心电图心电向量与心肌缺血

1、1 心电图波段的统一命名心电图波段的统一命名 临床常用临床常用 3 波波： P波，波， QRS波，波， T波；波； 2 段段：PR段，段，ST段；段； 2 间期间期： PR间期，间期，QT间期间期 2 心电图导联体系(lead system) 心电图导联心电图导联 记录人体心电记录人体心电 图的电路连接方法。图的电路连接方法。 常规常规12导联体系导联体系 Einthoven 创设，国际通用。创设，国际通用。 包括包括: 6个肢体导联个肢体导联 I, II, III, aVR, aVL, aVF。 6个胸导联个胸导联 V1, V2, V3, V4, V5, V6 3 常规常规 12 导联体系导

2、联体系 1、肢体导联、肢体导联 ( limb leads )： 电极放置：电极放置： 右臂（右臂（R），左臂（），左臂（L），左腿（），左腿（F）。 双极肢体导联双极肢体导联 I，II，III （又称（又称 标准导联标准导联） 意义：反映所测的两肢体间电位差的变化。意义：反映所测的两肢体间电位差的变化。 加压单极肢体导联加压单极肢体导联 aVR, aVL, aVF 意义：主要代表检测部位的电位变化。意义：主要代表检测部位的电位变化。 导联轴导联轴 某导联正负两电极之间的假想连线，称为某导联正负两电极之间的假想连线，称为 该导联的导联轴。方向该导联的导联轴。方向从负极指向正极从负极指向正极。 4

3、 标准导联连线方式标准导联连线方式 连接连接 正极正极 负极负极 I 左臂左臂 右臂右臂 II 左腿左腿 右臂右臂 III 左腿左腿 左臂左臂 左臂，右臂左臂，右臂 各反映左肩，右肩各反映左肩，右肩 的电位。的电位。 左腿，右腿左腿，右腿 均反映身体下部的均反映身体下部的 电位。电位。 标准导联只反映标准导联只反映两电极之间的电位差两电极之间的电位差变化。变化。 导联轴（由负极指向正极）导联轴（由负极指向正极） 5 加压单极肢体导联连线方式加压单极肢体导联连线方式 连接连接 正极（探查电极）正极（探查电极） 负极（无干电极，中心电端）负极（无干电极，中心电端） aVR 右臂右臂 左臂左臂 左腿

4、左腿 aVL 左臂左臂 右臂右臂 左腿左腿 aVF 左腿左腿 右臂右臂 左臂左臂 无干电极无干电极 探查电极探查电极 6 Einthoven 三角三角 Einthoven 假设假设： 肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及 左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心。 IIIII I 标准导联标准导联 I, II, III 的导联轴平的导联轴平 行移动，行移动， 可相交于三角形中心，可相交于三角形中心， 与加压肢体导联一并通过坐标图与加压肢体导联一并通过坐标图 的轴中心。的轴中心。 7 肢体导联额面六轴系统肢体

5、导联额面六轴系统 将将6个肢体导联的导联轴，个肢体导联的导联轴， 保持各自的方向，平行移动保持各自的方向，平行移动 到中心，再将其尾端延长作到中心，再将其尾端延长作 为该导联的负导联，组成额为该导联的负导联，组成额 面面 6 轴系统（轴系统（Bailey 六轴系六轴系 统统）。）。 6 个导联轴均匀分布，个导联轴均匀分布， 每两个相邻的导联轴夹角每两个相邻的导联轴夹角30 度。度。 记录记录前额面前额面（上下，左（上下，左 右右方位方位）的心电向量。）的心电向量。 上上 下下 左左右右 8 2、胸导联、胸导联 ( CHEST LEADS ) 胸导联为单极导联。胸导联为单极导联。 连线方式连线方

6、式 胸壁上某点连胸壁上某点连 探查电极探查电极。 3 个肢体导联个肢体导联 电极各连一个电极各连一个5000 的电阻，的电阻， 再一再一 起接为起接为无干电极无干电极。 9 胸导联从胸导联从水平面水平面（前后、左右方位）上观察心电向量（前后、左右方位）上观察心电向量 后后 前前 右右左左 10 胸导联探查电极放置的部位胸导联探查电极放置的部位 11 心电图的测量和正常数据 一、心电图测量 定走纸速度：定走纸速度： 25 mm/s 定标准电压：定标准电压： 1 mV=10 mm 1 mm = 0.1 mV 1 mm = 0.04 sec ( 40 ms ) 12 （一）测量心率（一）测量心率 心

