人格心理学第九章人格障碍及其矫

1、1 第九章 人格障碍及其矫治 （2） 2 五、人格障碍的分类： 关于人格障碍的分类，国内曾将“性变态”列 为变态人格的一个亚型，后又将两者同列，1989年 CCMD-2将传统的变态人格列为人格障碍与性心理障 碍. 2001年CCMD-3列为人格障碍、习惯和冲动控制障碍、 与性心理障碍。 目前临床应用上常互为混用，变态人格也有广义与狭 义之分，狭义的只限于“悖德性变态人格”，广义 的变态人格指各种类型的“人格障碍”。 3 人格障碍的共性， （1）个人的内心体验与行为特征在整体上与其文化所期 望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和 长期的。 （2）行为模式的异常偏离，使本人或其他人(如家

2、属)感 到痛苦或社会适应不良。 （3）开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持 续2年。 （4）人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表 现或后果。 4 (1)早年开始，一般在青春期开始，男性可以更早 表现。 (2)严重的人格缺陷，人格严重偏离正常，不协调， 且性格的某些特征过分发展。 (3)人格偏离的牢固性一旦形成后不改变，矫正困 难，预后不良。但到4050岁以后可渐趋缓解。 (4)对人格缺陷缺乏自知力，不能从过去生活经验 中吸取教训。 (5)行为的目的和动机不明确，行为大多受情感冲 动、偶然动机所驱使。缺乏目的性、计划性和完整性。 (6)适应不良，自己感到痛苦又贻害于周围。 5

3、医学 症状标准 个人的内心体验与行为特征(不限于精神障 碍发作期)在整体上与其文化所期望和所接受的范围明 显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有 下列1项： 1 认知(感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他 人的态度和形象的方式)的异常偏离; 2 情感(范围、强度，及适切的情感唤起和反应)的异 常偏离; 3 控制冲动及对满足个人需要的异常偏离; 4 人际关系的异常偏离。 6 严重标准 特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他 人(如家属)感到痛苦或社会适应不良。 病程标准 开始于童年、青少年期，现年18岁以上至 少已持续2年。 排除标准 人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神 障碍的表现或

4、后果。 7 简单地说，成年人在未成年时期人格方面即出 现异常，具体表现在行为上不符合社会文化的 规范而导致自己或周围人痛苦，并排除躯体疾 病或精神障碍等因素，即为人格障碍。 8 1.人格障碍的诊断和其他精神疾病的诊断一样，一 般分为临床用诊断和研究用诊断两种。 (1)临床诊断：依靠病史收集，检查(物理检查，神 经系统检查和精神检查)和对照诊断标准。 收集病史除询问本人外，知情者提供的情报非常 重要。人格障碍的诊断与寻常精神病诊断不同之处是 要系统了解患者人格的重要方面，即其毕生的行为模 式。评估其人格的提问大约包括以下： 9 生活安排，向患者了解如何安排自己的日 常生活，特别闲暇时间是独居在家

5、还是出外会 友?有什么兴趣和爱好。 社会关系包括与上级，同级和异性相处 情况?是否容易获得友谊?亲密朋友多吗?值得 信赖并保持持久友谊的朋友多吗。 惯常的心绪如何?是愉快的或忧郁的?是 稳定的或易变的?如易变持续多久?变化是自发 或与环境有关?遇有不满，是流露出情感或掩 盖之。 10 性格是人格的重要组成部分，首先要患者概括说出 自己是怎样的人。 许多人可能难以描述，则可提问帮助，如你遇到问题 过分苦恼吗?你为人是严格的或宽厚的?随和的或爱操 心的?刻板的或灵活的?你感到自己值得人喜欢，有信 心和有能力吗?你是否过分关注别人的意见或者因被人 拒绝而感到受了伤害? 一些人格特质如多疑、嫉妒和缺乏

