尿路感染的最新诊治进展

1、概述概述 部分指南解读部分指南解读 复杂尿感的诊治复杂尿感的诊治 (1) (1)有症状的女性，中段尿中的大肠有症状的女性，中段尿中的大肠 菌类菌类10102 2CFU/mlCFU/ml或非大肠菌类或非大肠菌类10105 5CFU/mlCFU/ml。 (2) (2)有症状的男性，中段尿中菌体有症状的男性，中段尿中菌体 10103 3CFU/mlCFU/ml。 (3) (3)无症状的男性或女性，间隔无症状的男性或女性，间隔1 1周的周的 两次尿培养中，尿菌体均两次尿培养中，尿菌体均10105 5CFU/mlCFU/ml。 定义定义 致病微生物侵入尿路引起尿路非特致病微生物侵入尿路引起尿路非特 异性

2、炎症，简称尿感。异性炎症，简称尿感。 通常，中段尿中某菌体的含量超过通常，中段尿中某菌体的含量超过10105 5个菌落个菌落 形成单位（形成单位（CFUCFU）/ml/ml时就可确诊为尿路感染。时就可确诊为尿路感染。 按感染部位：按感染部位： - -下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎）下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎） - -上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿） 按发作形式：按发作形式： 初发或孤立发作初发或孤立发作 反复发作性感染反复发作性感染( (又称再发尿感又称再发尿感) )：每年发作：每年发作33次或每半次或每半 年发作年发作22次次( (不包括本次发

3、作不包括本次发作) ) 反复发作性感染又分为反复发作性感染又分为复发复发和和再感染再感染: : 复发复发：病原菌同前，多发生于停药后：病原菌同前，多发生于停药后2 2周之内周之内, ,常提示常提示 治疗不彻底治疗不彻底. . 再感染再感染：病原菌多不同，多发生于停药后：病原菌多不同，多发生于停药后2 2周之后。周之后。 按病程：急性、慢性按病程：急性、慢性 按有无基础疾患：单纯性、按有无基础疾患：单纯性、复杂性复杂性 按症状：症状性尿感、按症状：症状性尿感、无症状菌尿无症状菌尿 复杂性复杂性UTIUTI至今还没有一个广泛接受的定义，但大多数至今还没有一个广泛接受的定义，但大多数 人认为它应包括

4、那些尿道有功能性异常或解剖结构异人认为它应包括那些尿道有功能性异常或解剖结构异 常的患者，以及患有糖尿病等基础病变的患者。如：常的患者，以及患有糖尿病等基础病变的患者。如： （1 1）上尿路感染（结石、狭窄、肿块）、膀胱流出）上尿路感染（结石、狭窄、肿块）、膀胱流出 道阻塞（前列腺肥大、尿道阻塞）、膀胱排空障碍道阻塞（前列腺肥大、尿道阻塞）、膀胱排空障碍 （神经元性膀胱、膀胱憩室、子宫脱垂）。（神经元性膀胱、膀胱憩室、子宫脱垂）。 （2 2）有持续感染灶的患者，如前列腺炎、肾脓肿、）有持续感染灶的患者，如前列腺炎、肾脓肿、 肾结石。长期留置尿管、或肾造口术用管。肾结石。长期留置尿管、或肾造口术

5、用管。 （3 3）免疫功能降低的宿主感染和拮抗性菌体的感）免疫功能降低的宿主感染和拮抗性菌体的感 染。染。 （4 4）男性尿感。）男性尿感。 一般认为复杂性一般认为复杂性UTIUTI的治疗至少应持续的治疗至少应持续1414天，但还未天，但还未 得到随机、双盲临床试验的充分证实。得到随机、双盲临床试验的充分证实。 无症状细菌尿无症状细菌尿：是指：是指1-21-2周内，周内，2 2次尿样检查均发现某次尿样检查均发现某 菌体超过菌体超过10105 5CFU/mlCFU/ml。 常见于老年人，常见于老年人， 女性女性 20% 20% 男性男性 10% 10% 年轻人，年轻人， 女性女性 5% 5% 男

