临床色谱质谱检验技术：第六章 色谱质谱技术在临床检验中的应用（五）

1、第六章第六章 色谱质谱技术在临床检验中的应用色谱质谱技术在临床检验中的应用 2017.04.21 临床色谱质谱检验技术 LC-MS/MS在25-羟基维生素D检测中的应用 色谱质谱技术在生化遗传中的应用 色谱质谱技术在治疗药物监测中的应用 色谱质谱技术在内分泌疾病检测中的应用 功能性肾上腺肿瘤 库欣综合征 醛固酮增多症 肾上腺性征异常症（先天性肾上腺皮质增生症） 肾上腺髓质肿瘤 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤 第六章 色谱质谱技术在临床检验中的应用 一、内分泌介绍 三、LC-MS/MS在嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的检测中的应用 主要内容 二、临床背景及检测意义 临床色谱质谱检验技术 四、治疗和预后 五、小结

2、与思考 一、内分泌介绍 临床色谱质谱检验技术 内分泌 内分泌系统： 由内分泌腺和分散存在某些组织器官 中的内分泌细胞组成的一个信息传递 系统 内分泌腺和散在的内分泌细胞 内分泌腺：垂体、甲状腺、肾上腺、胰岛、性腺和松果体 散在的组织：消化道粘膜、心、肾、肺、皮肤、胎盘以及下丘脑等 激素 由内分泌腺或内分泌细胞所分泌的，以体液为媒介，在细胞之间传递调节 信息的高效能的生物活性物质 内分泌系统 内分泌腺或内分泌组织本身的分泌功能和（或）结构异常时 发生的症候群 激素来源异常、激素受体异常和由于激素或物质代谢失常引 起的生理紊乱所发生的症候群 内分泌疾病 内分泌腺功能： 功能亢进 常伴腺体增生、腺瘤

3、（癌）分泌激素过多而引起的临床症 群，如原发性醛固酮增多症、甲状旁腺功能亢进等 功能减退 由于内分泌腺受多种原因的破坏，如垂体前叶功能减退、 慢性肾上腺皮质功能减退等 功能正常但腺体组织结构异常 如单纯性甲状腺肿和甲状腺癌等，其 功能正常，但有组织结构的病理改变 内分泌疾病 内分泌组织： 胃肠胰内分泌病 包括胰升糖素瘤、胰岛素瘤、胃泌素瘤、舒血管肠 肽瘤、生长抑激素瘤、类癌与类癌综合征等，并有胰岛素相对和绝 对缺乏的糖尿病 肾脏内分泌病 肾素瘤（球旁细胞瘤）和巴特氏综合征 内分泌疾病 垂体功能减退症 甲状腺疾病 单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症 性腺疾病 多囊卵巢综合症 内分

4、泌疾病 肾上腺疾病 肾上腺性征异常症 原发性慢性肾上腺皮质功能减退 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤 二、临床背景及检测意义 肾上腺 肾上腺皮质肾上腺髓质 肾上腺的生理功能 盐皮质激素盐皮质激素 糖皮质激素糖皮质激素 性激素性激素 肾上腺素肾上腺素/ /去去 甲肾上腺素甲肾上腺素 肾上腺皮质类固醇激素合成代谢路径图 肾上腺髓质儿茶酚胺类物质和甲氧基肾上腺素类物质合 成代谢路径图 HO HO NH2 多巴胺 HO HO NH2 OH 去甲肾上腺素 HO HO H N OH CH3 肾上腺素 HO NH2 OOH 酪氨酸 HO HO 多巴 NH2 OH O 3-甲氧基酪胺 高

5、香草酸 H3CO HO NH2 OH 3-甲氧基去甲肾上腺素 香草苦杏仁酸 H3CO HO OH OH O 3.4-二羟基杏仁酸 HO HO OH OH O H3CO HO H N OH CH3 3-甲氧基肾上腺素 （VMA） COMT COMT COMT MAO MAO MAO MAO TH DD DBH PMNT 注：TH:酪氨酸羟化酶; DD:多巴胺脱羧酶; DBH: 多巴胺-羟化酶; PMNT:苯乙醇胺-N-甲基转移酶 COMT: 儿茶酚胺-O-甲基转移酶; MAO: 单胺氧化酶. H3CO HO OH O MAO COMT H3CO HO NH2 MAO HO HO OH O COM

