急性扁桃体炎病历模板

1、姓名：*另1：男性年龄：6岁族：汉族民住址：*姻：未婚婚出生日期:2012-07水*水*水*证件号码：工作单位：暂无业：学生职详细地址：*-联系电话：人：联系 *系：子女关入院日期:2017-8-272017-8-27病历完成日期:病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠过墩史（一）录记入院天。咽痛，乏力2主述：天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏 力，头昏，无鼻塞流2现病史：患者于涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气 促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来度肿大，拟“急性扁桃体炎” 收住我科。患者起病来神志清，精神可，III我院，查扁桃体 饮食佳，睡眠安， 大便小便正常。平素体

2、质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、 药物过敬史。无即往史：手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地 社会正规进行。母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重.身高不详。出生 时无窒息、缺氧史，个人史：无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长 发育正常，智力正常，按时 史。父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾 病家族史：查格检体W 23KgCT 38神志清，精神欠佳。营养偏差，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑 无浮肿，结膜无充血，巩膜无黃染，双测瞳，对光反射灵敬。耳廓无畸形，外耳 道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻

3、3Omm孔等大等圆约腔通气良好，无脓涕，各 副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常，唇发绡，牙列整齐，口腔粘膜红度肿大，无糜 烂面。颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III 屮状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动 度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区 无隆起，心尖搏动在第分，律齐，未闻及杂/800. 5cm5肋左锁骨中线内侧处，触 无震颤，叩诊心界不大，心率次音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠 型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触;.及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠

4、鸣音3次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双 下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查神志清，精神差，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大, 无糜烂面。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊右 下肺呼吸音粗，可闻及明显干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可 辅助检查4198*10； WBC:14. 9*10： /L, Hb: 126g/L, PLT 规血常：RBC:4. 41*10/L, CRP:16. 63mg/Lo初步诊断：急性扁桃体炎医师：2017-

5、8-2711:00首次病程记录患儿*,男，6岁，以“咽痛，乏力2天”为主诉入院。患者于2天前受凉 后开始岀现咽痛，乔咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，,无鼻塞流涕，无恶心 呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清, 精神可,饮食佳，睡眠安,大便小便正常。入院查：T38C W23Kgo发育正常, 营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，；.查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼 睑无浮肿，巩膜无黃染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敬。耳廓无畸形，外耳 道无脓血性

6、分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔 无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充 血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，屮 状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致, 听诊左下肺呼吸音粗，可闻及明显干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹 壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。辅助 检查：血常规:“/L： CRP

7、:16. 63mg/L： /L, Hb:126g/L, PLTRBC:4. 41*10198*10/L, WBC:14.9*10。初步诊断：急性扁桃体炎。诊断依据：1.主诉及现病史；2.咽部 充血，扁桃体III度肿大等症状；3.ML； CRP:16. 63mg/L： RBC:4. 41*10血常 规：198*10/L, WBC:14. 9*10o /L, Hb: 126g/L, PLT 诊疗计划：患儿入院后积极 完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒；雾化吸入（日1次）疗法；中成 药清热解毒，化痰止咳；以及对症支持治疗。医师：2017-8-288： 00今日查房：患儿自诉咽痛，乏力较前缓解，

8、气促、喘憋症状改善，无恶心、呕吐、 腹痛、腹泻等症状。查体：T： 37C,神志清，精神欠佳，右下肺听诊可闻及湿 性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。今日治 疗暂无更改。医师：2017-8-29 9:00今日查房，患儿偶有咽痛，乏力症状消失，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等 症状。查体：神志清，精神尚可，T： 36.8C,右下肺听诊可闻及少许干性罗音， 腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠、饮食尚可，二便正常。患儿咳嗽、咳痰症状 较昨天明显改善，余治疗暂无更改。医师：2017-8-3008:50今日查房，患儿偶有咽痛，无明显发热，无恶心、呕吐症状。查体：神志清，精 神可，T： 3

9、6.6C,腹壁无静脉曲张，睡眠、饮食可，二便正常。余无明显异常。 现患儿咳嗽、咳痰症状明显改善，患儿今日出院，准其出院，告知出院注意事项， 已给予办理。医师:出院记录:*入院日期：2017-8-27:男出院日期：2017-8-30:6岁住院天数：3天入院情况：患儿杠桂，男，6岁，以“咽痛，乏力2天”为主诉入院。患者于2天前受凉后开始岀现咽痛，呑咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，,无鼻塞 流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明 显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者 起病来神志清,精神可，饮食佳，睡眠安，大/L,Hb:126g/L, PLTRBC:4. 41*10 便小便正常。辅助检查:血常规:/L, WBC:14.9*10：；.,/L； CRP:16. 63mg/Lo 198*10入院诊断：急性扁