6、性男性 0.1% 0.1% 儿童也可以发生儿童也可以发生 1 1. .无症状妇女之菌尿症被定义为无症状妇女之菌尿症被定义为2 2个连续自排尿中培养出同样细菌菌株，而个连续自排尿中培养出同样细菌菌株，而 分离菌落数分离菌落数10105 5 cfu/mL(B-II)cfu/mL(B-II)。 2.2.在无症状男性取得一次干净尿液样本，分离出单一菌株且菌落数在无症状男性取得一次干净尿液样本，分离出单一菌株且菌落数10105 5 cfu/mLcfu/mL則被认为有菌尿症則被认为有菌尿症( (B-III)B-III)。 3.3.在妇女或男性以一次导尿取得尿液样本，仅分离出单一菌株且培养之菌落在妇女或男性

7、以一次导尿取得尿液样本，仅分离出单一菌株且培养之菌落 数数10102 2 cfu/mLcfu/mL则认定有菌尿症则认定有菌尿症( (A-II)A-II)。 尿路感染为院外感染的第尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为位原因，但最近资料显示为 第第3位位 全球每年全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约 为为60亿美元亿美元 美国每年超过美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过万人就诊（多为膀胱炎），超过10 万人住院（多为肾盂肾炎）万人住院（多为肾盂肾炎） 尿路感染占院内感染的尿路感染占院内感染的35-45，为院内，为院内GNB败血

8、症败血症 的首位原因的首位原因, 院内尿感约院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致系留置导尿管或其它装置所致 育龄女性最多见，未婚女性育龄女性最多见，未婚女性2%2%，已婚女性，已婚女性5% 5% ，孕妇，孕妇7%7%， 青年男性极少（青年男性极少（508080 岁为岁为15-2015-20 l在的研究中在的研究中,17,178282岁患岁患 大肠杆菌性膀胱炎的妇女大肠杆菌性膀胱炎的妇女,44%,44%初次感染初次感染 后第一年内复发后第一年内复发, ,其中其中5555岁以上岁以上53%53%复发复发, , 年轻妇女年轻妇女36%36%复发。复发。 l老年妇女流行病学资料很少老年妇女流

9、行病学资料很少, ,估计估计6060岁以岁以 上的妇女有上的妇女有10%10%15%15%频繁发生频繁发生 1 11 1 5 5 1 1 5 5 1 1 2020 1 1 3535 2020 4040 3535 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 1岁65岁65岁 女性女性 男性男性 概述概述 部分指南解读部分指南解读 复杂尿感的诊治复杂尿感的诊治 l多：数量多，发布部门多，参与专业多多：数量多，发布部门多，参与专业多 l主要针对非复杂尿路感染主要针对非复杂尿路感染 l主要内容相似：诊断，治疗，预防，随主要内容相似：诊断，治疗，预防，随 访及疗

10、效费用比访及疗效费用比 1.Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Uncomplicated urinary tract infection in women. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Jul. 21 p. 34 references 2.Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of suspected bacterial

11、urinary tract infection in adults. A national clinical guideline. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2006 Jul. 40 p. (SIGN publication; no. 88). 143 references 3.University of Michigan Health System. Urinary tract infection. Ann A

12、rbor (MI): University of Michigan Health System; 2005 May. 9 p. 10 references v根据病史做初步的诊断。主诉尿频尿痛的女性患者中，如无阴道根据病史做初步的诊断。主诉尿频尿痛的女性患者中，如无阴道 炎，炎，8080的诊断为尿路感染。的诊断为尿路感染。 C C级级 v优选电话咨询治疗优选电话咨询治疗: :对既往患有单纯性尿路感染妇女对既往患有单纯性尿路感染妇女, ,可考虑电话可考虑电话 咨询指导治疗咨询指导治疗CC级级 。 v尿液常规分析尿液常规分析: : 在怀疑尿路感染时用试纸或人工镜检的方法筛查在怀疑尿路感染时用试纸或