6、T 3，4-二羟基苯乙酸 一旦肾上腺的某一部位发生肿瘤，相应部位的激素就会过度分 泌，即所谓功能性肾上腺肿瘤，引起一系列和激素过度分泌相 关的临床症状 按其性质分为良性肿瘤和恶性肿瘤 按有无内分泌功能（如分泌某种激素引起高血压）分为非功能性肿瘤和 功能性肿瘤 按发生部位分为皮质肿瘤、髓质肿瘤、间质瘤或转移瘤等 肾上腺肿瘤 功能性肾上腺肿瘤 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 肾上腺性征异常症 肾上腺髓质肿瘤 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤 肾上腺肿瘤 由于肾上腺皮质长期过量合成皮质醇所导致，又称为内源性 CS 由于长期应用外源性肾上腺糖皮质激素或大量饮用酒精饮料 所引起的类似于CS的临床症状，称为外源性C

7、S 主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹 、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等 库欣综合征（Cushing Syndrome，CS） 医源性皮质醇症 垂体性双侧肾上腺皮质增生 垂体外病变引起的双侧肾上腺皮质增生 肾上腺皮质肿瘤 库欣综合征（Cushing Syndrome，CS） 肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠、排钾、血容量 增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑 主要表现为高血压伴低血钾 原发性醛固酮增多症（Primary Aldosteronism，PAL） 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 原发性肾上腺皮质增生 家族性醛固酮增多症 分泌醛固酮的肾上腺皮质癌、异位醛固酮分泌瘤

8、或癌 原发性醛固酮增多症（Primary Aldosteronism，PAL） 因肾上的某种先天性或后天性病病引起的外生殖器及性征异 常，又称肾上腺生殖综合症 先天性肾上腺皮质增生症（Congenital Adrenal Hyperplasia，CAH)，一组由肾上腺皮质甾体合成障碍为主 要特征的常染色体隐性遗传性病 表现在女性患者向男性转化，只是生殖器外形的变化，其性 别的性腺和性染色体未变 肾上腺性征异常症（Adrenogenital Syndrome，ADS） 起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤 副神经节瘤 副交感神经副神经节瘤（包括化学感受器瘤、颈动脉体瘤等） 交感神经副神经节瘤（包括腹膜

9、后、盆腔及纵隔后的副神经节瘤） 主要表现有高血压、头痛、心悸、高代谢状态、高血糖、多 汗 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（pheochromocytoma and paraganglioma，PPGLs） 当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、 心悸、眩晕等症状，严重时会发生神志不清、抽搐 发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变，如中风、心梗 、肾衰等 大多数肿瘤的治疗后或手术后，预后良好 检测意义 三、LC-MS/MS在 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的检测中的应用 2004年，WHO 嗜铬细胞瘤（PHEO） 起源于肾上腺髓质产生儿茶酚胺的嗜铬细胞 肿瘤，即肾上腺内副神经节瘤 副神经节瘤（PG

10、L） 肾上腺外沿交感及副交感神经节分布的嗜铬组 织肿瘤 肾上腺髓质增生 临床表现与嗜铬细胞瘤相似，确诊依靠病理学检查 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤介绍 1. DeLellis RA LRV, Heitz PU ea. Pathology and genetics of tumors of endocrine organs. World Health Organization classification of tumors: Lyon: IARC Press, 2004. 2. 会议报告：严励.高儿茶酚胺血症的诊疗进展. 中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科. 2011版，嗜铬细胞瘤/副神经节瘤诊疗指南

11、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤占到高血压病人的0.1%0.6%，年发病率 3-4/100万人 人群中约5075%的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤未被诊断 目前约25的PHEO系影像学偶然发现 男女发病率无明显差别，可发生于任何年龄，多见于4050岁 PGL占全部嗜铬细胞肿瘤的15%-24% 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤介绍 2014，美国内分泌学会 指南将嗜铬细胞瘤和副神经节瘤统称为PPGL PPGLs的检测应包括血浆游离MNs或尿分馏MNs 假阳性或假阴性结果应考虑分析前因素的影响 所有阳性结果需要随访 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤介绍 甲氧基肾上腺素类物质（Metanephrines ，MNs）包括： 甲氧基肾上腺素

12、 （Metanephrine，MN) 甲氧基去甲肾上腺素（Normetanephrine，NMN） 3-甲氧酪胺（3-methoxytyramine，3-MT） 分别是肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺的代谢产物，可帮助调节血流 量和血压，在机体应激状态下扮演着重要角色 甲氧基肾上腺素类物质 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的主要标志物； 存在形式： 游离形式 与硫酸酯结合形式 来源 儿茶酚胺类激素 直接来源于嗜铬细胞瘤 甲氧基肾上腺素类物质 甲氧基肾上腺素类物质 生化检测：定性 24 h 尿儿茶酚胺 （去甲肾上腺素和肾上腺素）及香草扁桃酸（ VMA） 24 h尿甲氧基肾上腺素类物质 血浆甲氧基肾上腺素类物

