归档住院病历质量管理和持续改进(等级医院评审PDCA参考模版)

1、专业资料浙江省衢州市* * *区人民医院归档住院病历质量管理与持续改进（等级医院PDCA参考模版）发现问题：入院记录中诊断不规范成立改迸小组:组长：a组员：b、c、d、e现行的病历质控流程:病人出院I主管医生完成病历书写I主治医师审签I科主任审签I科室质控医生和护士审签I送病I医务科专职人员抽查发现问题-整改T无问题T归档WORD完芙格式下载可编输人员少无积极性培训少人员工作量大管理意识不强存在他 科治疗职能部门监 管不到位整改意 见得不 到落实科主任质控员工作忙部分科主任管理经验不足WORD完 其他下载可编输专业资料部分人员责任心 不强书写规范不熟悉他科疾病难以诊断基础知识不扎实他人影响环境

2、办公地点拥挤信息系统 故障多书写医师诊 断 不 规 范专业资料PDCA制定改进计划(Plan)1、收集2011年1月1 H-2011年4月30日归档病历关于诊断的 记录，统计不规范数据。1月份2月份3月份4月份合计每周 期平 均次 数累计 百分 比抽查归档病历数3072393122951153不 规 范 内 容缺补充诊断32916307.537.0%诊断名称不规范15139287.071.6%缺修正诊断101461.579.0%诊断依据不足060061.586.4%主诉与主诊断不符210251.2592.6%诊断符合情况错填102030.7597.5%诊断顺序不规范030030.75100%合

3、计81725318120.252、改善诊断规范书写要因及对策分析问题原因分析对策方条分数累内负责人编号为 何 诊 断 书 写 不 规 范基础知识不扎实力口强“基 严“培训52VF1鼓励在职继续教育46X对2010版病历 书写基本规范不 熟悉由科教科与医务科组织 培训,并迸行考核73VX2工作繁忙要求科室尽量安排休息40X増加人员27X书写者责任心不强加强责任心的宣传教育46X不能胜任者调至档茶室45X加大奖惩制度39X自我保护意识淡薄加强法律教育46X科室质控员积极性不足增加待遇35X取得科主任支持47X科主任S3意识 不强建立科主任是质量管理 第责任人制度45X科主任培训35X科主任到上级医

4、院轮训26X职能部门监管不力建立制度X加强运行病历的监控52VD3电子病历实施60VD4加大处罚力度30X办公宰条件差改善办公条件23X信息故障多信息科加强信息维护46X注：全体人员就每一评价项目，依可行性、政策性、能力等指标 进行对策选定。评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人，总 分75分。以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决 定以50分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出4 个对策。3、设定改善目标目标：入院记磁断规范性改善前，每周期不规范20.25例目标值:10.125例改善幅度50%目标值二现况值改善值二现况值(现况值x圈能力)= 20.25 ( 2

5、0.25x50%)= 10.125 例改善前柏拉图87.5120.00% % 00.00%80.00%60.00%20.00%0.00%40.00%实施计划(Do )1、加强三基三严培训:以基础理论、基本技能培训为主要 内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进 行病历书写基本规范培训,并进行考核，对不合格者再次进行培 训，直至合格，医务科制订柯城区人民医院病历书写与管理规范, 下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及 归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。3、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各

6、科室病历 进行抽查”并进行书面反馈”质量跟踪。4、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，减轻医生 工作量，并利于质管部门的监控。检查评估实施结果(Check):5月份6月份7月份合计每周期 平均次 数累计百 分比抽查归档病历数283225188696不诊断名称不规范24393.047.7%WORD完美格式下载可编辑专业资料规 范 内 容缺补充诊断12362.068.2%诊断依据不足10232.095.5%主诉与主诊断不符1001033100%缺修正诊断00000100%诊断符合情况错填00000100%诊断顺序不规范00000100%合计568197.33监测指标及结果WORD完类格式下载可编辑876543210取嘗前改善后计划的实施并持续改进(Act):效果确认目标达标率=(改善后改善前)/(目标值改善前)x100%=(6.33-20.25 )/( 10.125-20.25 ) xlOO%= 13.92/10.125x100%= 137.5%继续改善对策：(时间2011年8月1 H12月31