7、率心率 （次（次/分）分）= 60 / R-R （ 或或P-P）间距）间距 注：注： 心律不齐时，应取数个心律不齐时，应取数个R-R间距的平均值计算。间距的平均值计算。 （二）测量振幅（二）测量振幅 确定测量确定测量参考水平参考水平： P 波以波以起始前起始前的水平线为准。的水平线为准。 QRS、J点、点、ST段、段、T、U波的高低，以波的高低，以QRS起始部（点）起始部（点）水水 平线为准。平线为准。 13 测量各波段时间测量各波段时间 1、各波时间：、各波时间： 从波形起点从波形起点内缘内缘到终点到终点内缘内缘。 2、单导联心电图仪单导联心电图仪记录的测量：记录的测量： P、QRS波波 以

8、最宽大的为准以最宽大的为准 P-R间期间期 测测P宽大且有宽大且有Q的导联的导联 Q-T间期间期 以最长的以最长的Q-T为准为准 在在12导联中选导联中选1个导联个导联测量测量 3、12 导联同步心电图仪导联同步心电图仪记录的测量：记录的测量： P、QRS波波 各波最早的起点到最晚的终点各波最早的起点到最晚的终点 P-R间期间期 最早的最早的P波和最早的波和最早的QRS波的起点波的起点 Q-T间期间期 最早的最早的QRS波起点到最晚的波起点到最晚的T波终点波终点 在在12导联中选导联中选不同的导联不同的导联测量测量 14 测量平均心电轴测量平均心电轴 1、平均心电轴：、平均心电轴： 指在指在前

9、额面前额面内内QRS波电波电 轴的方向，是心室除极过程中全部轴的方向，是心室除极过程中全部 瞬间向量的综合。瞬间向量的综合。 反映心室在除极过程这一反映心室在除极过程这一总总时时 间内的平均电势方向间内的平均电势方向（主要）和强度。（主要）和强度。 电轴偏移的诊断：电轴偏移的诊断： 电轴正常、左偏、右偏。电轴正常、左偏、右偏。 15 2、表示方式：、表示方式： 以平均心电轴与以平均心电轴与 I 导联正导联正 侧段的侧段的夹角夹角来表示平均心电轴偏移方向。来表示平均心电轴偏移方向。 0 + I + III 平均心电轴平均心电轴 16 3、平均心电轴测量方法：、平均心电轴测量方法： （1） 准准

10、确确 测测 量量 法法 (OA) (OB) 17 平均心电轴测量方法平均心电轴测量方法 （2）目测法：）目测法： （3）查表法：测算）查表法：测算I、III导联导联QRS振幅的振幅的 代数和值，直接查表。代数和值，直接查表。 根据根据I、III 导联导联 QRS的主波方向，的主波方向， 简要判断。简要判断。 箭头表示箭头表示QRS主波方向主波方向 18 平均心电轴测量方法平均心电轴测量方法 （2）目测法：）目测法： （3）查表法：测算）查表法：测算I、III导联导联QRS振幅的振幅的 代数和值，直接查表。代数和值，直接查表。 根据根据I、III 导联导联 QRS的主波方向，的主波方向， 简要判

11、断。简要判断。 箭头表示箭头表示QRS主波方向主波方向 19 4、平均心电轴临床意义：、平均心电轴临床意义： 心电轴偏移的影响因素：心电轴偏移的影响因素： 心脏解剖位置、质量心脏解剖位置、质量 传导系统功能、状态传导系统功能、状态 年龄、体型年龄、体型 常见病变：常见病变： 电轴左偏电轴左偏 左心肥左心肥 大，左前分支阻滞大，左前分支阻滞 电轴右偏电轴右偏 右心肥右心肥 大，左后分支阻滞大，左后分支阻滞 20 测量心脏转位测量心脏转位 测量方法：测量方法： 自心尖向心底（沿心脏长轴）观察，自心尖向心底（沿心脏长轴）观察， 心脏心脏 沿长轴出现的转位。沿长轴出现的转位。 逆逆 钟钟 向向 转转

