从病例谈缺血性脑血管病抗血小板的规范化治疗1.

1、从病例谈缺血性脑血管病抗血小板的规范化治疗思考病例：患者男性,60岁,右利手。既往有咼血脂症和咼血压病史。于入院前1天晚上7点钟左右在看电视时突然出现右侧口角向左歪斜，右胳膊沉重无力，拿不住东西。无意识障碍，约10分钟后症状缓解。患者当时无头痛与呕吐，说话不影响，无 眼前黑矇和眩晕。1小时后又出现同样的症状，并伴有说话困难，语言不连贯或老半 天说不出一个字，大约6分钟左右上述症状自动缓解。家人立即呼叫120被救护车送到附近医院，在急诊就诊时出现了第3次同样的发作。查体：T365C,P85次/ 分,R18次/分,BP156/95mmHg。内科系统体格检查除心界略向左扩大外，余无特殊所 见。意识清

2、楚，发作过后语言流利。颅神经未见异常，四肢肌力5级，感觉存在。生理 反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。眼底检查视乳头境界清，色桔黄;视网 膜周边动脉变细，反光强，未见出血与渗出。（病后3小时内急做CT脑扫描未见高低 密度灶，颅内结构正常。次日行 MRI检查,DWI序列未见高信号病灶。思考问题:1该患者诊断为TIA综合征,还是脑梗塞？2. 如何查找病因？3. 选择何种抗血小板药物治疗？高旭光教授：该患者的病史中有明确的时间性（能说出准确的发病时间和定位性 （失语、偏身运动功能异常等客观体征是绝大多数脑血管病的特点。患者突然起病 无头痛与意识障碍，并发生在脑血管的支配区域，有定位体征，因此

3、首先要想到缺血性 脑血管病。由于发作短暂，发作过后无神经系统定位体征，头颅CT和MRI检查正常,其诊断 应当是TIA综合征。随着神经影像学技术和其他一些诊断手段的不断进步，人们对 TIA的认识也发生了许多的转变。TIA是由于局灶性脑或视网膜缺血引起的一次短 暂性神经系统功能失常发作，典型的临床症状持续时间不超过 1小时,并且在神经影 像学上没有急性脑梗塞责任病灶的证据。在影像学上有脑梗塞责任病灶证据的TIA患者，不应当再称其为TIA,就应该视为脑梗塞（或腔隙性脑梗塞。TIA并非是一种良 性事件，是即将发生卒中的一个危急先兆。不能及时识别和评估这种警觉信号将意 味着可能丧失一次预防永久性残疾或死

4、亡的机会。因此，临床医生必须重视对TIA 的重新认识,TIA是一种症候，而不再是一个病名。在诊断学水平比较发达的今天，必须作出TIA的病因诊断，而不能仅仅限于单纯的症状学诊断。高旭光教授：查找TIA病因的锲入点要根据临床表现,TIA的原因一般不会超出 心脏、主动脉、颈内动脉系统（又称前循环和椎基底动脉系统（又称后循环范围。如果每次的症状非常相似，都出现一侧肢体短暂无力或瘫痪，病变一定在前循环 的管道内，查找的过程从颈部血管开始，由颈动脉、颈内动脉向大脑中动脉、大脑前 动脉寻找病因；没有条件的医院可通过颈动脉区听诊，有血管杂音时非常有临床意 义。如果每次症状都不一样，有全身其它部位栓塞的证据（如

5、血尿,小腿疼痛冰冷等， 病变一定在心脏内。查找的过程从心脏开始，由心脏向主动脉弓、颅内动脉寻找；要 做细致的心脏听诊和双侧上肢、下肢血压测量。临床表现没有规律的情况，查找病因要多方面同时进行，包括全身查体、心脏超 声、颈动脉B超和血生化方面的检查。没有条件的情况下，根据临床判断。如果有 条件最好做CT检查，可以区别是出血性还是缺血性脑卒中，以免误诊误治。前循环的病变相对容易检查，颈动脉B超或经颅多普勒是最好的无创性筛查手 段，但对后循环的病变筛查比较困难，需要结合临床，或立即转往有条件的大型医院进 行诊治。心源性TIA由各种心脏疾患引起的小卒中，除外大血管的病变。大部分的心源 性栓子会掉到前循

6、环，主要在大脑中动脉供血区。与TIA有关的心脏疾病包括心房纤颤、冠心病、充血性心衰、心肌梗塞、左室功能失常伴瓣膜血栓、二尖瓣狭窄、左室肥厚、卵圆孔未闭、房隔瘤、二尖瓣环 钙化、二尖瓣条索、主动脉弓粥肿、椎动脉缩窄和二尖瓣脱垂等。其中心房纤颤最为重要，高危人群包括高血压病、糖尿病、充血性心衰、既往有过卒中或TIA史,这部分患者每年脑卒中的发生率约 6%。主动脉粥样硬化是老年脑梗塞的常见原因，经食道超声可能查到大的活动性斑 块。卵圆孔未闭也可见于正常人，可能是轻年人卒中的原因，但两者有无因果关系需 要仔细判断，因为发现卵圆孔未闭不等于就是 TIA的责任病源；应当查找有无下肢静 脉血栓、凝血机制障碍

