医学影像学：脑血管疾病

1、 要求掌握的内容 v颅颅脑正常影像解剖脑正常影像解剖 v颅脑病变基本影像学征象颅脑病变基本影像学征象 v脑血管疾病脑血管疾病 v颅内感染颅内感染 v颅脑肿瘤颅脑肿瘤 了解：了解：颅脑疾病的影像学检查方法的比较和选择 平片 CT MRI DSA 复习复习 脑的大体解剖脑的大体解剖 v大脑半球大脑半球（额叶、顶叶、颞叶、枕叶） v小脑小脑（小脑半球、蚓部、小脑扁桃体） v脑干脑干（中脑、桥脑、延脑） v脑室系统：侧脑室、三脑室、四脑室脑室系统：侧脑室、三脑室、四脑室 v脑膜脑膜（硬脑膜、蛛网膜、软脑膜） v脑池、脑脊液循环脑池、脑脊液循环 大脑表面大脑表面 中央沟中央沟 扣带回扣带回 中央旁小叶中

2、央旁小叶 顶枕沟顶枕沟 外侧沟外侧沟 胼胝体胼胝体 海马旁回海马旁回 脑干脑干 小脑小脑 脑室系统脑室系统 侧脑室侧脑室 第三脑室第三脑室 第四脑室第四脑室 中脑水管中脑水管 前前 角角 中央部中央部 后后 角角 下角下角 脑膜脑膜 大脑镰大脑镰 大脑镰大脑镰 上矢状窦上矢状窦 下矢状窦下矢状窦 直窦直窦 窦汇窦汇 横窦横窦 乙状窦乙状窦 小脑幕小脑幕 小脑幕切迹小脑幕切迹 硬脑膜硬脑膜 软脑膜软脑膜 硬脑膜窦硬脑膜窦蛛网膜粒蛛网膜粒 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 蛛网膜蛛网膜 脑池、脑脊液循环脑池、脑脊液循环 环池环池 小脑延髓池小脑延髓池 桥池桥池 脚间池脚间池 交叉池交叉池 终板池终板池 四叠体

3、池四叠体池 鞍上池鞍上池 间位帆池间位帆池 （第三脑室上池）（第三脑室上池） 大脑大静脉池大脑大静脉池 小脑上池小脑上池 脑桥小脑三角池脑桥小脑三角池 大脑外侧裂池大脑外侧裂池 第一节第一节 颅颅脑正常影脑正常影 像解剖像解剖 眼角外耳道连线OM线 扫描基线和图像重建基线 第一层 颅底层面 第二层 蝶鞍层面 第三层 鞍上池层面 第四层 三脑室下部层面 第五层 三脑室上部层面 第六层 侧脑室体部层面 第七层 侧脑室顶部层面 第八层 大脑皮质下部层面 正常MRI解剖丘脑基底节平面 豆状核 内囊 尾状核头 丘脑 视交叉 中脑 小脑蚓部 枕叶 正常解剖视交叉鞍上池平面 正常解剖桥脑 小脑平面 颞叶 内

4、耳 听神经 桥臂 四脑室 四脑室 T2WI上脑脊液为高亮信号脑池、脑室（含水结构为白色） MRI 冠状位 外侧裂 内囊 锥体束 垂体柄 MRI 冠状位 MRI 矢状位 扣带回扣带回 扣带回扣带回胼胝体胼胝体 胼胝体胼胝体 垂体垂体 垂体垂体 视交叉视交叉 视交叉视交叉 正常头颅-CT骨窗 颞骨 枕骨 正常头颅-CT骨窗 额骨 颞骨 枕骨 正常头颅-CT骨窗 额骨 颞骨 枕骨 正常头颅-CT骨窗 额骨 顶骨 颅内脑血管的正常解剖颅内脑血管的正常解剖 两套血管供应脑部：两套血管供应脑部： v颈内动脉系统颈内动脉系统 v椎基动脉系统椎基动脉系统 颈颈 内内 动动 脉脉 系系 统统 1. 大脑前动脉大

5、脑前动脉 2. 大脑中动脉大脑中动脉 3. 脉络膜前动脉脉络膜前动脉 4. 眼动脉眼动脉 5. 前交通动脉前交通动脉 6. 后交通动脉后交通动脉 椎椎 基基 动动 脉脉 系系 统统 1. 大脑后动脉大脑后动脉 2. 基底动脉基底动脉 3. 椎动脉椎动脉 DSA MRA DSA MRA Willis大脑动脉环 MRA CTA 静 脉 窦 CE MRA 第二节 颅脑病变的基本征象颅脑病变的基本征象 n脑内外病变定位征 n脑积水：梗阻性脑积水、交通性脑积水 n脑萎缩：局限性、弥漫性 n坏死与囊变 n钙化 n占位征 1、病灶密度 v高：钙化、新鲜血肿 v低：液体、坏死、囊变、囊肿、水肿、脂肪 v等：亚