12、位位 顺顺 钟钟 向向 转转 位位 R S 正常见于正常见于V3或或V4 出现在出现在V1或或V2 出现在出现在V5或或V6 21 心脏转位的临床意义心脏转位的临床意义 反映心电位的变化：反映心电位的变化： 可见于正常人可见于正常人 见于心室肥厚：见于心室肥厚： 逆钟向转位逆钟向转位 左心室肥厚左心室肥厚 顺钟向转位顺钟向转位 右心室肥厚右心室肥厚 22 二、正常心电图波形特点和正常值二、正常心电图波形特点和正常值 （一）分析对像：（一）分析对像： P，QRS，T，u 波波 P-R 间期，间期，Q-T 间期间期 S-T 段段 （二）分析内容：形态，时间，振幅（二）分析内容：形态，时间，振幅 （

13、三）（三）熟记正常值范围熟记正常值范围： 23 正常心电图的一般规律正常心电图的一般规律 P波波 形态形态：I、II、aVF、V4 V6 直立，直立， aVR 倒置；倒置； 时间时间： 0.1 sec ； 振幅振幅：肢导：肢导 0.25 mv， 胸导胸导 0.2 mv。 P-R 间期间期 0.12 0.20 sec。 QRS 波群波群 宽度宽度： 0.1 sec。 形态、振幅形态、振幅： V1、V2 rS型；型； V1 R 1.0 mV， R/S 1。 V5、V6 主波向上；主波向上； V5 R 1。 分布规律分布规律：V1 到到V 5 R波逐渐增大，波逐渐增大，S波逐渐减小。波逐渐减小。 a

14、VR 0.5 mV, aVL 1.2 mV, aVF 2.0 mV。 低电压低电压： 所有肢导联峰峰距离均不能所有肢导联峰峰距离均不能 0.5 mV; 所有胸导联峰峰距离均不能所有胸导联峰峰距离均不能 0.8mV。 Q波波： 振幅振幅 同导联同导联R波的波的1/4；时间；时间 0.04 sec。 V1、V2 无无q波，偶可波，偶可QS波。波。 24 正常心电图的一般规律正常心电图的一般规律 ST段段 任一导联任一导联不能下移不能下移0.05 mV； 上移上移： V1、V2 不超过不超过 0.3 mV, V3 不超过不超过 0.5 mV； V4、V5 、 V6 及肢体导联不超过及肢体导联不超过

15、0.1 mV。 T波波 形态形态：T 波和波和 QRS 主波方向一致；主波方向一致； 如如 TV1 向上，则向上，则 TV2 V6 不应向下。不应向下。 振幅振幅：不应低于同导联：不应低于同导联 1/10；胸导联可高达；胸导联可高达 1.2 1.5 mV。 Q-T间期间期 应以心率矫正（应以心率矫正（Q-Tc）= QT/ R-R 0.25 mV ( 肺型肺型 P 波，波，P-pulmonale ) 2、PV1 P（如直立）（如直立） 0.15 mV P 波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常 时除极在后的左房时间重叠。时除极在后的左房时间重

16、叠。 27 RA 肥大肥大ECG P II、III、aVF 0.25 mV ( 肺型肺型 P 波波，P-pulmonale ) 28 （二）左房肥大（二）左房肥大 ( left atrial enlargement ) P 波增宽、双峰型波增宽、双峰型 1、PI、II、aVR、aVL 0.12 s 双峰间距双峰间距 0.04 s （二尖瓣型二尖瓣型P波波）。）。 2、PV1 先正后负先正后负 PtfV1 0.04 mm s PtfV1 (P波终末电势）波终末电势）= 负负P宽度宽度(mm) 负负P深度深度(s) 除极在后的左房发除极在后的左房发 生时间延长生时间延长 29 LA肥大肥大ECG