6、信任等往往不为患 者本人觉察到，需借助于知情者。 询问他们，被检查者是否易于激动而与人争吵?行为是 否具有冲动性?自己是否关心他人?倾向寻求别人的注 意吗?自己的感觉是否依赖他人。 11 态度和准则涉及患者的宗教信仰、是否为宗 教团体的成员和遵循的道德标准。 了解他对健康和疾病的态度。精神检查主要是 在晤谈和检查过程中观察患者的行为。 ICD-10(1992)、DSM-(1994)和CCMD- -R(1994)均为人格障碍做出明确的诊断标准。 这些分类系统要求诊断人格障碍应符合一般标 准和相应类型人格障碍的症状指标(CCMD- R和ICD-10规定至少符合3条)。 12 (2)研究用诊断：用于

7、临床研究和流行学调查，需要 两类评定工具，即问卷和晤谈。 问卷工具即自陈或调查，常用的工具有与DSM- -R匹配的SCID-PQ(SCID-patient questionnaire，Spitzer等，1990)，人格诊断问卷- 修订(PDQ-R，Hyler等，1992)，密隆临床多轴调查 表(MCMI，Millon等，1985)等。问卷的功能在于筛 查出可疑的人格障碍对象。 晤谈工具为定式或半定式，对筛查出的可疑对象 由精神科医生运用以确定人格障碍患者。常用的有国 际人格障碍检查(IPDE，WHO，1994)，DSM-R 人格障碍定式检查(SCID-，Spitzer等，1989)， DSM-

8、人格障碍晤谈(PDI-，Thomas等，1994)等。 SCID-，PDI-亦可用于临床诊断。目前IPDE， SCID-，SCID-PQ和PDI-已在国内译为中文。 13 CCMD-3将人格障碍分为9类，现分述如下： 14 （一）偏执性人格障碍： 偏执型人格又叫妄想型人格，指以极其顽固地固执己见为典型特征的 一类变态人格，表现为对自己的过分关心，自我评价过高，常把挫折 的原因归咎于他人或推诱客观。为1980年诊断统计手册 ( DSM- )人格障碍12种类型之一。 据调查资料表明，具有偏执型人格障碍的人数占心理障碍总人数的5.8%， 由于这种人少有自知之明，对自己的偏执行为持否认态度，实际情况

9、可能要超过这个比例。 以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性。 15 (1)符合人格障碍的诊断标准； (2)以猜疑和偏执为特点，并至少有下列3项： 对挫折和遭遇过度敏感； 对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀； 多疑，容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻 视； 16 明显超过实际情况所需的好斗对个人权利执意追求； 易有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠， 但不是妄想； 过分自负和自我中心的倾向，总感觉受压制、被迫害， 甚至上告、上访，不达目的不肯罢休； 具有将其周围或外界事件解释为“阴谋”等的非现实 性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意。 案例 17 偏执型人格障碍案例咨询1 一

10、、案例介绍 有一位刚升入高中读书的男生，18岁。前半学期由于同学间 尚互不认识，由老师指定他暂任班长。半学期后由于与同学关系 不和，被撤换班长之职。于是，该生就疑心是某同学在老师那里 搞他的鬼，嫉妒他的才干，认为自己受到了排挤和压制，对班长 撤换一事耿耿于怀，愤愤不平，认为同学与老师这样对他不公平， 指责他们，埋怨他们，后常与同学、老师为此发生冲突，有时还 状告校长和家长那里，并要求恢复他的班长之职，否则扬言要上 告、要伺机报复。大家都耐心细致地劝他，他总是不等人家把话 说完，就急于申辩，始终把大家对他的好言相劝理解为是恶意、 敌意。这样无理取闹，与同学、老师的关系日益恶化，到高中毕 业时，仍

11、无根本性的变化，他不能从中吸取经验教训加以改正。 经诊断为偏执型人格障碍。 18 二、案例分析 偏执型人格障碍一经形成，就具有相当的 稳定性，想彻底矫治好几乎是不太可能，任何 形式的疗法都是收效甚微的。其原因是患者与 心理医生不肯好好配合，患者总认为自己根本 没有患病，医生是在胡说，因此，总是用不信 任的眼光看医生，怀疑医生、拒绝与医生合作， 使得医生无法介入治疗。可见，对偏执型人格 障碍的治疗不宜拖迟，应该抓住患病初期的有 效调节。 19 调节的方法主要有以下几条。 (1)要自觉地创造一个良好的人际环境。 父母、教师对青少年患者不要轻易地责备、侮辱、彼 此间要互相理解、互相关心、互相尊重、互

