心肌标志物的icu临床应用

1、ICU：心肌标志物的应用 ICU患者一般病情复杂、严重，多表现为多器官功能障碍 （MODS），易造成心肌损 伤以及心功能障碍，同时重症患者由于血流动力学改变和卧床等因素影响，易并发肺、 脑的血栓性病变，严重威胁重症患者的生命。 ICU中心功能障碍主要是严重脓毒症的常见并发症。近10年来统计数据显示，脓毒症患 者中4050%可发生心肌抑制，7%发生心力衰竭。 ICU患者凝血功能监测非常必要，D-Dimer具有非常高的阴性预测价值和一 定的阳性预测价值，可以帮助医生及时判断患者发生血栓性病变的可能性， 并及时作出处理。 D-Dimer ICU/CCU患者出现心功能障碍非常普遍，目前监测主要以有创监

2、测为主，并 发症多，费用昂贵，操作难度大，NT-proBNP 能快速、准确反映心功能的 变化，不但可以及时发现心功能障碍和心衰，而且可以通过NT-proBNP 的 变化反映治疗的有效性，及时、快速指导医生的治疗，判断患者的预后。 TnT NT-proBNP 肌钙蛋白监测可以及时发现各种重症患者的心肌损伤，以利于快速采取心肌 保护措施，并通过监测cTnI的连续变化，判断患者严重程度和预后； ICU 推荐心功能评估的实验室指标： NT-proBNP、cTn ICU 常见左心功能不全的诱因ICU 常见右心功能不全的诱因 心肌梗死 高血压 肾功能衰竭 重症脓毒症 急性肺动脉栓塞 ARDS（急性呼吸窘迫

3、综合征） 慢性血栓肺动脉高压 感染性心内膜炎 右心梗 瓣膜病 ICU中心功能障碍主要是严重脓毒症的常见并发症。近中心功能障碍主要是严重脓毒症的常见并发症。近10年来统计数据显示，脓毒年来统计数据显示，脓毒 症患者中症患者中4050%可发生心肌抑制，可发生心肌抑制，7%发生心力衰竭。发生心力衰竭。 源自：Crit Care 2009.13（1） 120 NT-proBNP 心衰患者血循环中心衰患者血循环中ANP及及BNP的血浆水平均高于正常健康人，且随心功分级的血浆水平均高于正常健康人，且随心功分级 增加而增高。增加而增高。利钠肽的释放利钠肽的释放被认为是心力衰竭时的一种代偿反应，在某种程度上被

4、认为是心力衰竭时的一种代偿反应，在某种程度上 可对抗心衰时神经内分泌交感神经系统可对抗心衰时神经内分泌交感神经系统RAS等激活引起的不良作用等激活引起的不良作用，特别是可，特别是可 对抗对抗Ang的作用，这一作用在心衰的作用，这一作用在心衰早期早期即出现，但在严重心力衰竭时，利钠肽即出现，但在严重心力衰竭时，利钠肽 的效应被强大的血管收缩和钠潴留作用所抵消。的效应被强大的血管收缩和钠潴留作用所抵消。 ANP: 28AABNP: 32AA CNP: 22AA CNP由血管由血管 内皮分泌内皮分泌 BNP由心室由心室 分泌分泌 ANP由心房由心房 分泌分泌 抑制抑制RAS和内皮和内皮 素素 降低外

5、周血管阻降低外周血管阻 力（降低血压）力（降低血压） 增加利尿作增加利尿作 用用 ANP：心房利钠肽；：心房利钠肽；BNP：脑利钠肽；：脑利钠肽； CNP：C-利钠肽利钠肽 NT-proBNPNT-proBNP的合成的合成 DPP-IV = dipeptidyl peptidaseIV 特点NT-proBNPNT-proBNP BNPBNP 血液浓度高（约2020倍）低 分子大小7676个氨基酸3232个氨基酸 生物活性无有 受重组BNPBNP 药物影响 否是 半衰期60-120min60-120min20min20min 清除机制 高血流器官清除（ 肾脏、肝脏、肌肉）中性内肽酶，受体清除和肾

