大病保险项目服务内容和要求

1、口 大病保险项目服务内容和要求1 .总体说明根据台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法 （台政办 发2014146号）等文件精神，台州市区城乡居民基本医 疗保险大病保险项目将按照平等投标、公开评标、择优定标 的原则，以公开招标的方式确定一家市级商业保险机构承办2015-2017 年（2015 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日） 三年内台州市区城乡居民大病保险业务。2012-2014年度相关数据如下:台州市区城乡居民住院及特殊病种门诊费用年度参保人数（万人）合规医疗 费用总额（万兀）基本医疗基金支出（万兀）大病待遇享受人数（人）大病基金 支出（万元）大病人均费用（元）20121

2、20.882934.0247679.6714941201.349.952013119.688894.850054.2414281141.839.552014119.61105189.960155.7416461322.0211.05注：1、参保人数、合规医疗费用总额、基本医疗基金支出为各年度实际数;2、大病待遇享受人数、大病基金支出、人均大病费用系按照台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法（台政办发2014146号）标准，根据各年度实际产生的数据测算,不包括：封顶线以上未刷卡但实际已产生的费用；大病保险特殊用药费用。大病保险项目当年保费总金额按当年期末大病保险参 保人数乘以当年保费单价确定。大病保

3、险特殊用药不计入保 费总金额，实际产生的费用，由中标单位先行垫付，社保经 办机构每季度按实结算。 本次中标价格为 2015 年保费单价， 2016 、 2017 年的保费单价由采购人和中标供应商双方根据 政策变动等因素确定，正式合同实行一年一签。中标供应商 应根据政策规定，支付所有参保人员在相应年份发生的大病 保险待遇（住院病人发生费用时间以出院结算日为准，按一 个医保年度享受待遇结算） 。2服务内容2.1 做好大病保险医疗费用的审核结算， 按时支付费用；2.2 按要求向市区提供 24名专业人员（医学 16名、信息 4名、财务统计 4名）；2.3 台州市范围内现场核查大病保险赔付人次占当地当

4、年大病保险赔付总人次比例不低于 30% ，大病保险赔付金额 占当地当年大病保险赔付总金额比例不低于 30% ；台州市范 围外异地核查大病保险赔付人次占当地当年异地就医大病 保险赔付总人次比例不低于 20% ；异地核查大病保险赔付金 额占当地当年异地就医大病保险赔付总金额比例不低于 20% （本条所指人次及金额核查比例均含大病特殊用药） ；2.4 分区域提供理赔勘查、 审核管控需要的车辆和设备； 2.5提供符合要求的医疗费用智能审核软件；2.6在偏远乡镇设立服务站点或提供定期巡回赔付服务；2.7实现投标承诺中提供的延伸服务；2.8做好社保经办机构交办的其它工作。3.项目环境3.1 政策环境：保障

5、对象为台州市城乡居民基本医疗保 险的参保人员。 待遇标准是一个医保年度内， 参保人员住院 和特殊病种门诊发生的合规医疗费用， 由基本医疗保险基金 承担后，其个人累计负担超过 2.5 万元的部分，由大病保险 基金按下列比例予以支付： 2.5 万元以上至 5万元（含）部分， 支付50% ；5万元以上部分，支付 60% 。具体以台州市城 乡居民基本医疗保险暂行办法 （台政办发 2014 146号） 及三区配套实施细则为准。3.2工作环境：市区社保经办机构为中标单位提供审核 支付结算需要的办公坐席。 中标单位和市区社保经办机构双 方采用合署办公的形式开展大病保险的管理和服务工作， 中 标单位派出人员纳

6、入中标单位和市区社保经办机构双重管 理（派出人员日常所需办公设备、 稽核车辆及办公经费等由 中标单位自行负责） 。市区社保经办机构为中标单位提供合 作项目所需的业务和财务操作规程， 中标单位必须严格遵照 执行。3.3信息技术环境：市人力社保信息部门负责市区大病 医疗保险信息系统建设和维护。 中标单位使用市人力社保部 门信息部门提供的大病医疗保险信息系统， 并承诺落实信息 安全和保密责任， 所有涉及相关合作内容的信息不用于其它 领域，否则将承担经济和法律责任。3.4盈利控制要求：根据保本微利、风险可控的原则实 施盈亏管控。一个年度内，实际赔付的金额偏离中标价时， 差额在中标价 5%（含） 以内的

7、部分， 由中标单位全额承担 （或享受）；差额在中标价 5%- 15% （含）以内部分，由 双方各承担 （或享受） 50% ；差额在中标价 15%以上部分， 由基金承担 （或享受） 70% ，中标单位承担 （或享受） 30% 。3.5资金拨付环境：每年度一至三季度的第一个月分别 支付中标价的 25% ，第四季度的第一个月支付中标价的 15% ，余额部分经考核合格后 10 日内支付。4.项目考核市人力社保局、 财政局等部门组织对中标单位大病医疗 保险工作开展情况进行年终考核。 市区社保经办机构对中标 单位大病医疗保险日常工作开展情况进行全程监管。 因中标 单位违规操作、 审核不严造成社保基金损失的， 中标单位要 承担相应的经济和法律责任。 中