13、人工镜检的方法筛查 脓尿的敏感性是脓尿的敏感性是80-9080-90而特异性是而特异性是5050。 B B级级 。 v无需尿培养：在大多数尿路感染的患者中，尿培养为阴性。尿培无需尿培养：在大多数尿路感染的患者中，尿培养为阴性。尿培 养仅有养仅有5050敏感性（如阳性界限定为大于敏感性（如阳性界限定为大于10105 5微生物），如果界限微生物），如果界限 定为大于定为大于10102 2个微生物，敏感性可提高到大于个微生物，敏感性可提高到大于9090 C C级级 。仅在有。仅在有 复发的尿路感染或存在并发症的病人考虑尿培养。复发的尿路感染或存在并发症的病人考虑尿培养。 v对症状轻的对症状轻的UTI

14、UTI伴有脓尿或菌尿的最初的治疗尿培养没有必要。伴有脓尿或菌尿的最初的治疗尿培养没有必要。 证据级别，证据级别， A)A) v对有症状菌尿患者诊断菌尿的标准可以减少为每毫升对有症状菌尿患者诊断菌尿的标准可以减少为每毫升10001000到到 10,00010,000细菌，这可以增加敏感性，而且没有显著的减少特异性细菌，这可以增加敏感性，而且没有显著的减少特异性 ( (证据级别，证据级别， C)C)。 v* *循证等级的评估：循证等级的评估：A=A=随机对照实验；随机对照实验；B=B=非随机对照实验；非随机对照实验；C=C=观察试验，观察试验，D=D=专家组观点专家组观点 v首选首选- -给予甲氧

15、苄氨嘧啶给予甲氧苄氨嘧啶/ /磺胺（磺胺（trimethoprin/sulfatrimethoprin/sulfa）三天三天 A A级级 v次选次选- -给予喹诺酮类（给予喹诺酮类（quinolonequinolone，孕妇禁用）三天孕妇禁用）三天 A A级级 。 给予呋喃妥英（给予呋喃妥英（nitrofurantoinnitrofurantoin）, , 阿莫西林阿莫西林 （amoxicillinamoxicillin）, , 头孢菌素头孢菌素1 1代（代（1 1cephalosporincephalosporin）七天七天 A A级级 v当抗药性的抵抗率高于当抗药性的抵抗率高于15%15%

16、到到20%20%时应更换抗生素类别时应更换抗生素类别( (证据级别，证据级别， A)A)。 v不论是对住院或门诊的治疗急性肾盂肾炎病人都应完成不论是对住院或门诊的治疗急性肾盂肾炎病人都应完成1414天疗程抗天疗程抗 生素治疗生素治疗( (证据级别，证据级别， A) A) 。 v非复杂的急性细菌膀胱炎的妇女，包括妇女非复杂的急性细菌膀胱炎的妇女，包括妇女6565岁和更老，应该给予岁和更老，应该给予 抗生素治疗抗生素治疗3 3天天( (证据级别，证据级别， A)A)。 v对急性非复杂的膀胱炎，包括第一代头孢菌素和阿摩西林对急性非复杂的膀胱炎，包括第一代头孢菌素和阿摩西林 - -内酰内酰 胺的治疗，

17、作为首选的抗菌疗法不很有效胺的治疗，作为首选的抗菌疗法不很有效( (证据级别，证据级别， C)C)。 l1.1.若无症状者则不需化验。如果无症状可不用若无症状者则不需化验。如果无症状可不用 定期检测尿液。定期检测尿液。 B B级级 l2.2.对于尿路反复感染者。每年至少复发对于尿路反复感染者。每年至少复发3 3次以上次以上 则建议：则建议： 考虑预防性或自我初始的治疗考虑预防性或自我初始的治疗 A A级级 了解尿路的构造是否提示异常了解尿路的构造是否提示异常 D D级级 l复发性尿路感染的妇女通过自我初始治疗或预复发性尿路感染的妇女通过自我初始治疗或预 防性治疗比每次急性发作的持续治疗有效。防