17、P 波增宽、双峰型波增宽、双峰型 P 波终末电势（波终末电势（PtfV1) 0.12 s P 波波 0.25 mV PV1 高大、双相高大、双相 31 二、心室肥大二、心室肥大 心室肥大的心室肥大的ECG表现：表现： 电压增电压增高高， QRS波时间延波时间延长长，复极，复极顺序顺序改变。改变。 产生机理：产生机理： 心肌肥厚，心脏综合向量发生改变。心肌肥厚，心脏综合向量发生改变。 诊断的诊断的局限性局限性： 左、右心室向量相反，可能互相抵消；左、右心室向量相反，可能互相抵消； 其他原因也可引起类似的其他原因也可引起类似的 ECG 改变。改变。 32 （一）左室肥大（一）左室肥大 ( left

18、 ventricular hypertrophy ) 心室除极向量中，心室除极向量中， 左室占优势。左室占优势。 左胸导联左胸导联R波增大波增大 右胸导联右胸导联 S 波加深波加深 33 左室肥大左室肥大ECG表现：表现： 1、QRS波群波群电压增高电压增高： RV5或或V6 2.5 mV; RV5 + SV1 4.0 mV (男）男） 3,5 mV (女）。女）。 RI1.5 mV; RaVL1.2mV; RaVF2.0 mV; RI + SIII 2.5 mV。 2、电轴左偏。电轴左偏。 3、QRS波群时间延长波群时间延长 达达0.1 0.11s 。 4、在在R波为主的导联，波为主的导联，

19、ST 0.05 mV, T波低平、双向或波低平、双向或 倒置倒置。（电压增高。（电压增高 + ST-T 改变，称左室肥大伴劳损）。改变，称左室肥大伴劳损）。 34 左室肥大左室肥大ECG诊断分析诊断分析 电压增高是电压增高是必要条件必要条件，但单纯电压高特，但单纯电压高特 异性差，年轻、体壮、胸壁薄也可电压异性差，年轻、体壮、胸壁薄也可电压 高。高。 电轴左偏和电轴左偏和QRS时限延长只起时限延长只起辅助、参辅助、参 考考作用，不能独立诊断。作用，不能独立诊断。 ST-T改变可改变可见于许多情况见于许多情况，不能独立诊，不能独立诊 断。断。 符合条件越多，超过标准值越大，诊断符合条件越多，超过

20、标准值越大，诊断 可靠性越大。可靠性越大。 35 （二）右室肥大（二）右室肥大 ( right ventricular hypertrophy ) 正常时右室壁厚度仅为正常时右室壁厚度仅为 左室壁的左室壁的1/3。 右室肥厚达一定程度，右室肥厚达一定程度， 才显示综合向量中右室优才显示综合向量中右室优 势（势（右前偏上右前偏上）。）。 左胸导联左胸导联R波加大波加大 右胸导联右胸导联S波加深波加深 36 右室肥大的右室肥大的ECG表现表现 1、电压改变：电压改变： R/S: V1 1, V5 1.05 mV; aVR中中 正波正波/负波负波 1; RaVR 0.5 mV。 2、电轴右偏电轴右偏

21、 90 度；度； 3、V1、V2 伴伴ST-T 改变，右室肥大、劳损。改变，右室肥大、劳损。 慢性肺心病，慢性肺心病，V1V6 均为均为rS 型（极度顺钟向转位）。型（极度顺钟向转位）。 37 右室肥大右室肥大ECG诊断分析诊断分析 ECG诊断右室肥厚，敏感性差，一但出诊断右室肥厚，敏感性差，一但出 现典型右室大现典型右室大ECG表现，肥大已相当明表现，肥大已相当明 显了。显了。 QRS形态和电压改变，形态和电压改变， 以及电轴右偏，以及电轴右偏， 诊断价值大。诊断价值大。 各类改变出现项目越多，超出正常范围各类改变出现项目越多，超出正常范围 越大，诊断准确性越高。越大，诊断准确性越高。 38

