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文档简介
1、2015年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理,提高护理质量,更好的保障安全,减少护理不良事件的发生,确保患者安全,现将我院2015年不良事件成因分析如下:、2015年护理不良事件汇总护理不良事件共8件:护理不良事件类型次数你比匕率八理1不良事件类型次数男比率%给药错误112.5皮试结果未记录 112.5延迟治疗337.6住院病人跌倒112.5患儿自行拔针112.5液体未输完:提前拔针112.5二、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理 工作中出现不良事件。具体表现在用药查 对不严,输错液体、延迟治 疗等。2、不严格执行医嘱:表现
2、在漏抄医嘱,漏执行医嘱、对医嘱执行的 时间不严格。3、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人进行整点巡视,没有认真落实病人交接班制 度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:不按时巡视病房,观察病情不仔细, 护理措施不到位,导致病人跌倒。4、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生:护士工作表现思想不集中,工作缺乏责任而造成不良事件发生。如:给药错误,皮试结果不记录等。5、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,如:病人巡视,各种安全告知后,安全防 范措施的落实的监管等。三、预防护理不良事件发生措施1认真学习护理核心制度,严格执行医嘱执行制度。
3、医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真查对,发药后让 家属签字,以利核对。2、严格执行遵守“三查八对”制度,确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查 对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。3、严格执行分级护理制度,整点巡视病房,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏, 对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,对身体虚弱病人活动有人搀扶, 对输液病人加强巡视等,防止发生意外。4、科室组织学习相尖法律法规,了解护理工作中潜在的法律问题,了解病人和自己的权利,提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,按医院统一规定做标 示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。5、护士长加强安全管理,每月召开安全会议,提高护理人员对病人安全管理重要性的认识,将各项护理措施
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