6、急性血肿、肿瘤 v混合密度 2、病灶周围水肿 低密度 3、病灶强化： n 部分正常组织可强化5Hu n 颅内病灶强化（血脑屏障） 4、邻近组织改变 钙化 脑积水 CT平扫 CT增强扫描 坏死、囊变坏死、囊变 CT平扫 脂肪脂肪（fat） 脂肪组织：含甘油三脂（triglyceride) 脂肪组织来源肿瘤 黄骨髓 C T：低密度（CT值为负值） MR：T1WI 高信号 T2WI 高信号 T1WI压脂 T1WIT2WI水抑制 CT 增强 出血出血（bleeding, hematoma) CT: 高密度 MR： 不同时期有不同的变化 例1 例2 CT平扫 T1WIT2WI 亚急性出血，RBC基本上已

7、完全破裂 T1WI T2WI 肿瘤（tumor) 团块状，占位效应 周围结构组织受压、移位 CT: 低、等密度 MR: T1WI 低信号 T2WI 高信号 原因 肿瘤的含水量高于其起源组织 大多数肿瘤 脑肿瘤的占位效应 周围结构受压移位 CT / MRI 的密度 / 信号比较 T1WIT2WICT增强 水肿 T1WIT2WI 脑萎缩 脑体积缩小 脑沟增宽（皮层萎缩），脑室扩大（白质萎缩）；局限性 CT平扫 弥漫性脑萎缩 脑沟增宽，脑室扩大 CT平扫 T1WIT2WIT1WI 脑积水脑脊液循环受阻 梗阻性脑积水 侧脑室扩大，张力增高，脑沟裂缩小 正常侧脑室 CT平扫 梗 阻 性 脑 积 水 ，

8、中 脑 导 水 管 狭 窄 T1WIT2WI T1WI T2WI水抑制 交 通 性 脑 积 水， 脑 室 以 外 的 梗 阻 T2WIT1WI T2WI T2WI 脑血管疾病脑血管疾病 内容 （一）脑梗死 -重点 掌握缺血性脑梗死发病机制及CT、MRI表现 （二）脑出血 掌握脑出血不同时期CT、MRI表现 （三）动脉瘤 CASE 1 女，55岁 主述：昨天下午3点无明显诱因下突发左侧肢体乏力，活 动不灵活，言语欠流畅。回家后肢体乏力加重，手持物易 跌落 查体：计算力下降（100-7=93, 93-7=？），说话含 糊不清，左侧肌力4级 如何处理？何种影像检查？ 脑中风 处理？出血还是梗死？ 首

9、先确定/排除是否出血 -头颅CT检查 如果梗死溶栓治疗（静脉给药，血管内插管给药- DSA） 如果出血止血 或外科手术 急诊初步诊断和处理 人类三大疾病之一，发病率高， 死亡率高，致残率高 缺血性中风脑梗死 出血性中风脑出血 脑中风 颈内动脉系统 椎基底动脉系统 WILLIS环 复习 脑血供特点 颈内动脉系统：大脑半球前2/3和部分间脑 椎基动脉系统：大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑 脑动脉供血范围 一、缺血性脑梗死 v定义定义：简称为脑梗死，脑 组织供血动脉堵塞脑组 织缺血缺氧-供血区脑组 织（神经元/其他神经细胞） 变性坏死 v原因原因：动脉内血栓/栓子 动脉硬化-最常见 v病理病理

10、：早期（ 46h）： 缺血水肿-脑组织凝固性坏 死- 12周：水肿减轻， 液化坏死，胶质增生，肉 芽形成- 810周软化 -吸收 病理对应的CT和MRI表现 v定位定位：动脉供应区所有脑组织包 括灰质和白质 v形态：呈条片状 大片状 楔形 三角形等（符合血管供血区） vCT上密度的变化 脑组织随着缺 血的时间的延长-脑水肿-变性 -软化-密度逐渐减低-囊变-水 样密度 vMRI信号变化 同时T1WI信号 逐渐减低而T2WI上信号逐渐增 高囊变（水样信号） 影像学分类： v 大面积梗死： v 腔隙性梗死 v 出血性梗死 （梗死后出血） v 陈旧性梗死和软化灶 1. 大面积梗死 v12小时内，CT