22、 （三）双室大（三）双室大 三种可能三种可能ECG表现：表现： 1、ECG大致正常。大致正常。 双室电压同时高，增加向量互相抵消。双室电压同时高，增加向量互相抵消。 2、ECG单侧心室肥大。单侧心室肥大。 一侧心室肥大掩盖另一侧心室肥大。一侧心室肥大掩盖另一侧心室肥大。 3、ECG双侧心室肥大。双侧心室肥大。 ECG左室大明确，左室大明确， 但电轴右偏。但电轴右偏。 39 双室大双室大ECG表现表现 左胸导联电压高左胸导联电压高; 电轴右偏，电轴右偏，RV1高。高。 40 心肌缺血与心肌缺血与ST-TST-T改变改变 心肌缺血的原因心肌缺血的原因 冠状动脉供血不足。冠状动脉供血不足。 心肌缺血

23、心电图心肌缺血心电图 缺血区相关导联缺血区相关导联ST-T改变。改变。 原因：心室复极异常延迟。原因：心室复极异常延迟。 可分为：损伤型和坏死型可分为：损伤型和坏死型 41 心肌缺血导致复极异常心肌缺血导致复极异常 正常时心肌复极：正常时心肌复极： 心外膜心外膜 心内膜心内膜 推进。推进。 缺血时心肌复极：缺血时心肌复极： 缺血处心肌缺血处心肌复极延迟复极延迟。 心内膜下心肌缺心内膜下心肌缺 血，该处心肌复血，该处心肌复 极极更加推后更加推后。 心外膜下心肌复极向量心外膜下心肌复极向量失去抗衡失去抗衡， 致使致使T波向量突出波向量突出, 形态形态高尖高尖。 心外膜下心肌心外膜下心肌 缺血，该处

24、心缺血，该处心 肌肌复极推后复极推后到到 心内膜下心肌心内膜下心肌 复极之后。复极之后。 心肌心肌复极顺序逆转复极顺序逆转，出现与正常方，出现与正常方 向相反的向相反的倒置倒置T波。波。 复极方向复极方向 T波向量波向量 探查电极探查电极 42 心肌缺血损伤型复极异常心肌缺血损伤型复极异常 ST向量由正常心肌指向损伤心肌。向量由正常心肌指向损伤心肌。 探查电极探查电极 心内膜下心肌损伤，心内膜下心肌损伤， ST 向量背向探查电极，向量背向探查电极， ECG上上ST下移。下移。 心外膜下心肌损伤，心外膜下心肌损伤， ST 向量对向探查电极，向量对向探查电极， ECG上上ST上抬。上抬。 43 心

25、肌缺血损伤型复极异常心肌缺血损伤型复极异常 44 （二）心肌缺血性（二）心肌缺血性ECG改变的临床意义改变的临床意义 缺血性缺血性ECG： T波，波， ST段，段， 改变；改变； 单独或联合出现。单独或联合出现。 典型心绞痛发作：典型心绞痛发作： 常伴常伴发作性发作性ST ，T 。 持续性持续性ST-T改变：改变： 常为慢性冠脉供血不足。常为慢性冠脉供血不足。 变异性心绞痛（冠脉痉挛）：变异性心绞痛（冠脉痉挛）： 常为常为发作性发作性ST段抬高，段抬高， T波高耸（急性波高耸（急性 严重缺血表现）。严重缺血表现）。 45 常见的缺血时常见的缺血时ST-T变化图形变化图形 T波；波； 低平，低平

26、， 负正双向，倒置。负正双向，倒置。 （冠状冠状T波波 倒置深尖，倒置深尖， 双肢对称；缺血，梗塞）。双肢对称；缺血，梗塞）。 ST段段 : 压低压低 , 水平型或下斜型水平型或下斜型 。 46 (三）三）ST-T改变的鉴别诊断改变的鉴别诊断 1、ST-T改变的其他原因：改变的其他原因： 心肌病，心肌炎，心肌病，心肌炎， 心瓣膜病，心包炎，心瓣膜病，心包炎， 电解质紊乱（低电解质紊乱（低K+，K+），）， 药物（洋地黄，奎尼丁），药物（洋地黄，奎尼丁）， 植物神经功能失调。植物神经功能失调。 47 ST-T改变的鉴别诊断改变的鉴别诊断 2、继发性继发性ST-T改变：改变： 心室肥大，束支传导阻

