医师多点执业备案表申请表协议书情况登记表

1、医师多点执业申请备案表编号:申请人姓名性别民族身份证号码出生年月照片家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技术资格证编码发证日期医师资格证编码发证机关医师执业证编码发证机关发证日期执业级别执业类别执业范围原执业地点名称机构级别执业科室联系电话行政区划邮政编码是否告知年月 日已告知拟执业地点名称机构级别拟执业科室联系电话行政区划邮政编码申请人签名申请日期拟执业地点医疗机构意见：拟执业地点主管卫生行政部门意见：同意申请多点执业同意办理多点执业备案手续法人：拟执业地点医疗机构（公章）年 月日负责人：卫生行政部门（公章）年 月曰注：1执业地点是指中华人民共和国医疗机构执业许可证登记的

2、医疗机构第一名称。2、本此表一式3份，申请人、拟执业地点和其主管卫生行政部门各存一份。3、本表需附申请人医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证书、身份证复印件 及宝鸡市医师多点执业协议书原件。医师多点执业申请审批表编号:申请人姓名性别民族身份证号码出生年月照片家庭地址健康状况联系电话学位学历专业技术职称发证机关专业技术资格证编码发证日期医师资格证编码发证机关医师执业证编码发证机关发证日期执业级别执业类别执业范围原执业地点名称机构级别执业科室联系电话行政区划邮政编码是否批准已批准，书面同意材料见附件拟执业地点名称机构级别拟执业科室联系电话行政区划邮政编码申请人签名申请日期年 月曰拟执业地点医

3、疗机构意见：拟执业地点主管卫生行政部门意见：同意申请多点执业同意办理多点执业审批手续法人：负责人：拟执业地点医疗机构（公 章）卫生行政部门（公 章）年 月曰年 月曰注：1执业地点是指中华人民共和国医疗机构执业许可证登记的医疗机构第一名称。2、本此表一式3份，申请人、拟执业地点和其主管卫生行政部门各存一份。3、本表需附申请人医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证书、身份证复印件 及原执业地点书面同意材料、宝鸡市医师多点执业协议书原件。宝鸡市医师多点执业协议书甲方：乙方:根据中华人民共和国执业医师法、医师执业注册暂行办法（原 卫生部令第5号）、中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意 见（中

4、发20096号）和*市医师多点执业管理办法等文件精 神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平， 经双方共同商定，通过签订协议形式，开展医师多点执业合作。双方 为规范医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展， 达成协议如下：1. 甲方为医疗机构名称） （科室名称） （职称）医师，自年月日至年月日，在完成已注册执业地点医疗机构工作任务的基础上，自愿在乙方开展多点执业（具体工作时间双方应另行约定）。2. 甲方持有的医师执业证书中规定其为 类别执业医师，执业范围为 ;乙方持有的医疗机构执业许可证中规定其诊疗科目包含 。乙方愿聘任甲方在本机构 （科室名称）开展诊疗活动，甲方

5、保证在本人执业类别和范围内开展多点执业相关工作。3. 甲方在乙方多点执业期间， 必须严格遵守执业医师法等政策 法规，在诊疗活动中坚持依法执业，严格遵守执业规则，恪守职业道德，全力维护患者权益。4. 甲方在乙方多点执业期间，其执业活动由乙方负责监督管理和 评估考核。在此过程中甲方出现的超范围执业等违规行为，应由乙方 负责监督纠正；甲方发生医疗纠纷、造成医疗事故及发生违法行为的， 由甲方和乙方按照有关法规或双方约定共同承担相应责任。5. 甲方在多点执业期间应与乙方签订劳动合同，明确约定岗位职 责、工作考核、劳动报酬和福利待遇等。6. 其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。7、本协议

6、自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效：（ 1）甲方不愿在乙方继续受聘开展多点执业（甲方应提前10 日通知乙方）；（ 2）乙方不愿继续聘用甲方开展多点执业（乙方应提前10 日通知甲方）；（3）因其他不可抗力因素导致的协议不能履行的情形。8、本协议一式三份，甲方、乙方各持一份，乙方在办理多点执业 申请备案（审批）手续时交主管卫生行政部门一份备案。甲方（签名）： 乙方：负责人（签名）：年 月 日*市医师多点执业情况登记表县（区）卫生局：登记时间：年 月 日- 年 月 日序号姓名性别出生 年月执业类别专业职称第一执业机构在职情况多点执业机构备注填表说明：1、本表每月一报、数据不重复；2、序号编排格式：行政编码（6位）+年份（4位）+