一次由科室和 医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核确 定每位手术医师手术分级授权资格。（一）住院医师：1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以（二）主治医1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内者或临床博士 生毕业2年以内者。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上者或临床博士 生毕业2年以上者。（

5、三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以所有手术医 师均应依法取得执业医师资格且执业地点在本院。1、低年资住院医师：在上级医师指导下由所在科室和医院 医疗技术授权委员会审核批准可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上在熟练 掌握一级手术的基础上由所在科室和医院医疗技术授权委员会审 核批准可在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：由所在利一室和医院医疗技术授权委 员会审核批准可承担二级手术在上级医师临场指导下逐步开展三级手术。4、高 年资主治医师：由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准可承担三级 手术。5、低年资副主任医师：由所在科室

6、和医院医疗技术授权委员 会审核批准可承担三级手术在上级医师临场指导下逐步开展四级 手术。6、高年资副主任医师：由所在科室和医院医疗技术授权委员 会审核批准可承担四级手术在上级医师临场指导下或根据实际情 况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：由医院医疗技术授权委员会审 核批准可承担四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风 险科研项目手术。（二）管理办法根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等应明 确手术医师可承担的手术项目并实行动态管理至少每年一次由科室和医院按 其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核确定每位手术医师手术 分级授权资格。1、 资

7、格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术 分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准人：做为一助完成例数，15例； 在上级医师指导下作为术者完成例数，5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并 发症及医疗纠纷；经病区、科室两级评议通过者。2、资格取消及降低手术分级授权对于同一项手术操作一年 内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者取消其该项手术 资格或降低手术分级授权。3、对取消资格者当其在上级医师指导下作为术者完成例数 5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时再次经评定获得资格准入。4、对资格准人手术除必须符合上述规定外手术主持人还必 须获得相应专项手术的准人资格。5、

8、任何级别的手术医师的手术范围均不可超出所受聘医院 的手术范围。六、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限是控制和手术质量 的关键。（一）正常手术：1、一级手术由主治医师审批并签发手术通知单。2、二级手术：由科主任或副主任审批高年资主治医师以上人 员签发手术通知3、三级手术：由科主任审批副主任医师以上人员签发手术通 知单报医务科备案。4、四级手术：由科主任审批高年资副主任医师以上人员签 发手术通知单报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批 表科主任根据科内讨论情况并填报手术分级申请及考评授权 表签署意见后报医务科由业务副院长审批。5、开展新手术、重大探索性、科研性的手术项目应按规定 报

9、卫生行政部门审批重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按 规定上报国家有关部门批复。6、外出会诊医师外出会诊按照卫生部医师外出会诊管理 暂行规定的规定执行。除会诊外执业医师到异单位、异地行医 手术必须按执业医师法的有关规定执行。（二）手术审批权限原则上是逐级审批：1、低年资（1 -3）年住院医师主持手术由医疗组长审批。2、高年资（3年以上）住院医师主持手术由医疗组长审 批。3、主治医师主持手术由科主任（正副主任医师）审批。4、重大、疑难、致残手术新开展的大手术由病房主治医师 提出报告科主任（正、副主任医师）审定报医务科请示分管院长审批。由 经管医师填写手术审 批表科主任和院长签定后才能手术。5、

10、一般急诊手术由当班主治医师或总住院医师批准急重症 需报科主任 （正、副主任医师）或上二线班医师批准。6、审批者应按手术分级标准审批特殊情况经科主任批准可 将手术分级标准的档次提高或降低。7、进修、实习医师无手术审批权。8、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自 行手术者由手术者个人承担一切责任。（三）特殊手术：凡届下列之一的可视作特殊手术：1 （被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；2 （被手术者系特殊保健对象如高级十部、著名专家、学者、 知名人士及民主党派负责人；3 （各种原因导致毁容或致残的；4 （可能引起司法纠纷的；5 （各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再 次手术、预知预后不良的手术等；6 （高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较 严重、特殊体质等7 （外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有 关规定执行 ；8 （大器官移植；9 （新开展的手术临床试验、研究性手术；以上手术