惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治

1、 1、了解惊悸.吐衄.下血和胸满瘀血等病症各篇的意义 2 2、熟悉惊悸的病因病机，证治及吐、衄、下血的病机 预后和治疗禁忌。 3 3、掌握瘀血的脉证掌握瘀血的脉证.治法及吐、治法及吐、衄、下血衄、下血的辨证论治。的辨证论治。 目的要求目的要求 第1页/共38页 一、概念一、概念 惊惊有所触而动曰惊，多因外界刺激而引起， 表现为惊恐，精神恍惚，卧起不安，后世称之 惊悸。 悸悸无所触而动曰悸，多由气血虚弱，心失 所养或痰热扰心所致，自觉心慌，心中跳动不 安，后世称为怔忡。 第2页/共38页 吐血血从口中吐出。 衄血鼻、齿、耳、舌及皮肤不因外伤出血 的病证。 下血大便出血。 胸满瘀血中的一个症状。

2、瘀血血液瘀滞在体内，包括溢出经脉外而 积存于组织间隙的，或因血液运行受阻滞留于 经脉内及瘀积于器官内的。 第3页/共38页 二二、 合篇意义合篇意义 惊惊肝病肝藏血 皆与心与 悸悸心病心主血血脉有关 吐、衄、下血、瘀血吐、衄、下血、瘀血皆与血有关 故合唯一篇 第4页/共38页 惊惊 悸悸 一一、 成因成因 原文原文1寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。 从脉象上论述惊而悸的病因病机。从脉象上论述惊而悸的病因病机。 动外界刺激动外界刺激气血逆乱气血逆乱脉形如豆脉形如豆 寸口脉寸口脉 弱气血不足弱气血不足心不养血心不养血沉取沉取細細软软 第5页/共38页 二、辨证论

3、治二、辨证论治 （一）火邪致惊（一）火邪致惊 原文原文12 火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 逼津外出、汗伤心神心悸 火邪汗后壮火食气、心气受损臥起不安 灼津为痰、痰阻心窍惊狂煩躁 第6页/共38页 补益心阳，镇惊安神 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。 桂枝、甘草复心阳； 生姜、大枣调和营卫，且助神明， 蜀漆涤痰受邪 龙骨、牡蛎重镇潜敛以安心神 第7页/共38页 （二）水饮致悸（二）水饮致悸 原文原文13 心下悸心下悸,半夏麻黄丸主之。半夏麻黄丸主之。 水饮停心下心悸 宣通阳气 上凌于心咳唾有痰涎沫降逆蠲饮 心阳被遏胸皖疼闷或喘或呕半夏麻

4、黄丸半夏麻黄丸 第8页/共38页 病例一 患者女性，54岁，因“呕吐鲜血二次，伴排黑便 一次”入院。患者于年前患胃脘痛，钡示：十 二 指肠球部溃疡。近二日又出现阵发性胃痛，疼后 呕吐血液，后转为黑色血液，频频恶心，不能进 食，心悸、腹胀，继之排黑色大便，肢冷面色恍 白，病倦，舌淡苔白，脉虚大无力。 问：1、诊断 2、病因、病机 3、治则、方药 第9页/共38页 吐衄下血吐衄下血 一、成因一、成因 原文原文3又曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。又曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。 四时气候与衄血的关系四时气候与衄血的关系 春夏春夏阳气外浮，升发太过，热扰血脉阳气外浮，升发太过，热扰血

5、脉太阳太阳 衄衄 秋冬秋冬阳气浮越不敛，迫血妄行阳气浮越不敛，迫血妄行阳明阳明 第10页/共38页 原文原文7 夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。 词解 酒客：平素嗜酒之人。 吐血：指咯血与吐血。 第11页/共38页 病因-极饮过度所致(湿热内蕴) 酒客 咳者胃中积热，上熏于肺 证状肺夫清肃。 必吐血热盛损伤胃津 血热妄行 第12页/共38页 二、脉证二、脉证 （一）内伤吐衄下血之脉证（一）内伤吐衄下血之脉证 原文5病人面无色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮 弱，手之绝者，下血；烦咳者，必吐血。 衄血、下血、吐血的不同脉证及其鉴别诊断。 第13页/共

6、38页 原文8寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤， 减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名曰革，妇 人则半产漏下，男子则亡血。 虚寒亡血的脉象。 第14页/共38页 鉴别诊断何种出血 沉肾虚不能濡养肝木 肝火上逆 脉 衄血 弦- 肝郁 ( 病位在肝) 伤及阳脉 浮-阴不敛阳.虚阳外浮 阴血脱于下 脉 下血 弱-血虚 虚阳浮于上 見 虚烦咳嗽-阴虚有热.虚热灼伤肺络 吐血 第15页/共38页 三、预后三、预后 1、衄血衄血 原文师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄，未止。 晕黄去，目睛慧了，知衄今止。 从脉证判别衄血的预后 第16页/共38页 候肝肾-脉应沉不应浮 尺脉尺脉浮-肾阴亏虚.相火妄动 目睛晕黄水不涵