11、可无阳性发现 vCT：楔形或大片状低密度区，累及髓质和皮质 vMR T1WI低信号，T2WI和FLAIR呈高信号 vMRA/CTA/DSA：动脉主干闭塞 （大脑中动脉闭塞最常见） 右侧颈内动脉供血区大面积梗死 密度减低、中线结构向左侧偏移 右侧大脑中动脉 闭塞大片脑梗死 T1WI MRA T2WI CT 小片状低密度 小片状T1WI低信号，T2WI高信 号 3. 腔隙性梗死（腔梗） v定义：深部穿支动脉闭塞所致脑梗死， 直径小于1.0cm v常见部位：基底节、放射冠与脑干 v CT：直径小于1.0cm 的低密度灶 vMRI：为类圆形T1WI低信号，T2WI高信号灶 腔梗腔梗直径小于1.0cm

12、的低密度灶 临床特点 缺血性脑梗死发病急，逐渐进展常1- 2天达高峰； 病因：最常见-动脉硬化-血栓形成 临床表现 不同部位不同 “三偏” 偏身感觉障碍 偏瘫 语言障碍 CT/MRI-可以定位定性-帮助选择并决定治疗方 案 KEY POINTS（1） 影像表现 病变范围定位：供血动脉供血范围区所有脑组织受累- 重要诊断依据 形态上多为片状（腔隙性 、小片状）-小动脉堵塞 大片状（或整脑叶）-大动脉堵塞 CT上密度、MRI上信号变化提示病变的新旧和病理变化 过程 出血性梗死梗死合并出血-低密度梗死区合并高密度出血 KEY POINTS（2） 人类三大疾病之一 发病率高 死亡率高 病因 常见 高血

13、压 豆纹动脉破裂 -动脉瘤破裂 好发部位 丘脑 基底节区 病理 血液堆积-团块占位效 应脑疝形成 症状轻重出血部位、类型和出 血量 （二）高血压脑出血（二）高血压脑出血 超急性期 急性期 出血后27天 亚急性期 出血后830天 慢性期 出血后12个月 残腔期 出血后3个月至数年 随着时间的延长密度 从高 等 低 从外围开始减低 例1 例2 CT平扫 脑出血CT表现 出血部位：出血部位：豆纹动脉 纹状体、外囊 C T 平扫：平扫：团块状高密度血肿，CT值60-80Hu； 灶周低密度水肿环绕 血肿演变：血肿演变：随时间变化，红细胞血红蛋白崩解，高 密度血肿由边缘向中心溶解变为等、低 密度吸收或残腔

14、 增强扫描：增强扫描：急性期一般无强化，亚急性期及慢性期 血肿包膜强化呈边缘环状强化 高血压性脑出血破入脑室系统 急性高密度 亚急性 外围密度减低，中央高密度 慢性 等稍低 血肿内容血肿内容磁场变化磁场变化T1WIT2WI 超急性期 （46小时） 细胞内氧和血 红蛋白 血肿含水量高等高 急性期 （=4 周） 含铁血黄素低高，伴低信号 环 超急性出血 T1WI 等信号 超急性出血 T2WI高信号 以水为主要成分 FLAIR 高信号 脑脊液为游离水 病变区为结合水 超急性期 T1WI等信号，T2WI混杂高信号 急性 亚急性 亚急性早期亚急性早期 T1WI高信号 T2WI低信号 2个月后个月后 T1

15、WI低信号 T2WI高信号 周围低信号环 亚急性晚期 蛛网膜下腔出血 血管或血肿破裂血流入蛛网膜 下腔 蛛网膜下腔出血 CT征象和诊断 脑沟脑裂脑池内充满血液密 度增高 腰穿血性脑脊液 CT表现为脑沟脑裂脑池密度增高 正常低密度脑沟裂消失 被高密度血液充填替代 正常脑沟裂池 正常 女，72岁，蛛网膜下腔出血-CT KEY POINTS (1) 临床特点 脑出血起病急，发展快，病情重 病因：最常见高血压病 小动脉纤维素样变性血压变化 血管破裂形成血肿 临床表现 不同部位、出血量多少 症状不同 突发头痛、呕吐、 偏瘫 、语言障碍、昏迷 急诊首选检查 CT可以定位定性定量 帮助选择并决定治疗方案 （ 保守 DSA 手术） KEY POINTS（2） CT表现及诊断 定位 任何部位 丘脑基底节区最常见 形态 多为团块状 密度 高密度团块 随时间变化 血肿密度从周围向中央逐渐减低 血肿周围组织 带状 晕状水肿-低密度带 占位效应周围结构受压，中线结构偏移 三、脑动脉瘤(aneurysms) v定义：动脉壁局限性膨隆或瘤样扩张 v部位：好发于颈内动脉海绵窦段和脑 底动脉环及其分支 v病因：先天 后天 v并发症：蛛网膜下腔出血 v年龄：2040y(1/3) 40y(1/2) v好发于颈内动脉海绵窦