12、相帮助。 要经常进行沟通和交往，减少或避免不良刺激。一旦 争吵起来，周围人要尽快散开，不要去凑热闹，更不 要去争辩，但大家可以齐声有力批评，使其收敛。 而患者此时也要尽量警告自己不要吵架。使自己尽快 离开，以免闹个不休。如果患者能自觉地把自己长期 置身于这样一个良好的人际环境中，那么，其异常的 人格就会逐渐得到好转，甚至可以有较大的改善。 因为，在这种良好的人际环境中，患者通过良好的沟 通与交往，容易理解他人，信任他人，减少敏感多疑。 20 (2)学会自我暗示调节法来逐渐消除偏执型 人格障碍的异常人格特征。 如默念“一个人固执多疑，不利于和老师、同 学来往，因为固执多疑，就会听不进同学、老 师

13、的任何意见，只相信自己，就会使同学、老 师感到自己难以商量，因为固执多疑，即使自 己的意见是正确的，也会使同学、老师在情感 上难以接受，就有可能从反面去理解而造成误 会。 21 自己一定要改掉固执多疑的缺点，要谦和，要 心平气和地表达自己的观点，要积极地去理解 同学、老师的意见，多听听同学、老师的意见， 对自己总是有帮助的，有些意见是自己苦思不 得其解的，不要总认为自己比同学、老师能干， 要知道天外有天、人外有人，自己千万不要高 傲自大，不要轻视同学、老师的意见，而要向 他们学习，同时也要相信他们，整天与自己过 不去的同学总是不会有的，自己不要整天去怀 疑有人在搞鬼，不要轻易地去怀疑他们，否则

14、， 会给自己带来无穷的烦恼。因此，自己一定要 用宽容的态度对待同学、老师，相信他们也会 这样对待自己” 22 如果有时间的话，每天最好都能这样默念一次， 坚持一段时间，偏执型人格障碍的许多异常人 格特征就会得到缓解，甚至会有明显的改善。 对这种自我暗示首先要充分相信它的神奇作用， 最好能在大脑皮层兴奋性较低的早晨、午休或 就寝前进行默念。 在默念进程中尽量运用想象，这样自我暗示的 效果就会较佳。 23 (3)学会用自我分析法分析自己的一些非理性 的观念。 以逐步消除偏执型人格障碍的异常人格特征。 例如每当自己出现对同学或老师有敌意的观念 时，患者就要分析一下是不是自己卷入“敌对 心理”的漩涡之

15、中。 又例如每当自己出现对同学、老师有不信任的 观念时，患者就要分析一下是不是自己卷入 “信任危机”之中。 24 如果是，自己就要提醒和警告自己，不要再沉浸于 “自我信任”之中了。要知道世界上除了坏人还存在 着好人、朋友，对好人、朋友应该持信任的态度。 同学、老师都是好人或比较好的人，都是可以信赖的， 不应该对他们存在不信任的态度，否则，就会失去同 学、老师的信任。 通过这种自我分析非理性观念的方法，可以阻止患者 的偏执行为。有时患者自己不知不觉地表现了偏执行 为，事后应抓紧分析当时的想法，找出当时的非理性 观念，然后再加以改造，以防下次再犯。 25 (4)如果使用上述方法的尚不能立刻奏效的话

16、， 可以求助医生辅以药物治疗。 偏执型人格障碍使用抗精神病药有一定疗效。 怎样使用，必须听从医生的吩咐。在使用药物 治疗的同时，最好结合上述的心理调节方法。 26 电影推荐： 香水 蝙蝠侠里的小丑 当男人爱上 女人 美丽心灵、机械师、穆赫兰 道 27 （二）分裂样人格障碍： 以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠，及人际 关系明显缺陷为特点。男性略多于女性。 28 特征是一贯情感退缩、社会退缩和其他接触上的退缩； 喜好幻想、独自活动、内省性沉默寡言；很少表达感 受和体验愉快。分裂样人格障碍是日常生活中和医学 心理咨询门诊中比较常见的人格障碍。据上海市青少 年小理健康调查资料显示，其中分裂样人格