18、性治疗比每次急性发作的持续治疗有效。 解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南 对于单纯性尿路感染对于单纯性尿路感染 l因为尿培养的敏感性较低和等待结果需要时间，故不推荐尿培养用于诊因为尿培养的敏感性较低和等待结果需要时间，故不推荐尿培养用于诊 断或确定单纯性的尿路感染。单纯性的尿路感染治疗过程时间短，尿培断或确定单纯性的尿路感染。单纯性的尿路感染治疗过程时间短，尿培 养结果出来之前治疗已接近完成。

19、养结果出来之前治疗已接近完成。 l具有一些典型尿路感染症状的患者预期尿路感染的概率可能超过具有一些典型尿路感染症状的患者预期尿路感染的概率可能超过8080， 并且实际上超过用试纸或镜检化验尿液的筛查作用。因此，对于没有做并且实际上超过用试纸或镜检化验尿液的筛查作用。因此，对于没有做 任何诊断实验而具有典型尿路感染症状的病人实行简单治疗是合适的。任何诊断实验而具有典型尿路感染症状的病人实行简单治疗是合适的。 解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health

20、 System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南 对于单纯性尿路感染对于单纯性尿路感染 l如果希望做诊断实验，首先应该做试纸尿液分析（最便宜和最快的试如果希望做诊断实验，首先应该做试纸尿液分析（最便宜和最快的试 验）。如果尿液分析就能够确定患有尿路感染，不需要进一步试验就可验）。如果尿液分析就能够确定患有尿路感染，不需要进一步试验就可 以开始治疗。如果尿液分析实验结果摸棱两可，下一步可能要做妇科检以开始治疗。如果尿液分析实验结果摸棱两可，下一步可能要做妇科检 查，进行尿液显微镜检查，和查，进行尿液显微镜检查，和/ /或推迟治疗并做尿培养。或推迟治疗并做尿培养。 l短期疗程的优点是减少花费，增加

21、病人的依顺性并减少抗生素的副作用短期疗程的优点是减少花费，增加病人的依顺性并减少抗生素的副作用 （例如，由滥用阿莫西林引起的阴道炎）。（例如，由滥用阿莫西林引起的阴道炎）。 l最佳的治疗方法是口服最佳的治疗方法是口服TMP/SMX 3TMP/SMX 3天。天。 超过超过3 3天以上的给药似乎无益处。天以上的给药似乎无益处。 7 7天较长疗程推荐用呋喃妥英。比较不同治疗方案时，单次剂量的治疗方天较长疗程推荐用呋喃妥英。比较不同治疗方案时，单次剂量的治疗方 案的除菌率达案的除菌率达23-8123-81，低于治疗，低于治疗3-53-5天方案的天方案的77-9177-91的除菌率。的除菌率。 解释：解

22、释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南 对于单纯性尿路感染对于单纯性尿路感染 l从从19901990年开始，年开始，TMP/SMXTMP/SMX耐药率逐年提高，在一些地区超过耐药率逐年提高，在一些地区超过3030。在美。在美 国大肠杆菌对国大肠杆菌对TMP/SMXTMP/SMX的耐药率平均达到的耐药率平均达到1818。因为。因为TMP/SMXTMP/SMX主要集中在主要集中在 尿液中，在体外已耐药并不意味

23、着是治疗失败。尿液中，在体外已耐药并不意味着是治疗失败。GuptaGupta等（等（20012001）对）对 TMP/SMXTMP/SMX治疗单纯性尿路感染各种耐药性水平的进行了临床和细菌学结果治疗单纯性尿路感染各种耐药性水平的进行了临床和细菌学结果 的检测：的检测： lTMP/SMXTMP/SMX抗药率抗药率 细菌学清除率细菌学清除率 临床成功率临床成功率 0 0 93 93 95 95 10 10 89 89 92 92 20 20 84 84 88 88 30 30 80 80 85 85 解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michi