27、滞，预激综合症。心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。 ST-T改变继发于心室除极的改变。改变继发于心室除极的改变。 （原发性原发性T波改变：波改变： 原发于原发于心肌缺血心肌缺血所致的所致的 心肌复极改变。）心肌复极改变。） 3、T波电张调整性改变：波电张调整性改变： 人工心脏起搏器电刺激引起的人工心脏起搏器电刺激引起的T波改变。波改变。 48 急性心肌梗死动物试验观察急性心肌梗死动物试验观察 钳紧几分钟内，钳紧几分钟内，T 波倒置波倒置。 松钳后恢复直立。松钳后恢复直立。 心肌无组织学改变。心肌无组织学改变。 钳紧时间延长，钳紧时间延长，ST抬高，抬高， 呈呈单向曲线单向曲线。松钳恢复。松钳

28、恢复。 心肌仍无组织学改变。心肌仍无组织学改变。 持续钳紧，持续钳紧，R波变成波变成QS 形，松钳也不恢复。形，松钳也不恢复。 心肌有组织学坏死。心肌有组织学坏死。 心肌梗死 (myocardial infarction) （一）基本图形及机制一）基本图形及机制 49 急性心肌梗死三种基本类型急性心肌梗死三种基本类型ECG图形图形 1、缺血型：、缺血型： T波改变波改变 2、损伤型：、损伤型： ST改变改变 3、坏死型：、坏死型： Q波，或波，或QS波波 50 1、“缺血型缺血型” 改变改变 缺血最早出现在心内膜下，相关导联上缺血最早出现在心内膜下，相关导联上 T波高尖波高尖。 缺血使心肌复极

29、延长，缺血使心肌复极延长，ECG - QT间期间期 延长。延长。 51 2、“损伤型损伤型” 改变改变 缺血时间延长，程度加重，相关导联出缺血时间延长，程度加重，相关导联出 现现ST段抬高段抬高（急性心肌梗死多为透壁性（急性心肌梗死多为透壁性）。）。 52 ST抬高机制的两种解释抬高机制的两种解释 A、 损伤电流学说：损伤电流学说： 正常心肌充分极化正常心肌充分极化 损伤心肌损伤心肌极化不足极化不足 损伤电流损伤电流背向探查电极，等背向探查电极，等 电位线电位线(T-P)相对下移。相对下移。 除极完毕，除极完毕， 全部负电位，全部负电位， 无电位差，无电位差， ST段相对抬段相对抬 高高。 B

30、、 除极受阻学说：除极受阻学说： 正常心肌除极完毕正常心肌除极完毕 呈负电位。呈负电位。 损伤心肌损伤心肌除极受阻除极受阻 仍为正电位。仍为正电位。 电位差电位差ST向向 量量由正常心由正常心 肌指向损伤肌指向损伤 心肌，心肌，ST段段 抬高。抬高。 T- P段T- P段 53 3、“坏死型坏死型” 改变改变 缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧 失。失。 坏死型坏死型ECG表现，异常表现，异常Q波波（宽度（宽度 0.04 s， 深度深度 R)，或，或QS波。波。 54 坏死型坏死型Q波或波或QS波发生机制波发生机制 1、心肌梗死、心肌梗死ECG为坏死心肌与健康

31、心肌的综合向量。为坏死心肌与健康心肌的综合向量。 2、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使 QRS起始起始0.030.04 s 除极向量背离坏死区除极向量背离坏死区。 A、正常心肌、正常心肌 除极顺序除极顺序 B、心肌梗死、心肌梗死 除极顺序除极顺序 起始起始0.04s，室间隔，室间隔 向量向量q 波波 左右心室除极综合左右心室除极综合 向量向量R波波 梗死心肌电活动丧梗死心肌电活动丧 失，综合向量背离失，综合向量背离 坏死区，产生坏死区，产生QS波波 55 急性心肌梗塞急性心肌梗塞ECG的形成的形成 为直接置于心外膜的电肌极可分别为直接置于心