7、和抗磷脂抗体综合征等。卵圆孔未闭是否发生脑栓塞事件，取决于未闭卵圆孔的大小、有无向外突起、是否合并房间隔缺损等因素。感染性心 内膜炎、心脏外科手术、人工瓣膜置换术后也是心源性TIA的可能原因。前循环TIA比较多见，表现为短暂的单眼黑矇、视物不清、口角歪斜、单瘫、 偏瘫、偏身感觉障碍、半身忽略（不知道自己偏瘫侧的肢体有病、失语、失读、失 写和肢体抖动等等，每次发作一般不超过1小时，可反复出现，甚至每日发生十余次，患 者处于 草木皆兵”状态。基层临床医生千万不要对 TIA掉以轻心，认为患者的症状 和体征很快就会恢复，比较轻。在TIA的背后隐藏着可怕的隐患,TIA如同露出水面 的冰山一角，水下才是

8、庐山真面目”后循环TIA心源性栓子进入后循环相对少见。后循环 TIA表现为眩晕、复 视、构音障碍、吞咽困难、手脚笨拙、行走不稳、突然跌倒、精神状态差、昏呆甚 至昏迷。查体可发现眼球震颤、同向性偏盲、躯干或肢体共济失调、交叉性运动或 感觉运动障碍（例如，一侧面瘫、对侧肢体无力等等。颈动脉狭窄与脑卒中低灌注性TIA通常是在颈动脉狭窄的基础上，由于降压或全身低血压的情况下 发生短暂的前循环TIA症状和体征。轻度狭窄者往往无症状，严重程度的颈动脉狭 窄（闭塞达70%99%就会出现对侧肢体无力或偏瘫，左侧颈动脉严重狭窄时可出现 失语。A-A栓塞颈动脉狭窄不单单引起前循环的灌注不足，其不稳定斑块也是形成前

9、 循环脑栓塞的病源部位；通过经过颅多普勒可以监测到颈动脉不稳定斑块脱落的微 小栓子。本例患者入院后经全面检查证实为左侧颈内动脉虹吸部狭窄，动脉粥样硬化斑 块形成，局部动脉狭窄50%（有症状的颈内动脉狭窄不超过70%者，不需要行介入或手 术治疗，选择药物干预治疗。高旭光教授：根据美国心脏协会/美国卒中协会的指南，对具有心脑血管事件中、 高危风险的人群（10年心脑血管事件风险 6%10%推荐长期服用ASA75160mg（I 级推荐,A级证据。每例患者是否需要抗血小板治疗一定要本着个体化的原则，不能千篇一律，用药的尺度取决于危险因素的轻重。对10年冠心病风险小于2%的患者,获益小于药物的不良反应，因

10、此，不主张给药。另外，用药期间血压控制的好坏也十分关键，对血压控制不佳的患者，投给抗血小 板药物非但无益，反而增加出血的风险。不伴有任何其他危险因素的45岁以上高血压患者10年风险大于6%,符合指南的用药标准。如果伴有第 2项危险因素（糖尿 病、代谢综合征、长期吸烟等，则无论年龄多大，都已经达到指南6%10%以上的标 准。绝大部分4050岁的高血压患者（尤其是男性其风险都在6%以上，也是抗血小 板治疗一级预防的人群。不论是大剂量（200mg/d以上还是小剂量ASA（50160mg/d,对预防血管事件同 样有效。但是ASA200mg/d组与100mg/d组相比，药物不良反应事件明显增多。 因此，

11、多主张采用小剂量 ASA,不超过100mg/d为宜。ICVD的一级预防是否采用其他的抗血小板制剂（如抵克力得、氯吡格雷和双嘧 达莫等，目前尚缺乏循证医学的证据，因此，不推荐常规使用，除非在ASA过敏、消化 道溃疡出血或不能耐受ASA等特殊情况下。血小板功能亢进是血栓形成的重要条件之一，抗血小板药物的使用也是最为广 泛的预防心脑卒中的主要手段之一。考虑到价格等因素，小剂量ASA是抗血小板治 疗预防ICVD的主要手段但ASA不是万能的，一些患者服用无效。阿司匹林抵抗（aspirin resistance,AR的确切概念尚无定论，其表现为尽管患者规 律服用推荐剂量的ASA,但仍有血栓事件发生，或者血小板功能检测仍有持续的血小 板活化现象。此外，氯吡格雷也有抵抗现象，双嘧达莫也可能发生抵抗现象，只要是药 物,都可能存在个体差异。由于血小板聚集是多途径、多因素参与的瀑布过程，COX抑制只是其中的一个环节,ASA不能阻止血小板聚集的其它途径，发生血栓事件在所 难免。由于大多数人用 ASA有效，临床医生对AR不必过分