24、gan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南 对于复杂尿路感染妇女：对于复杂尿路感染妇女： 1 1. .培养培养 获得治疗前细菌培养和药物敏感性。获得治疗前细菌培养和药物敏感性。 2.2.治疗治疗 开始治疗用甲氧苄氨嘧啶开始治疗用甲氧苄氨嘧啶/ /磺胺或喹诺酮类磺胺或喹诺酮类1414天天 （喹诺酮类，孕妇禁用）（喹诺酮类，孕妇禁用） 3.3.尿液分析（尿液分析（UAUA）随访随访. . 通过随访的尿液分析以证明尿通过随访的尿液分析以证明尿 中无感染。中无感染。 4.4.泌尿系统的评估泌尿系统的评估

25、最低限度是用膀胱镜或静脉肾盂造影最低限度是用膀胱镜或静脉肾盂造影 对泌尿系统进行评估。对泌尿系统进行评估。 解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南 对于反复发作性尿路感染对于反复发作性尿路感染 l定义为每年超过定义为每年超过3 3次发作尿路感染。次发作尿路感染。 l80-9080-90尿感妇女在一生中将会经历再次尿感。尿感妇女在一生中将会经历再次尿感。5-105-10为反复发为反复发 作性尿路感染

26、，其中多数为再感染，少数（作性尿路感染，其中多数为再感染，少数（5-105-10）为复发。）为复发。 l反复发作的病人需要延长抗菌素治疗的疗程（反复发作的病人需要延长抗菌素治疗的疗程（2-62-6周），并随访周），并随访 尿培养以证明无菌状态。然后考虑进行预防性治疗。某些患者还尿培养以证明无菌状态。然后考虑进行预防性治疗。某些患者还 需膀胱镜和静脉肾盂造等检查来评估泌尿系统情况。需膀胱镜和静脉肾盂造等检查来评估泌尿系统情况。 解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michi

27、gan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南 对于反复发作性尿路感染对于反复发作性尿路感染 l是否预防以及用何种药物预防，需要医生和患者共同决定是否预防以及用何种药物预防，需要医生和患者共同决定 l每天一次或在性交后应用抗生素预防，能够减少性交频繁妇女尿每天一次或在性交后应用抗生素预防，能够减少性交频繁妇女尿 路感染复发频率路感染复发频率 l曼越橘汁或曼越橘片能够有效减少具有复发性尿路感染病史的性曼越橘汁或曼越橘片能够有效减少具有复发性尿路感染病史的性 交频繁妇女的每年尿路感染发生频率交频繁妇女的每年尿路感染发生频率 AA。没有研究表明任何形没有研究表明任何形 式的曼越

28、橘能有效治疗尿路感染。式的曼越橘能有效治疗尿路感染。 l缺乏缺乏有关绝经期后妇女用阴道雌二醇预防尿路感染的资料。有关绝经期后妇女用阴道雌二醇预防尿路感染的资料。 解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南 对于急性单纯性肾盂肾炎对于急性单纯性肾盂肾炎 l推荐的方案是全剂量喹诺酮治疗推荐的方案是全剂量喹诺酮治疗2 2周。周。 l抗生素治疗前需作尿培养和药物敏感性试验以指导临抗生素治疗前需作尿培养和药物敏

29、感性试验以指导临 床治疗。床治疗。 l完成治疗后完成治疗后1-21-2周应注意复查尿化验和培养。周应注意复查尿化验和培养。 l但是很少需要常规泌尿系统评估。但是很少需要常规泌尿系统评估。 解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南 对于无症状菌尿对于无症状菌尿( (Asymptomatic Bacteriuria Asymptomatic Bacteriuria ，ASB)ASB) l无症状菌尿是指无