17、障碍占人 格障碍总数的29左右，接近l3。l 975年著名的 精神病学家罗逊特指出这种类型的人约占正常人群的 75，且男性多于女性。 29 (1)符合人格障碍的诊断标准； (2)以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷淡，及人 际关系缺陷为特点，并至少有下列3项： 性格明显内向（孤独、被动、退缩），与家庭和社 会疏远，除生活或工作中必须接触的人外，基本不与 他人主动交往，缺少知心朋友，过分沉湎于幻想和内 省； 30 表情呆板，情感冷淡，甚至不通人情，不能表 达对他人的关心、体贴，及愤怒等； 对赞扬和批评反应差或无动于衷； 缺乏愉快感； 缺乏亲密、信任的人际关系； 在遵循社会规范方面存在困难，导致行

18、为怪异； 对与他人之间的性活动不感兴趣（考虑年龄）。 31 特征性表现为社会隔绝和情感清远。 32 病人在日常社会生活当中常常表现为孤单，冷 淡，沉默，不介入日常事务，不交际，不关心 他人。但此类人往往投注较大的精力与人无关 的兴趣方面（如数学，天文学等）。分裂样人 格障碍患者主要表现出缺乏温情，难以与别人 建立深切的情感联系，因此，他们的人际关系 一般很差。 33 他们似乎超脱凡尘，不能享受人间的种种乐趣， 如夫妻间的交融、家人团聚的天伦之乐等，同 时也缺乏表达人类细腻情感的能力。故大多数 分裂样人格障碍患者独身。即使结了婚，也多 以离婚告终。一般说来，这类人对别人的意见 也漠不关心，无论是

19、赞扬还是批评，均无动于 衷过着种孤独寂寞的生活。 34 其中有些人，可以有些业余爱好，但多是阅读、 欣赏音乐、思考之类安静、被动的活动，部分 人还可能一生沉醉于某种专业，做出较高的成 就。但从总体来说，这类人生活平淡、到板， 缺乏创造性和独立性，难以适应多变的现代社 会生活。 35 这类人的性欲淡漠也颇为突出，他们可称“不 近女色”的模范。内心世界极其广阔，常常想 入非非，但常常缺乏相应的情感内容，缺乏进 取心。他们总是以冷漠无情来应付环境，以 “眼不见为净”的方式逃避现实，但他们这种 与世无争的外表不能压抑内心的焦虑和敌意的 痛苦。 36 分裂样人格的人可以适应人少的 工作 分裂样人格很容易

20、让人联想起另一个词：精 神分裂症。一般认为，分裂样人格容易诱发精 神分裂症，但一直没有令人信服的证明。有些 学者研究表明多数精神分裂症患者病前有分裂 样人格. 37 而另一些学者的研究发现，对分裂样人格患者 持续观察1520年后，极少有变为精神分裂症 的，分裂样人格的血清中也并无较一般正常族 群更多的精神分裂症病患特征。因此分裂样人 格与精神分裂症和遗传的关系尚待证实。 38 分裂样人格障碍的形成原因 分裂样人格障碍的形成一般与人的早期心理发 展有很大关系。 人类个体出生以后，有很长一段时间不能 独立，需要父母亲的照顾，在这个过程中，儿 童与父母的关系占重要地位，儿童就是在与父 母的关系中建立

21、自己的早期人格的。在成长过 程中，尽管每个儿童不免要受到一些指责，但 只要他感觉到周围有人爱他，就不会产生心理 上的偏差。 39 但如果终日不断被骂、被批评，得不到父母的 爱，儿童就会觉得自己毫无价值。更进一步， 如果父母对子女不公正，就会使儿童是非观念 不稳定，产生心理上的焦虑和敌对情绪，有些 儿童因此而分离、独立、逃避与父母身体和情 感的接触，进而逃避与其他人和事物的接触， 这样就极易形成分裂样人格。 40 治疗方法 对分裂样人格障碍的治疗目标是要纠正孤独离 群性、情感淡漠和与周围环境的分离性。具体 方法有以下几种： 41 社交训练法 旨在纠正孤独不合群性，一般按照以下步 骤进行： (1)