6、脏清除 体外稳定性稳定3 3天（室温）不稳定（冷冻情况下都不稳定） 试管玻璃管或塑料管塑料管 样本储存抽血后，全血在室温下可储存3小 时。分离血浆冷藏（2至8 C）可 储存24 小时。 如不能马上做样本，需分离血浆冷 冻（零下20 C）但不能超过24 小 时。 临床参考值按年龄： 300-450ng/L（75岁） 单一（虽有年龄差异但不作校正） BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP的清除的清除: : 对肾功能的依赖程度一致对肾功能的依赖程度一致 肌酐清除率（肌酐清除率（CrClCrCl）和）和BNPBNP （实心点实心点）与）与NT-proBNPNT-proBNP（ 空心点空心

7、点）的关系，）的关系，10491049位稳位稳 定性缺血性心脏病患者。定性缺血性心脏病患者。n n 10491049，r r -0.51-0.51，r2r2 0.260.26，p p0.0010.001 J Am Coll Cardiol 2006；47：5260 BNP (3.5 kDa)与 NT-proBNP (8.5 kDa)能自由地通过肾小球。 NT-proBNP 与 BNP 的肾处理没有差异 (R. van Kimmenade, EuroMedLab 2005) NT-proBNP 与 BNP 诊断价值受肾功能影响相似 (R. Chritenson, EuroMedLab 2005)

8、 NT-proBNP 与 BNP 预后价值受肾功能影响相似 (RL Fitzgerald, AACC 2005) 最新研究发现：NT-proBNP 与 BNP 受肾功能影响没有差异 BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的应用，首次在心衰管理中引入了一个生物标的应用，首次在心衰管理中引入了一个生物标 志物，具有志物，具有里程碑意义。里程碑意义。 各国指南中均肯定其价值各国指南中均肯定其价值 BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP对于心衰的诊断、鉴别诊断、危险分层、治疗对于心衰的诊断、鉴别诊断、危险分层、治疗 监测以及预后判断都有一定的临床价值监测以及预后判断都有一定

9、的临床价值。 BNP/NT-proBNP BNP/NT-proBNP 与心衰与心衰 NT-proBNP 应用：鉴别诊断心源性与非心源性的呼吸困难 NT-proBNP 能帮助医生鉴别诊断： 原发性肺病导致的急性呼吸困难 心力衰竭导致的急性呼吸困难 肺源性 心源性 NT-proBNP 与只有肺部疾病（如，慢性阻塞性肺疾病或 哮喘）的患者相比，同时患有心衰和肺部疾 病的患者NT-proBNP水平通常更高。 u 呼吸困难是一种常见的急症。 u 早期诊断呼吸困难的病因，及早、准确的 治疗呼吸困难，对提高生存率非常重要。 急性心衰 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 （I I类和类和A A级）级） 2014 年

10、中国心力衰竭诊断和治疗指南 急性心衰诊断NT-proBNPNT-proBNP 无年龄节点300ng/L 300ng/L 排除 5050岁450ng/L450ng/L 50-7550-75岁900ng/L900ng/L 7575岁1800ng/L1800ng/L 肾功能不全 （肾小球滤过率60ml/min) 60ml/min) 1200ng/L1200ng/L 注意：老龄、女性、肾功能不全时 NT-proBNP NT-proBNP 值升高，肥胖者降低。 （NPV = 98%） 鉴别呼吸困难及肺炎 肺源性 心源性 NT-proBNP Cohen S，Springer C，Avital A，et a

11、1AmLnotermLnal probrain-type natriuretic peptide： heart or lung disease in pediatric respiratory distress,J3 Pediatrics，2005，I15(5)：I347-1350 300pg300pgmLmL 肺炎 肺炎合并HF NT-proBNP 1500pg1500pgmLmL 500pg500pgmLmL 年龄分段 单一的NT-proBNP 优 于单独用临床判断心衰 增加 NT-proBNP 测试 结果并结合临床判断， 可提高诊断心衰的特异 性和敏感性 Adapted from PRI

12、DE1 study. 1,01,0 0,90,9 0,80,8 0,70,7 0,60,6 0,50,5 0,40,4 0,30,3 0,20,2 0,10,1 0 0 0 00,20,20,30,30,60,60,80,81 1 联合使用 NT-proBNP Clinical Judgement NT-proBNP vs. 临床判断和联合使用 特异性 敏感性 NT-proBNP 用于急性心力衰竭的诊断和排除 急性心衰-NT-proBNP 灰区值解读 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 （I I类和类和A A级）级） 2014 年中国心力衰竭诊断和治疗指南 年龄（岁）灰区 5050岁300-450n