7、木，肝火上炎，上扰于目 衄血证候 衄未止肝火上炎，相火浮动，热伤阳络 预后晕黄去肝肾阴复，热退血宁脉静 第17页/共38页 2、 吐血吐血 原文原文6 夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。 吐血重证的预后。 阴虚火旺 咳逆上气 虚火灼肺、肃降失常 吐血脉数而有力阴虚不斂阳.虚阳外浮 肺络损伤 不得卧虚火上浮扰动心神 火邪不降阳愈盛阴阳离绝 吐血不止 阴愈虚 其气乃绝 死 第18页/共38页 四、治疗禁忌四、治疗禁忌 原文4衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直 视不能瞬，不得眠。 原文9亡血不可发其表，汗出即寒傈而振。 第19页/共38页

8、五、证治 （一）吐血 1、虚寒吐血、虚寒吐血 原文14吐血不止者，柏叶汤主之。 吐血不止损伤阳气 中气虚寒温摄无力吐血不止 过饮寒凉 第20页/共38页 上消出血病例 第21页/共38页 治则温中止血 方药柏叶汤 柏叶收敛止血 干姜温中摄血 艾叶温经止血 马通汁引血下行止血 第22页/共38页 2、热盛吐衄、热盛吐衄 原文17心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。 清热泻火，凉血止血 黄连泻心火 黄芩泻心火泻心即泻火，泻火即止血 黄芩泻上焦火 大黄泻火通腑 第23页/共38页 汤证 病机 中气虚寒，气不摄 血 心气不足，热盛迫血 妄行 症状 吐血不止，舌暗红，面 色苍白或萎黄，舌淡白 脉微弱或虚而

9、无力。 吐血、衄血、多鲜血来势 急，面红口渴、神烦、便 秘、舌红苔黄，脉洪数。 治法温中止血泻火凉血 药物柏叶、艾叶、干姜、 马通汁 大黄、黄莲、黄芩 柏叶汤证和泻心汤证比较表 第24页/共38页 （二）下血（二）下血 1、虚寒便血、虚寒便血 原文原文15 下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。 治法治法温中健脾，养血止血温中健脾，养血止血 灶中黄土温中，涩肠止血 白术、附子温阳健脾 生地、阿胶滋阴养血止血 黄芩清内热，且能制约术、附温燥动血之弊 甘草和中缓急 第25页/共38页 2、湿热便血、湿热便血 原文原文6 下血，先血后便，此近血也，赤小豆当下血，

10、先血后便，此近血也，赤小豆当 归散主之。方见狐惑中。归散主之。方见狐惑中。 治法清热利湿，解毒化瘀 赤小豆清热利湿解毒 当归活血祛瘀，引血归经 浆水清凉解毒，清热除湿 第26页/共38页 黄土汤与赤小豆当归散证鉴别表 方证 黄土汤证赤小豆当归散证 辨证 要点 便血量多，色暗柏油样 大便，胃腕冷痛，或肢 痛绵绵，得热得食减， 面色萎黄或苍白，形寒 肢冷，神疲乏力，便溏 舌淡苔白，脉沉细 大便下血，血色鲜红，或 夹脓液，腹痛，大便不畅 ，肛门灼热或肿痛，纳呆 尿赤，舌红苔黄腻，脉濡 数或滑数 病机 脾气虚寒，气不摄血 大肠湿热，迫血下行 治法 温脾摄血清热利湿，活血止血 第27页/共38页 瘀瘀

11、血血 原文原文10 病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱 水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其 言我满，为有瘀血。言我满，为有瘀血。 第28页/共38页 瘀像 第29页/共38页 原文原文11 病者如热状态，烦满，口干燥而渴，病者如热状态，烦满，口干燥而渴， 其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。 瘀血阻滞日久，郁而化热伏于血分此为阴伏 第30页/共38页 the end 第31页/共38页 二、辨证论治二、辨证论治 （一）火邪致惊（一）火邪致惊 原文原文12 火邪者，桂枝去芍药加

12、蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 逼津外出、汗伤心神心悸 火邪汗后壮火食气、心气受损臥起不安 灼津为痰、痰阻心窍惊狂煩躁 第32页/共38页 补益心阳，镇惊安神 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。 桂枝、甘草复心阳； 生姜、大枣调和营卫，且助神明， 蜀漆涤痰受邪 龙骨、牡蛎重镇潜敛以安心神 第33页/共38页 病因-极饮过度所致(湿热内蕴) 酒客 咳者胃中积热，上熏于肺 证状肺夫清肃。 必吐血热盛损伤胃津 血热妄行 第34页/共38页 鉴别诊断何种出血 沉肾虚不能濡养肝木 肝火上逆 脉 衄血 弦- 肝郁 ( 病位在肝) 伤及阳脉 浮-阴不敛阳.虚阳外浮 阴血脱于下 脉 下血 弱-血虚 虚阳浮于上 見 虚烦咳嗽-阴虚有热.虚热灼伤肺络 吐血 第35页/共38页 四、治疗禁忌四、治疗禁忌 原文4衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直 视不能瞬，不得眠。 原文9亡血不可发其表，汗出即寒傈而振。