32、外膜的电肌极可分别 记到缺血、损伤、坏死型图形记到缺血、损伤、坏死型图形 位于坏死区周围的体表电位于坏死区周围的体表电 极记录到极记录到缺血和损伤缺血和损伤图形图形 位于坏死区中心的体表电位于坏死区中心的体表电 极同时记录到极同时记录到缺血、损伤缺血、损伤 和坏死和坏死型特征的图形型特征的图形 56 (二）心肌梗死的图形演变及分二）心肌梗死的图形演变及分 期期 心肌梗塞心肌梗塞ECG图形图形演变对诊断演变对诊断具有重大具有重大 意义。意义。 心肌梗塞心肌梗塞ECG图形分期包括：超急性期，图形分期包括：超急性期， 急性期，亚急性期（近期），陈旧期。急性期，亚急性期（近期），陈旧期。 临床临床常见

33、后三期。常见后三期。 57 心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞的图形演变及分期 发发 病病 发病后几分钟，发病后几分钟， 持续几小时持续几小时 发病后几小时或几天，发病后几小时或几天， 持续几周持续几周 发病后几周发病后几周 几月几月3 6月后月后 58 （三）心肌梗塞的定位诊断（三）心肌梗塞的定位诊断 心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供血区心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供血区 域有关。域有关。 主要根据主要根据ECG上坏死型图形（异常上坏死型图形（异常Q波，波， 或或QS波诊断梗塞部位。波诊断梗塞部位。 59 心肌梗塞的心电图定位诊断心肌梗塞的心电图定位诊断 导联导联 前间壁前间壁 前壁前壁 前侧壁

34、前侧壁 高侧壁高侧壁 广泛前壁广泛前壁 下壁下壁 后壁后壁 V1 + + * V2 + + * V3 + + + V4 + + V5 + + + V6 + + V7 + V8 + V9 + I + aVL + II + III + aVF + + 表示有异常表示有异常Q波或波或QS波、波、ST抬高及抬高及T波倒置。波倒置。 * 表示有表示有R波增高、波增高、ST压低及压低及T波高尖。波高尖。 60 急急 性性 前前 间间 壁壁 心心 肌肌 梗梗 塞塞 A 超急期（发病几小时后）；超急期（发病几小时后）； B 急性期（一天以后）；急性期（一天以后）； C 一周以后，接近亚急性期。一周以后，接近亚

35、急性期。 61 急急 性性 广广 泛泛 前前 壁壁 心心 肌肌 梗梗 塞塞 心心 电电 图图 演演 变变 62 急急 性性 下下 壁壁 心心 肌肌 梗梗 死死 心心 电电 图图 发病后 12小时 24小时 以后 5天以 后 63 下壁、后壁心肌梗死下壁、后壁心肌梗死ECG 64 新新 近近 期期 广广 泛泛 前前 壁壁 、 下下 壁壁 心心 肌肌 梗梗 塞塞 65 陈陈 旧旧 性性 前前 间间 壁壁 心心 肌肌 梗梗 塞塞 66 （四）心肌梗塞的不典型图形改变和（四）心肌梗塞的不典型图形改变和 鉴别诊断鉴别诊断 1、非、非ST段抬高型心肌梗死：段抬高型心肌梗死： 曾称为曾称为 非透壁性心肌梗死

36、非透壁性心肌梗死 ；心内膜下心肌梗死。；心内膜下心肌梗死。 ECG ST段压低，段压低，T波倒置；波倒置； ST-T 呈规律性演变；呈规律性演变； 无明显无明显ST段抬高。段抬高。 诊诊 断断 需结合临床。需结合临床。 特特 点点 常为多支冠状动脉病变，侧支循环形成。常为多支冠状动脉病变，侧支循环形成。 住院病死率较低，但预后较差（再发梗住院病死率较低，但预后较差（再发梗 塞、心绞痛、远期病死率等较高。）塞、心绞痛、远期病死率等较高。） 67 急性非急性非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 ECG： 许多导联明许多导联明 显的显的ST段压低段压低。 如持续如持续 1 2 天以上，高度天以上，

