开放性伤口的常规护理

1、开放性伤口护理常规（一）发病特点:枪伤、刺伤、切伤、爆炸伤与车祸，均可能造成颈动脉或合并 颈静脉损伤。常见得损伤类型为侧壁伤、撕裂伤或断裂，亦可发生动静脉痿。症 状有伤口出血或脑神经功能障碍，局部可扪及血肿。颈部动脉横断伤，且伴有严 重神经障碍体征者，即使手术修复动脉裂口，终会因脑缺血时间过长而神经功能 不得恢复。（二）临床表现：山于穿入伤得类型及颈部损伤得部位各异，因此症状不尽相 同,尤其就是合并有其她器官得损伤时，更使症状复杂化。1、出血：有大量出血或颈部周围组织内有迅速形成得巨大血肿时，由于急 性失血可致休克。但有时小得盲管伤或穿入伤合并有大血管断裂或穿孔时，可仅 有小量，其至完全没有外

2、出血得体征。2、神经系统症状:常伴有迷走、舌下、舌咽、面神经损伤得症状，出现声嘶、 伸舌偏斜、呛咳、面瘫等。3、脑缺血:颈动脉损伤后可引起受伤侧脑缺血,表现为昏迷、偏瘫、失语等。4、呼吸困难：由于颈部血管出血及血肿得扩大，气管或喉本身得损伤，可 发生呼吸困难。3、血肿:动脉血肿得特点就是有明显得搏动，伴患侧头痛与放射性耳痛;颈内 动脉血肿则有患侧视盘水肿与充血，静脉扩张，以及视力减退现象;椎动脉损伤 时，则无这些症状。乂颈内动脉血肿可向咽腔突出，如误诊为扁桃体周脓肿而作切 开，患者可立即死亡。进食不慎也可使其穿破引起大量出血。血肿若不及时处理, 则可引起继发感染，也可招致出血与脑部并发症。6、

3、全身症状：出血严重者有心悸、气短、口渴、耳鸣、头昏、不安、惊慌、 皮色苍白、脉搏快、血压低等症状。7、伴其她颈部器官损伤:较常见得就是喉、气管、食管及屮状腺等。（三）诊断要点：颈部有开放性外伤史，局部有出血或血肿形成，血肿搏动明 显，并可听到收缩期杂音,伴有脑缺血、神经受压及全身失血症状,应考虑有颈部 血管神经损伤。DSA、颈部B超检查有助于诊断，必要时行颈部伤口探查，以了解 损伤得部位与程度，但必须就是在充分备血得前提下进行。（四）治疗方案:原则就是止血、抗休克、保持呼吸道通畅与预防感染。1、止血、抗休克:有活动性出血者立即压迫止血，迅速输血、输液、补充血 容量、纠正酸中毒，密切关注生命体征

4、变化。2、保持呼吸道通畅:有呼吸困难者立即行气管插管或气管切开。3、抗感染：大剂量抗生素应用。4、修复伤口得血管及神经：有较大血管损伤者应在补充血容量、纠正休克、 解除呼吸困难后立即性手术探查,根据不同损伤情况采取不同得修复方法。二、开放性气管损伤(一) 发病特点:常可致喉气管、咽食管、颈脊等部分或完全断裂，并引发颈部 气肿、气胸、血胸其至心包压塞与大出血休克等病情非常凶险，死亡率2%I 0 %。因此，必须立即现场急救处理转运中注意保护颈椎,防止再度操作损伤。喉 气管连续性被破坏、中断，可致喉软骨骨折移位,并致喉前后径变短，声门闭合异 常，喉气管软组织水肿，或黏膜下血肿。从喉气管破口逸岀得空气

