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文档简介

健康卡单位名称：姓名人员类别性别年龄身份证号码家庭住址岗位返校前 14 天活动轨迹近 14 日是否从 外省返回（非湖北）近 14 日是否从 湖北返回近 14 日是否从 境外返回近 14 日是否与 确诊病例密切接触返回时间返回时间返回时间接触后是否居家隔离乘坐何种交通工具乘坐何种交通工具乘坐何种交通工具返回后是否居家 隔离返回后是否居家 隔离返回后是否居家 隔离目前隔离期是否已过是否持有解除医学观察 证明或其他健康证明是否持有解除医学观察 证明或其他健康证明 是否持有解除医学观察 证明或其他健康证明返校前 14 天身体健康监测情况月日体温月 日体温月日体温月日体温月日体温月日体温月日体温月日体温月日体温月 日体温月日体温月日体温月日体温月日体温月日体温月日体温返校健康承诺书我于 2020 年月日至 2020 年月日连续 14 天在居家，未与确诊病例、疑似病例、无症状感染者及其密切接触者、 重点疫区返回人员、隔离医学观察者及其他有风险隐患人员接触， 且近 14 天居家期间每天体温正常，没有出现发热、咳嗽、气促、 乏力、胸闷、腹泻等急性感染症状。本人承诺以上所述属实，如提供虚假、失实信息，本人愿承 担相应责任。（教职工返校健康承诺书由本人签字；中小学生返 校健康承诺书由监护人和本人共同签字；幼儿返校

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