37、高度 怀疑心内膜下怀疑心内膜下 心肌梗死。心肌梗死。 结合临床及结合临床及 ECG动态演变动态演变 考虑。考虑。 ( Chung, E. K.: Clinical Electrocardiography. New York, Medcom, 1972 ) 68 2、心肌梗死合并其他病变、心肌梗死合并其他病变 心肌梗死合并室壁瘤：心肌梗死合并室壁瘤： 心肌梗死一年，导联II、III、 aVF、V3V6 可见异常Q波， V3V6 持续ST段抬高。 心肌梗死后，心肌梗死后， ST段抬高持续段抬高持续 半年不降，考半年不降，考 虑合并室壁瘤，虑合并室壁瘤， 心脏心脏超声超声和和 心脏导管心脏导管造影造

38、影 可确定诊断。可确定诊断。 69 心肌梗塞合并右束支传导阻滞心肌梗塞合并右束支传导阻滞 心肌梗塞合并右束支阻滞，一般心肌梗塞合并右束支阻滞，一般不影响不影响二者的诊断。二者的诊断。 起始向量显有梗塞特征，终末向量显有右束支阻滞特征。起始向量显有梗塞特征，终末向量显有右束支阻滞特征。 前壁心肌梗塞合并右束支阻滞，前壁心肌梗塞合并右束支阻滞，V1 V6可见可见异常异常Q波波。 70 下下 壁壁 心心 肌肌 梗梗 塞塞 合合 并并 右右 束束 支支 传传 导导 阻阻 滞滞 71 心肌梗死合并左束支传导阻滞心肌梗死合并左束支传导阻滞 诊断较为困难诊断较为困难，原因：，原因： 左束支传导阻滞左束支传导

39、阻滞影响影响QRS起始向量起始向量， 故可掩盖心肌梗死的异常故可掩盖心肌梗死的异常Q波。波。 左束支传导阻滞的继发性左束支传导阻滞的继发性ST-T改变，改变， 可可抵消抵消心肌梗死的原发性心肌梗死的原发性ST-T改变。改变。 Sgarbossa 提出一诊断指标：提出一诊断指标： 1、QRS主波向下的导联主波向下的导联ST段抬高段抬高 5 mm； 2、QRS主波向上的导联主波向上的导联ST段抬高段抬高 1 mm； 3、V1 V3 导联导联ST段压低段压低 1 mm。 72 左左 束束 支支 传传 导导 阻阻 滞滞 合合 并并 前前 壁壁 心心 肌肌 梗梗 塞塞 心心 电电 图图 73 3、心肌梗

40、死的鉴别诊断、心肌梗死的鉴别诊断 单纯单纯ST段抬高的其他原因：段抬高的其他原因： 早期复极综合征，早期复极综合征， 急性心包炎，急性心包炎， 变异心绞痛。变异心绞痛。 无异常无异常Q波，波，无无ST-T动态演变动态演变。 异常异常Q波或波或QS波的其他原因：波的其他原因： 右室肥大，心肌病，脑中风，心脏横位右室肥大，心肌病，脑中风，心脏横位（QIII）。）。 顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞（QSV1、2）。）。 预激综合征。预激综合征。 或短暂出现；均或短暂出现；均无无ST-T动态演变动态演变规律。规律。 74 伴伴 “J” 点上移的点上移的 ST 段段 抬

41、抬 高，见于高，见于 V36。 早期复极综合征早期复极综合征 ECG 早期复极早期复极 (early repolarization) 一种正常变异。一种正常变异。 75 急急 性性 心心 包包 炎炎 心心 电电 图图 多数多数 导联导联 ST段段 抬高，抬高， 凸面凸面 向下，向下， T 波波 直立。直立。 无对无对 应导应导 联的联的 ST压压 低。低。 76 变异心绞痛变异心绞痛ECG 变异心绞通变异心绞通 ( variant angian pectoris) 又名又名 Prinzmetals angian。 静息时静息时胸痛发作，胸痛发作，ECG II、 III、aVF、V5、V6 导联导联ST抬抬 高；伴高；伴aVR、aVL、V13 ST压压 低。低。 几小时后，几小时后，ECG完全正常。完全正常。 77 预激综合征（预激综合征（B型）型） ( Wolff-Parkinson-White syndrome, type B ) 假性前间壁心肌梗塞