5、未能顺利排出， 或因刺激性咳嗽可致气体直接进入颈部结缔组织间隙及皮下组织,发生皮下气肿 纵隔气肿其至心脏压塞。(二) 临床表现：1、症状：(1) 逸气、失声:损伤时伤口有气泡逸出，或有声嘶或失声得表现。(2) 乔咽困难、转头受限:杓状软骨脱位及声门或声门上下血肿也有声嘶或 失声现象，有时在吸气时出现喉鸣。患者常诉祚咽疼痛，祚咽困难，咳嗽无力，不 能转动头部。喉气管损伤者，乔咽时出现呛咳可能为食物坠入呼吸道，或为气管食 管痿所引起得。(3) 呼吸困难：因吸入血液、唾液、呕吐物与破碎组织片等或因异物阻塞，喉、 气管软骨骨折移位,喉水肿，喉黏膜下血肿等，均可出现呼吸困难，有时为进行性。 气管有时可完

6、全断离，向上下退缩。气管向下收缩，则呈现重度呼吸困难与发绡。(4) 皮下气肿与纵隔气肿:颈部肿胀可扪到捻发音。严重者颈部皮下气肿可 向上、下扩展。颈部组织间隙内得气体，可扩展至纵隔,形成纵隔气肿及气胸。严 重得纵隔气肿可阻碍腔静脉血液得回流，影响血液循环,继而发生呼吸困难。(5) 心脏压塞：纵隔内空气亦可进入心包腔，引起心脏压塞此时患者静脉压升高心音变弱，血圧下降脉搏变慢心脏亦变大。2、体征：(1) 喉气管软骨骨折移位得早期，可见喉软骨变平或一侧塌陷，喉得正常标 志消失；扪诊时屮状软骨上切迹与喉结消失;有时可扪到折断软骨得摩擦音，或可 摸清骨折移位情况(2) 皮下气肿时颈部肿胀，可扪到捻发音。

7、凡遇有颈部皮下气肿者，应警惕有 无纵隔气肿得发生。(3) 判断喉气管伤情。如系切割伤，应从敞开得伤口，了解软骨受伤程度、喉 气管断离程度及气管断端得退缩情况等。(三) 诊断要点：1、病史：有颈部外伤史必颈部损伤解剖分区2、临床表现:颈部有开放性伤口；伤口有逸气;患者失声伴呑咽困难、呼吸困 难等。头部运动异常，有皮下气肿、胸脊神经损伤等体征。3、辅助检查诊断。(1 )X线检查:胸部侧位片在纵隔气肿时，胸骨侧位X线片可见胸骨后有空 气存在；颈椎X线片可以协助排除有否颈椎移位与骨折等情况;头颈X线片在疑 有舌骨骨折时头颈X线片可协助诊断；C T扫描也可协助诊断;必要时作颈部血管 造影。(2)间接喉镜

8、、纤维喉镜与气管镜检查:疑有喉气管断裂、喉软骨骨折与皮下 气肿等情况,可进行间接喉镜或纤维喉镜，或气管镜检查等检查，以协助诊断。(四) 治疗方案:纵隔气肿、气胸或心脏压塞可致患者迅速死亡，应及早发现, 及时抽气或引流前上纵隔，并请胸外科急会诊，作出恰当处理，以挽救患者生命。 及时解除呼吸困难:颈部开放性损伤时必须密切观察呼吸情况。1、呼吸困难时立即采取有效通畅措施：(1) 排除气道异物：用吸引器或注射器抽吸口腔、喉咽或喉气管破口内得血 液与分泌物等。如发现异物,应立即取出。(2) 防止舌后坠:舌后坠者，应用舌钳将舌体牵出口外或托起下颌骨，或插入 通气管，以解除呼吸困难。(3)气管插管与断端缝合

9、:喉气管破裂时，可经破口处暂时插入气管套管， 或适宜得塑料管与橡皮管等如喉气管断离应立即将向下退缩得气管向上拉起并 作暂时缝合固定，在断口内暂时置入适当得管子，以维持呼吸道通畅。(4) 低位气管切开：待患者运抵有条件得医疗机构后，应立即进行低位气管切 开术，以免伤口内长期置管，造成喉气管瘢痕性狭窄。(5) 环屮膜切开:在紧急情况下也可作环屮膜切开术，插入气管套管或塑料管 橡皮管等以暂时解除患者呼吸困难。待情况稳定后，再行低位气管切开术。此外，Mos h er急救管，麻醉喉插管或气管镜，如能迅速插入,可有效解除呼 吸困难，但有些颈部开放性损伤得喉腔黏膜或颈部软组织高度肿胀，或颈部有大 血肿，无法