13、g/L300-450ng/L 50-7550-75岁300-900ng/L300-900ng/L 7575岁300-1800ng/L300-1800ng/L 灰区包含了1618% 的心衰病人 对灰区 NT-proBNP，医生应考虑： 基于稳定的功能障碍的基线 NT-proBNP值； 肺心病所致的右室功能衰竭； 急性肺栓塞； 肾功能衰竭（血肌酐通常 2.5mg/dL）。 2008中西方BNP专家共识 急性心衰-NT-proBNP 灰区值解读 处于灰区的患者大多没有心衰的症状和体征，而存在更多的肺部疾病症状。灰区里有部分患 者最终被诊断为心力衰竭，心衰程度倾向于较轻。另一部分为喘憋患者。 处于灰区

14、的喘憋患者的总体预后是好的，且可以帮助入院或出院患者进行危险分层。 基线值（急诊 或入院时） NT-NT- proBNP proBNP 治疗后或出院 前 NT-NT- proBNP proBNP 出院随访（半 年、一年、三年) ) NT-NT- proBNPproBNP 下降 30% NT-proBNP 用于指导治疗 急性心力衰竭治疗监测：NT-proBNP NT-proBNP 值下降 30% 30% 以上 提示：把治疗后的数值与入院时的基线值做比较，至少下降 30% 30%， 则反映治疗措施合适。 急性心衰预后评估 预见后评估预见后评估 （I I类和类和A A级）级） 2014 年中国心力衰

15、竭诊断和治疗指南 NT-NT-proBNPproBNP提示信息 5000ng/L5000ng/L 提示心衰患者短期死亡风险较高 （ICONICON研究 76 76天） 1 1000ng/L000ng/L 提示长期死亡风险较高 （PRIDEPRIDE研究 1 1年） 450450 900900 18001800 12001200（肾病） 50005000（短期预后） NT-proBNP 截点 （排除）300300 10001000（长期预后） NT-proBNP会升高的“非心脏疾病” Passino C - 2008 一些非心脏疾病，其血浆心钠肽高于健康对照一些非心脏疾病，其血浆心钠肽高于健康对

16、照 疾病（参考文献）激素水平 A）肺疾病 肺动脉高压（3，4） 阻塞性肺部疾病（5，6） B）内分泌代谢性疾病 甲亢（7） 甲减（7） =或 柯兴氏综合征（8） 原发性醛固酮增多症（8） 艾迪生氏病（9） =或 肢端肥大症（9） 糖尿病（10-18） =或 C）肝硬化腹水（19，20） D）肾功能衰竭（21） E）副肿瘤综合征（22） =或 F）蛛网膜下腔出血（23） G）炎性疾病 急性（24，25）或慢性（26，27） H）使用心脏毒性药物 I）贫血（28） 增加降解增加降解 BNP BNP 通过通过 NPR-C (NPR-C (在人脂肪细胞大量表达在人脂肪细胞大量表达) )清除清除 氨基末

17、端脑钠肽原氨基末端脑钠肽原并非通过并非通过 NPR-CNPR-C清除清除 降低合成 神经体液相互作用的改变神经体液相互作用的改变? ? 性激素性激素? ? 瘦体质产生的物质，能够抑制心肌细胞中产生的利钠肽的合瘦体质产生的物质，能够抑制心肌细胞中产生的利钠肽的合 成和释放成和释放 Das SR et al. Circulation 2005;112:2163 van Kimmenade R et al. JACC 2006;47:886 NT-proBNP与BNP 的交叉反应0.01% 尤其适合于应用重组BNP（心活素）治疗心衰病人时 溶血（血红蛋白 20 g/L）、 脂血（甘油三酯 20 g/

18、L ）、 黄疸（胆红素 0.6 g/L ） 对 Roche Elecsys 的 NT-proBNP 检测没有明显影响 . 联合应用：有助于判断患者的一年死亡率 James Stefan K et al. Circulation 2003; 108:275-281 预后评估：TnT + NT-proBNP 联合应用 TnT 根据 2012 年第 3 版心肌梗死全球统一定义指南 存在心肌坏死的证据并伴有急性心肌缺血的表现即可诊断为 AMI 心肌坏死 血清心脏标志物升高（超过 99%参考值上限） 急性心肌缺血（以下情况之一） 1、缺血症状; 2、新发或疑似新发缺血性ECG改变ST-T 改变或左束支传