30、临床症状的患者尿液中细菌多于无症状菌尿是指无临床症状的患者尿液中细菌多于10105 5个菌落个菌落 （CFUCFU）/ml/ml。 l 在大多数情况下，不推荐对在大多数情况下，不推荐对ASBASB进行筛查和进行筛查和/ /或治疗，因为不能证或治疗，因为不能证 明其有效性，存在抗生素副作用的危险、容易产生抗生素耐药性明其有效性，存在抗生素副作用的危险、容易产生抗生素耐药性 和费用问题。和费用问题。 l建议在患下列疾病时应对无菌尿进行治疗：建议在患下列疾病时应对无菌尿进行治疗： 1 1妊娠妊娠 2 2侵袭性操作之前侵袭性操作之前 在泌尿外科操作之前治疗细菌尿能够减少术在泌尿外科操作之前治疗细菌尿能

31、够减少术 后并发症，如减少菌血症。后并发症，如减少菌血症。 3 3肾移植受体肾移植受体 4 4儿童儿童 l 对患有糖尿病的妇女进行无症状细菌尿的治疗不能减少并发症，对患有糖尿病的妇女进行无症状细菌尿的治疗不能减少并发症， 因此糖尿病不是筛查或治疗的指征。因此糖尿病不是筛查或治疗的指征。 成人无症状菌尿之诊断及治疗指南成人无症状菌尿之诊断及治疗指南 美国感染学会美国感染学会 Clin Infect Dis2005;40:643-54.Clin Infect Dis2005;40:643-54. l1. 1. 无症状菌尿之诊断应根据收集污染最少尿样培养的结果无症状菌尿之诊断应根据收集污染最少尿样培

32、养的结果( (A-A- II)II)。 (1)(1)无症状妇女菌尿症之定义为连续二次自解尿液分离出相同菌无症状妇女菌尿症之定义为连续二次自解尿液分离出相同菌 株，且菌落数株，且菌落数10 5 10 5 cfu/mL(B-II)cfu/mL(B-II)。 (2) (2) 成年男性取得未遭污染之自解尿液，分离出单一菌株且菌落成年男性取得未遭污染之自解尿液，分离出单一菌株且菌落 数数10105 5 cfu/mLcfu/mL，則认定有菌尿症則认定有菌尿症( (B-III)B-III)。 (3) (3) 在男女成人一次导尿分离出单一菌株且菌落数在男女成人一次导尿分离出单一菌株且菌落数10102 2 cf

33、u/mLcfu/mL， 則认定有菌尿症則认定有菌尿症( (A-II)A-II)。 l2. 2. 脓尿伴隨无症状菌尿症不是使用抗生素治疗的指征脓尿伴隨无症状菌尿症不是使用抗生素治疗的指征( (A-II)A-II)。 l3. 3. 孕妇在早期的怀孕應至少有一次尿培養以筛选菌尿症，結果孕妇在早期的怀孕應至少有一次尿培養以筛选菌尿症，結果 若是阳性，则应治疗若是阳性，则应治疗( (A-I)A-I)。 (1) (1) 抗生素疗法的期间应该是抗生素疗法的期间应该是3-73-7天天( (A-II)A-II)。 (2) (2) 复发菌尿症于治疗后仍应定期筛检复发菌尿症于治疗后仍应定期筛检( (A-III)A-

34、III)。 (3) (3) 对尿培养阴性孕妇在怀孕后期是否重复筛检建议並无定论。对尿培养阴性孕妇在怀孕后期是否重复筛检建议並无定论。 成人无症状菌尿之诊断及治疗指南成人无症状菌尿之诊断及治疗指南 美国感染学会（续）美国感染学会（续）Clin Infect Dis2005;40:643-54.Clin Infect Dis2005;40:643-54. l4. 4.建议在经尿道前列腺切除术之前，予治疗建议在经尿道前列腺切除术之前，予治疗( (A-I)A-I)。 (1) (1) 应先评估有无菌尿症，应先评估有无菌尿症， 以便在手术之前先使用以便在手术之前先使用 抗生素疗法抗生素疗法( (A-III