22、提高认知能力，懂得孤独不合群、严重 内向的危害，自觉投入心理训练。同时讲清训 练的方法、步骤、目的和注意事项，要求积极 配合实施。 42 (2)制定社交训练评分表。自我评分，每天小结，每周总结。8 12周为一疗程。施治者(医生、专业人员、家长等)每周核对记录， 并作出评价。 自我评分标准： o分训练无变化 1分稍有进步，愿意参加社交，与人接触交谈，但接触交谈仍 比较勉强和刻板。 2分明显进步，能够主动与人接触交谈，孤独不合群的倾向 改变程度在50以上。 3分孤独不合群现象基本消失。 43 (3)评分计算和奖励措施。每日最低分为o分， 最高分为3分，每周最高分为18分。如果以8周 为一疗程，总分

23、144分。一般以奖励表扬为主， 对每一点滴进步都要加以肯定，并给予强化， 以鼓励其自信心，这一点很重要。奖励方式通 常可采用现金、代币、赠送喜爱的生活学习用 品、允许定期外出旅游等等。切忌因为无进步 或进步微小而批评责备，以免造成患者心理反 感和对自己丧失信心。 44 (4)训练内客和目标：训练内容从简到繁， 从易到难。开始时由施治者和受训者共同商定， 以一位朋友(同学或同事)为交谈对象，每次要 求主动与他交谈5分钟，交谈内容和方式不限， 逐渐做到主动、自万元比较融洽地随便交谈。 进而逐步增加交谈的时间(从5分钟增加到20 分钟，再增加到半小时)；对象由1人增加到5 人。训练成功后，改变训练内

24、容，鼓励其转向 积极参加集体活动，投入现实生活。 45 兴趣培养法 兴趣是指积极探究某种事物而给予优先注 意的认识倾向，并具有向往的良好情感。因此 兴趣培养有助于克服兴趣索然、情感淡漠的人 格。具体做法如下： 46 (1)提高认知。要求本人有意识地分析自己，确 定积极人生的理想追求目标。应使其懂得这样 一个道理：人生是一种情趣无穷的愉快旅程， 每一个人都应该像一位情趣盎然的旅行家，像 欣赏宇宙万物那样，每时每刻都在奇趣欢乐的 道路上旅行，这样才能充满生活乐趣和前进的 活力。 47 (2)社会实践。要创造条件，有意识地接触社会 实际生活，扩大接受社会信息量，促使兴趣多 样化。 (3)参加兴趣小组

25、活动。这是培养兴趣的较好形 式，内容有绘画、歌咏、舞蹈、艺术、体育锻 炼、科技活动等 . 48 案例 师范学院毕业生许某到一所中学任教后，他无 论如何不愿意上讲台担任教学工作。他还羞涩 地向校长表示，自己一向害怕人多的场合，在 校期间对教学实习就很害怕，所以愿意到图书 馆去管理图书。经过反复动员劝说，许某勉强 同意上课。 49 可是上第一节课时，他看到几十名学生后面还 坐着教研室的教师和校长，他慌了神，半天说 不出话。这节课的效果可想而知。经过了解， 他在家和学校时就很孤僻，胆怯，不爱说话， 不好社交，教学实习是勉强及格的。无奈之下， 校长只好安排他到校图书馆去工作。 50 这位年轻教师的行为

26、具有分裂型人格的特点， 所谓分裂型人格（有人将其称为怯懦与自卑人 格），具有这样一些表现：内倾、孤僻、胆小、 懦弱、自卑、害羞、沉默寡言、不爱交往、不 关心别人对他的评价、缺乏知已、行为怪癖 （但尚能使人理解）。他们尽管没有丧失对现 实的认知能力，但社会活动能力差，又缺乏进 取心，常静坐沉思，沉溺于幻想之中。 51 自我中心倾向明显，对人态度冷淡，怕见生人，不主 动与人打招呼，也不愿意介入别人的事，尤其回避那 些竞争性情境。几乎没有自信心，害怕在别人面前讲 话做事，往往话到嘴边就犹豫起来，吞吞吐吐，浑身 紧张，手足无措；做作业、写文章或干别的事都不愿 意让别人看见，害怕被人耻笑。由于疏远别人，

