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文档简介

1、病案质量检查通报第一期 一月份病历检查通报2010年1月21日下午我院病案质量检查评审委员会对内科、内 儿科在架病历进行随机抽查，共抽查14份，总体上看是合格的；同时 病案质量评审委员会并对上月份各科归档病历进行了电脑随机抽查， 共抽查72份归档病历,按病历质量评审标准进行评审，整体上审察, 病历质量有所进步，但仍存在一些缺陷，主要表现在以下几个方面， 现将各科病历存在缺陷具体通报如下：内科：（一、在架病历：1、现病史缺陷，与主诉时间不符。2、入院超过48小时无入院诊断。3、检查结果异常，病程记录未提出分析及处理意见。4、病程记录不及时，未在规定时间里完成。（二、归档病历1、首页填写缺项。2、

2、病程记录缺陷，主要表现在以下几个方面：缺少对辅助检查结 果异常的分析 及处理意见、上级医师查房记录描写不全、住院时间 超过一个月无阶段小结(200910179 o3、知情同意书书写有缺陷，缺自费药物知情同意书。4、有抢救医嘱无抢救记录，患者家属放弃抢救缺患者家属意见及签字（200911945、200911408 o、内儿科（一、在架病历1、用药不合理，儿科单病种用药超过5种（201000912。2、入院超过48小时无入院诊断。3、辅助检查结果异常，病程记录未提出分析及处理意见。4、病程记录不及时，未在规定时间内完成。（二、归档病历1、首页填写缺项。2、现病史描写缺陷，缺少与疾病鉴别的重要阴性体

3、征。3、入院记录辅助检查未注明检查日期及检查单位名称。4、患者自动出院，没有患者委托人有关的签字及同蠶意1赃10 o 肿瘤科1、首页填写缺项。2、病程记录存在缺陷主要是：对重要治疗措施治跌劭蒔辅助检查结果异常的分析及处理意见、上级医师首次查房僦整有缺陷缺会诊记 录及会诊意见、住院病人时间超过一个月无（200909939。阶段小结3、输血前相关检查未做（200912412、200911693 。缺少输血前相关检查结果4、出院记录不完善。四、骨伤脑外科1、入院记录缺婚育史、家族史、辅助检查未注明检查日期及检查单位名称。2、患者自动出院，无患者委托人签名的同意意见（200911823。3、三级医师查房不完备，缺上级医师首次查房记录。五、夕卜一科1、首页缺项，未填写完整。2、病程记录书写不完善：首次查房记录描述缺鉴别诊断、有会诊病 程录，但未反应会诊意见及执行情况。3、出院录过于简单。六、外二科1、现病史描述不完善，缺与疾病鉴别诊断有关的重要阴性体征。2、病程记录无上级医师首次查房记录，术后三天缺上级医师查看病 人记录。七、妇产科1、首页填写缺项。2、现病史缺重要鉴别诊断的阴性体征。3、自然分娩知情同意不到位，书写有缺陷。4、病程记录有缺陷，包括缺手术者查看病人的记录、会诊记录缺会诊日期。总之，各科病历存在问题相近，现病

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