急诊急救的阶梯化呼吸管理模式

1、急诊急救的阶梯化呼吸管理模式北京急救中心陈志一、急诊急救的阶梯化呼吸管理模式（一）定义阶梯化就是将有关急诊急救对呼吸问题的急救技术进行阶梯化的总结分类，其本质是指对所有院外和急诊患者都要进行阶梯化的呼吸管理一一评估、预防和干预，使患者获得及时、有效的呼吸支持。（二）内容包括气道的开放与管理、氧气支持和呼吸动力支持（人工辅助呼吸）等内容。二、气道的开放与管理（一）第一阶梯：特殊体位体位是开放气道的基础，没有好的体位，气道的开放就难以维持。临床可根据情况将患者处于合适体位如复原卧式、平卧位、半卧位等。（二）第二阶梯：徒手开放气道的方法1 仰头提颏法。2 .推举下颌法。（三）第三阶梯：非侵入性气道设

2、备1 .人工气道适应证(1 )不能维持呼吸道通畅：车祸、外伤等突发事件及呼吸道梗阻有误吸危险；多种原因所致的呼吸心跳骤停、意识丧失；昏迷患者出现舌后坠堵塞上呼吸道；呼吸道分泌物、误吸的胃液、血液或异物阻塞气道；分泌物刺激出现的喉痉挛、气管痉挛。(2 )低氧或急性呼吸衰竭：各种原因造成的低氧，如ARDS伴呼衰，患者出现呼吸急促、紫绀和血 PO2下降；中枢神经系统及神经肌肉疾病，包括癫痫持续状态等；任何原因导致的低血压、通气不足和氧供减少等均可引起自主呼吸功能障碍。(3 )高碳酸血症或慢性呼吸衰竭：COPD伴呼吸衰竭常发生 PaC0 2升高，在药物及其他治疗无效时。2 鼻咽导管气道(1 )适应证：

3、适用于牙关紧闭的患者，昏迷程度不深有一定的咳嗽及呕吐反射的患者亦可耐受。(2 )插入鼻烟导管后有 30%可发生气道出血。颅底骨折患者禁用。(3 )正确的测量与置入手法至关重要。(4 )主要优点是从鼻腔置入、便于口腔护理；缺点是管腔较细、有刺激性。3 .口咽管气道(1 )适应证：仅用于无意识、无咳嗽及呕吐反射的患者。(2 )注意选择适当的型号及正确的置入方法，否则反而会造成气道梗阻。(3 )置入时动作切忌粗暴，以免损伤黏膜。(4 )优点：管腔较粗，支撑舌根；缺点：从口腔置入，不便于口腔护理，对咽部有刺激性。(四) 第四阶梯：侵入性气道设备1 方法 主要包括喉部面罩气道( LMA )、食管-气管导

4、管和气管导管插管等。2 通气标准 当高级气道（气管内插管、食道气管插管或者喉罩气道）建立后，通 气频率为810次/分。通气时间1秒，同时按100次/分的频率进行持续不间断的胸外按压，注意不要试图使按压和通气同步。对于那些具有可灌注节律（即：自主循环血流好于胸外按压时所能提供的血液灌注）的患者实施单纯通气，频率为1012次/分（每67秒给予一次通气），通气时间1秒钟。对于有严重阻塞型肺疾病的患者，气体滞留造成的内源性呼气末正压会明显减少心输出量并降低血压。为避免这种情况发生， 对于这种患者，应给予更低呼吸频率68次/分，使之有充分的时间呼气完全。3 注意事项 因为在插入侵入性气道设备会时会中断胸

5、外按压，所以急救者必须清楚使用侵入性气道设备的好处与危险并衡量利弊。插入侵入性气道设备可以延迟到尝试复苏几分钟以后。急救者可通过物理检查和二氧化碳监测仪和食道探测设备检查的方法确定气管 插管的位置。（五）第五阶梯：有创气道有创气道包括以下几类：环甲膜/气管穿刺。经皮穿刺导入气管套管术。气管切开。三、氧气支持（一）第一阶梯：鼻管方式1 16 L /min 可提供 28% 44% 的氧浓度。2 6 L /min :不能增加氧气浓度。3 COPD患者应v 2 L /min ，建议使用 Venturi 面罩。5 L /min（二）第二阶梯：普通面罩方式1 .为避免患者呼出的气体在面罩内稽留，氧气流量必

6、须大于2 . 610 L /min 氧流量时可提供 40% 60% 氧浓度，15 L /min 时可提 供80%100% 氧浓度，但多数情况下受条件限制，不能实施。（三）第三阶梯：非再呼吸面罩和储氧气囊1 .流速为6 L /min 时即可提供60%的氧浓度，此后每增加 1升 流速则浓度增 加 10% 。2 .流速10 L /min 时可提供100% 氧浓度。3 . CPR时应予100%氧浓度。（四）氧毒性1 .急诊吸纯氧应v 6小时，长期吸氧应v50% , COPD 者v 30% 。2 .吸入湿化纯氧 612小时出现可逆性表现如心动过速。3 .吸入湿化纯氧 48小时出现不可逆变化：肺出血、肺水肿、肺H型上皮细胞及毛细血管上皮细胞损伤。4 . PaO2 500 mmHg 出现脑损坏。四、呼吸动力支持（一）第一阶梯人工