27、也使 自己在群体中感到日益孤立，越来越难堪。有分裂型 人格的人很难适应人多的场合和需要频繁直接交往的 工作如教学、宣传鼓动、文艺、公共关系等，但尚可 适应人少的工作如图书馆、实验室、气象观测站、广 播电视转播台、仓库等。 52 电影推荐 搏击俱乐部（多重人格分裂） 致命ID（ 身份识别障碍 多重人格） 美 丽心灵（妄想型精神分裂） 精神病患者 门 53 （三）反社会性人格障碍：以行为不符合社会规范， 经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，男性多于女性。 本组病人往往在童年或少年期（18岁前）就出现品行 问题。成年后（指18岁后）习性不改，主要表现行为 不符合社会规范，甚至违法乱纪。 (1)符合人格

28、障碍的诊断标准，并至少有下列3项： 严重和长期不负责任，无视社会常规、准则、义 务等，如不能维持长久的工作（或学习），经常 旷工（或旷课）、多次无计划地变换工作；有违 反社会规范的行为，且这些行为已构成拘捕的理 由（不管拘捕与否）； 54 行动无计划或有冲动性，如进行事先未计划的旅行； 不尊重事实，经常撒谎、欺骗他人，以获得个人利益； 对他人漠不关心，如经常不承担经济义务、拖欠债务、 不瞻养子女或父母； 不能维持与他人的长久的关系，如不能维持长久的 （1年以上）夫妻关系； 55 很容易责怪他人，或对其与社会相冲突的行为 进行无理辩解； 对挫折的耐受性低，微小刺激便可引起冲动， 甚至暴力行为；

29、易激惹，并有暴力行为，如反复斗殴或攻击 别人，包括无故殴打配偶或子女； 56 危害别人时缺少内疚感，不能从经验，特别是 在受到惩罚的经验中获益； (2)在18岁前有品行障碍的证据，至少有下列3项： 反复违反家规或校规； 反复说谎（不是为了躲避体罚）； 习惯性吸烟，喝酒； 虐待动物或弱小同伴； 反复偷窃； 经常逃学； 57 至少有2次未向家人说明外出过夜； 过早发生性活动； 多次参与破坏公共财物活动； 反复挑起或参与斗殴； 被学校开除过，或因行为不轨而至少停学一次； 被拘留或被公安机关管教过。 58 （四）冲动性人格障碍：以情感爆发，伴明显行为 冲动为特征，男性明显多于女性。（以自控能力低 下为

30、特点） (1)符合人格障碍的诊断标准； (2)以情感爆发和明显的冲动行为作为主要表现，并至 少有下列3项： 易与他人发生争吵和冲突，特别在冲动行为受阻或受 到批评时； 有突发愤怒和暴力倾向，对导致的冲动行为不能自控； 对事物的计划和预见能力明显受损； 59 不能坚持任何没有即刻奖励的行为； 不稳定的和反复无常的心境； 自我形象、目的，及内在偏好（包括性欲望） 的紊乱和不确定； 容易产生人际关系的紧张或不稳定，时常导致 情感危机； 经常出现自杀、自伤行为。 60 （五）表演性（癔症性）人格障碍：以过分的感 情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点。 (1)符合人格障碍的诊断标准； (2)以过分的感情用事或夸张言行，吸引他人的注 意为特点，并至少有下列3项： 富于自我表演性、戏剧性、夸张性地表达情感； 肤浅和易变的情感； 自我中心，自我放纵和不为他人着想； 61 追求刺激和以自己为注意中心的活动； 不断渴望受到赞赏，情感易受伤害； 过分关心躯体的性感，以满足自己的需要； 暗示性高，易受他人影响。 62 （六）强迫性人格障碍：以过分的谨小慎微、严格要 求与完美主义，