13、质 血浆儿茶酚胺等 血浆嗜铬粒蛋白A （chromogranin A） 影像学检测：定位 基因诊断：散发、家族性 良恶性：综合判断 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的诊断 肾上腺CT 右侧肾上腺嗜铬细胞瘤 在正常人群中，血浆中的MN、NMN和3-MT水平很低 因肿瘤持续分泌儿茶酚胺并转换为甲氧基肾上腺素，MNs 浓度会显著增高 小的肾上腺嗜铬细胞瘤虽然不积极分泌儿茶酚胺，但可能不 断产生甲氧基肾上腺素，浓度也会增高，因此项目敏感度很 好（97%-100%） 甲氧基肾上腺类物质检测的临床意义 若血浆游离MNs的检测结果为阴性，则可排除嗜铬细胞瘤 和副神经节瘤的可能 若结果高出参考范围上限的4倍以上，则可确

14、诊为嗜铬细胞 瘤或副神经节瘤 若结果介于1-4倍之间则不能做出诊断，需复查和进行CT检 测 结果可用于判断手术效果，若结果明显降低且降至正常范围 内则认为手术效果较好，切除较为完全 甲氧基肾上腺类物质检测的临床意义 甲氧基肾上腺类物质检测的临床意义 Eisenhofer G et al. Horm Metab Res 2008;40:329-37. 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的实验室检测 血浆游离MNs尿液MNs尿液儿茶酚胺尿液VMA血液儿茶酚胺 推荐项目传统项目可选项目 稳定代表24小时内所有通过肾小球过滤的相关分析物的总和 肿瘤间歇性释放入 血，造成假阴性 1.半衰期较长 2.反应肿瘤细胞状

15、态 3.检测为游离型 检测结果为游离型 与结合型之和 对于部分患者敏感 度不够 1.敏感性差 2.特异性较好 3.对于筛查嗜铬细 胞瘤造成大量假阴 性 半衰期较短 E 80s NE 150s 受少量药物干扰浓度较低受肾功能干扰，24小时尿不便受多因素感染 会议报告：郭玮.液相色谱-串联质谱检测激素的临床应用. 上海中山医院检验科. MNs检测方法有： 酶联免疫法 (EIA) ，HPLC-电化学（HPLC-ECD）， HPLC-荧光（HPLC-FLD），LC-MS/MS法 不同方法学差异： EIA：与LC-MS/MS法相比较，低估了血浆中MNs的浓度；且若使用一般规定的cut- offs，则诊断

16、敏感性较差 电化学和荧光检测法虽能提供一定的灵敏度，但是纯化步骤复杂，方法的灵敏度和特 异性也不如LC-MS/MS法 推荐方法：近几年，LC-MS/MS法成为检测MNs的金标准 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的实验室检测 对于功能性嗜铬细胞瘤而言，激素的成分、分泌量、间歇性分泌的时间间隔长短、分泌 的模式等都不同，这客观决定了目前任何方法都不可能达到100的准确性。 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的实验室检测 First Author, Year (Ref.) Analytical Method Sampling Position URL NMN, nmol/L URL MN, nmol/L Diagnost

17、ic Sensitivity Diagnostic Specificity Area Under ROC Curve Analytical Test Comparisons Peaston, 2010 LC-MS/MSSeated1.180.51100% (38/38)96% (108/113)1.000PM by EIA Raber, 2000 LC-ECDSupine0.660.30100% (17/17)100% (14/14)ndUC Lenders, 2002 LC-ECDSupine0.610.3199% (211/214)89% (575/644)0.985 UFM, UTM,

18、UC, UV, PC Sawka, 2003 LC-ECDSeated0.900.5097% (30/31)85% (221/261)0.965UTM, UC Giovanella, 2006 LC-ECDNot stated0.50Sum NMN & MN95% (42/44)94% (140/148)ndCgA Vaclavik, 2007LC-ECDSupine0.610.31100% (25/25)96.7% (1194/1235)ndNone Hickman, 2009LC-ECDNot stated0.900.60100% (22/22)98% (40/41)0.993UFM, U

19、C, UV, PC Grouzmann, 2010 LC-ECDSupine1.390.8596% (44/46)89% (102/114)0.993UFM, PC Unger, 2006RIASeated0.69a0.19a96% (23/24)79% (54/68)ndUFM, UC, PC Gao, 2008EIASupine0.730.4797% (29/30)86% (44/51)0.965None Procopiou, 2009EIANot stated1.090.4691% (20/22)100% (156/156)0.987UC Mullins, 2011EIASeated0.980.46100% (13/13)88% (51/60)0.969PM by LC-MS/MS Sarathi, 2011EIASeated0.980.4694% (32/34)94% (62/66)ndNone Christensen, 2011EIASeated1.090.4691% (10/11)99% (172/174)0.970UC Unger, 2012EIASeated0.91a0.13a90% (17/19)90% (54/60)ndUFM, CgA The high diagnostic