10、仰头致不易插管，此时须立即施行紧急气管切开术或环甲膜切开术。 若呼吸道通畅后，仍有呼吸困难，应想到气胸或血胸得可能，需立即进行胸 部检查及处理。(6) 急症喉部探查术:颈部开放性损伤波及喉部，应视情况行急症喉部探查术 及低位气管切开术。2、其她常规处治：包括止血、抗休克、纠正酸中毒、清创缝合、抗感染治疗，对症支持治疗等。三、开放性咽及食管损伤(一) 发病特点：咽食管连续性中断,连续性被破坏，可有喉软骨骨折移位, 并致喉前后径变短，声门闭合异常。咽食管软组织水肿，或黏膜下血肿。从喉气管 或咽食管破口逸出得空气未能顺利排出，或因刺激性咳嗽可致气体直接进入颈部 结缔组织间隙及皮下组织，发生皮下气肿、

11、纵隔气肿其至心脏丿E塞。(二) 临床表现：1、症状：(1) 呕血、祚咽困难:咽食管破裂时可有吐血、呕血、呑咽疼痛与乔咽困难。(2) 漏物、漏气:吞咽时唾液、食物或空气可自咽食管破口处漏出。亦可出现 颈部皮下气肿、气胸与纵隔气肿。(3) 感染:咽食管损伤易并发颈深部或纵隔感染。2. 体征：明确咽食管损伤情况。(1) 视诊不能明确咽食管有无破裂时，可用无菌生理盐水灌入颈部软组织伤 口，令患者大口乔气。颈部伤口中有气泡逸出，即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫 或亚屮蓝稀液，使患者祚下，如发现颈部伤口有染料颜色，即表示有咽食管破口。(2) 行纤维食管镜检查可直接观察咽食管损伤情况。(3) 在切割伤中，易发

12、现破口，有时食管完全被切断，向上下退缩可在切口深 处瞧到颈椎体。但颈部穿入伤所致咽食管破口，有时易被忽视，其至需作颈部切 开探查术，才能发现。(三) 诊断要点：1、病史有颈部外伤史。2、临床表现颈部有开放性伤口；伤口有逸气；患者失声伴呑咽困难、呼吸 困难等。头部运动异常，有皮下气肿、气胸、脊神经损伤等体征。3、辅助检查诊断：(1) X线检查:胸部侧位片在纵隔气肿时，胸骨侧位x线片可见胸骨后有空气 存在;颈椎X线片可以协助排除有否颈椎移位与骨折等情况；头颈X线片在疑有 舌骨骨折时头颈X线片可协助诊断；C T扫描也可协助诊断;必要时作颈部血管造 影。(2) 纤维食管镜检查:咽食管损伤时可行纤维食管

13、镜检查，直接观察咽食管 损伤情况。(四) 治疗方案：1、常规处治：包括止血、抗休克、纠正酸中毒、清创缝合、抗感染治疗， 对症支持治疗等。2、咽食管损伤得手术处理:手术前放入鼻胃管不仅可以供给营养，且对辨认 与查明咽食管破口很有帮助，若术前未能插入鼻胃管可在手术开始时或术中，插 入鼻胃管。(I)咽食管破口得初期缝合:最好用细辂制肠线或Dexon缝线作黏膜外横 行缝合以免术后形成狭窄。黏膜外缝合后，嘱患者作呑咽动作，乔咽时如缝合处漏 气或唾液必须加缝儿针，直至不漏为止。特别长得纵行食管破口，才可用纵形缝 合。(2) 咽食管肌层得缝合:为了防止咽食管内容物漏入颈部伤口，对咽食管肌层 也要予以仔细缝合，还可用邻近得结缔组织或其她肌肉或中状腺盖在缝合破口 处，并予以缝线固定，以加强破口修复得机会。