19、导阻滞(LBBB); 3、ECG提示病理性Q波形成; 4、影像学证据提示新发局部室壁运动异 常或存活心肌丢失； 5、造影或尸检证实冠状动脉内血栓。 强调血清肌钙蛋白水平的作用，将其作为诊断和鉴别诊断心梗的首要标准。 2012年美国“解读肌钙蛋白升高临床 实践意义的专家共识” 导致肌钙蛋白升高的因素 非心肌心肌 原发性心肌 缺血 供需失衡心肌 缺血 非心肌缺血性 损伤 多因素或全身 系统性 不稳定心绞痛 NSTEMI 急性STEMI PE（肺栓塞） 中毒 -蒽环类 创伤 -钝性胸壁损伤 心力衰竭（容量超 负荷） 肾衰竭 脓毒症 卒中 蛛网膜下腔出血 主动脉夹层 横纹肌溶解 浸润性疾病：淀粉 样病

20、变 急腹症 稳定冠心病损伤 高血压（小血管） 痉挛 栓塞 操作过程相关的 -PCI -心胸手术：可卡 因/甲基安非他命 心脏挫伤 手术消融 同步电除颤 全脑缺氧 -脑卒中 灌注不足 心胸外科手术 CHF 感染 -病毒性心肌病 炎症 -心肌炎 -心包炎 创伤 -手术 -电休克 消融手术 恶性肿瘤 应激性心脏病 心动过速/过缓 肥厚性心肌病 严重分血 冠脉痉挛 剧烈运动 缺氧 需氧性增 加 入ICU时肌钙蛋白升高：院内死亡率增加 Quenot JP et al. Chest 2005:128:2758-64 入住ICU 时的肌钙蛋白水平和院内死亡率的关系 局部和循环中的介质 (如：细胞因子)直接的

21、心肌毒性作用 细菌内毒素导致心肌损伤 脓毒症状态下微循环障碍 严重脓毒症、脓毒症休克、低血容量性休克的患者：50-80% 此类患者肌钙蛋白升高 肌钙蛋白同疾病严重程度相关 TnT 在危险分层的应用 健康人血中检测不到 TnT，TnT 升高不一定就是心肌梗死！有微 小心肌损伤和微量心肌梗死的患 者 TnT 血清水平会升高。 TnT 浓度越高往往反映心肌梗死 范围越大，两者呈正相关。 （TnT 后期峰值与梗死面积呈正 相关，TnT 累积释放量与心功能 受损程度呈正比。） TnT 升高不仅用于诊断AMI，也是评价心肌坏死严重程度极为重要的指标 正相关 当临床症状和心电图不 足以诊断心肌梗死时， 分析

22、肌钙蛋白结果时应 该谨慎，不能凭一次肌 钙蛋白升高的结果就诊 断急性心肌梗死。 应该进行连续检测，如 肌钙蛋白升高符合急性 心肌梗死的变化规律， 则可诊断。 临床实践中心肌肌钙蛋白的应用及注意事项 36 MyoCKMBTnT 开始释放1-3h2-4h 3-5h 达峰时间 4-6h18-26h 15-24h 持续时间 1d3-4d 5-20d 特异性70-80 %90 % 95 % 心肌标志物释放曲线 100ng/L 脓毒症/危重患者 局部和循环中的介质 (如：细胞因子)直接的心肌毒性作用. 细菌内毒素导致心肌损伤 脓毒症状态下微循环障碍 脓毒症/危重患者 严重脓毒症、脓毒症休克、低血容量性休克

23、的患者: 50-80% 此类患者肌钙蛋白升高。 肌钙蛋白同疾病严重程度相关 肌钙蛋白升高 ICU 内死亡率增加 Quenot JP et al. Chest 2005:128:2758-64 入住ICU 时的肌钙蛋白水平和院内死亡率的关系 TnT NT-proBNP D-dimer 心肌标志物临床应用总结 谢谢！谢谢！ NT-proBNP 急性心衰 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 （I I类和类和A A级）级） 2014 年中国心力衰竭诊断和治疗指南 急性心衰诊断NT-proBNPNT-proBNP 无年龄节点300ng/L 300ng/L 排除 5050岁450ng/L450ng/L 50-7550-75岁900ng/L900ng/L 7575岁1800ng/L1800ng/L 肾功能不全 （肾小球滤过率60ml/min) 60ml/min) 1200ng/L1200ng/L 注意：老龄、女性、肾功能不全时 NT-proBNP NT-proBNP 值升高，肥胖者降低。 （NPV = 98%） 基线值（急诊 或入院时） NT-NT- proBNP proBNP 治疗后或出院 前 NT-NT-