35、)A-III)。 (2) (2) 应在手术前不久予以使用抗生素疗法应在手术前不久予以使用抗生素疗法( (A-II)A-II)。 (3) (3) 术后除非仍留置导尿管，否则不应继续使用抗生素术后除非仍留置导尿管，否则不应继续使用抗生素( (B-II)B-II)。 l5. 5. 在预期有粘膜出血之其它泌尿道检查程序之前建议进行无症状菌尿症的筛在预期有粘膜出血之其它泌尿道检查程序之前建议进行无症状菌尿症的筛 检和治疗检和治疗( (A-III)A-III)。 l6. 6. 不建议为下列之人进行无症状菌尿症的筛检或治疗。不建议为下列之人进行无症状菌尿症的筛检或治疗。 (1) (1) 停经前，未怀孕妇女停

36、经前，未怀孕妇女( (A-I)A-I)。 (2) (2) 糖尿病妇女糖尿病妇女( (A-I)A-I)。 (3) (3) 居住在社区的老人居住在社区的老人( (A-II)A-II)。 (4) (4) 收容所老人收容所老人( (A-I)A-I)。 (5) (5) 脊髓伤害患者脊髓伤害患者( (A-II)A-II)。 (6) (6) 长期留置导尿管的患者长期留置导尿管的患者( (A-I)A-I)。 l7. 7. 因插入导尿管而导致无症状菌尿症妇女，在拔除导尿管因插入导尿管而导致无症状菌尿症妇女，在拔除导尿管4848小时后若仍有菌小时后若仍有菌 尿症，可以使用抗生素治疗尿症，可以使用抗生素治疗( (B

37、-I)B-I)。 l8. 8. 在肾脏移植或其它器官移植患者不建议筛检或治疗无症狀菌尿症在肾脏移植或其它器官移植患者不建议筛检或治疗无症狀菌尿症( (C-III)C-III)。 解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南 对于妊娠期尿路感染对于妊娠期尿路感染 l尿路感染是妊娠期最常发生的并发症。激素和身体的生理变化，尿路感染是妊娠期最常发生的并发症。激素和身体的生理变化， 增加了带细菌尿妇女发展为急性

38、肾盂肾炎、早产和无法解释的围增加了带细菌尿妇女发展为急性肾盂肾炎、早产和无法解释的围 产期死亡的危险性。产期死亡的危险性。 l增加疾病危险性的因素包括输尿管、肾盂扩张、尿增加疾病危险性的因素包括输尿管、肾盂扩张、尿PHPH值升高、促值升高、促 进细菌生长的糖尿和输尿管肌节律降低进细菌生长的糖尿和输尿管肌节律降低 解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南 对于妊娠期尿路感染对于妊娠期尿路感染- -无症

39、状细菌尿（无症状细菌尿（ASBASB） l 发生率：发生率：4-74-7孕妇。其中：孕妇。其中：4040 肾盂肾炎；肾盂肾炎；10-2010-20 败血症；败血症； 2 2 成人呼吸窘迫综合征。建议在产前第一次就诊的孕妇进行无成人呼吸窘迫综合征。建议在产前第一次就诊的孕妇进行无 症状菌尿的筛查。尿培养是合适的筛查方法。美国医学院妇产科症状菌尿的筛查。尿培养是合适的筛查方法。美国医学院妇产科 推荐推荐 l 治疗可以采用各种治疗可以采用各种FDAFDA规定的规定的 B B类药物包括阿莫西林，类药物包括阿莫西林， cephalosporinscephalosporins，呋喃妥英和甲氧苄氨嘧啶呋喃妥

40、英和甲氧苄氨嘧啶/ /磺胺完成。怀孕期磺胺完成。怀孕期 间通常不用喹诺酮类（间通常不用喹诺酮类（FDA CFDA C类药）。持续性细菌尿，需要药物类药）。持续性细菌尿，需要药物 敏感性试验做指导，并考虑抑菌疗法，通常使用呋喃妥英。敏感性试验做指导，并考虑抑菌疗法，通常使用呋喃妥英。 解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南 对于妊娠期尿路感染对于妊娠期尿路感染- -有症状性膀胱炎有症状性膀胱炎 l

41、孕妇症状性膀胱炎少见，但应该治疗，随访与无症孕妇症状性膀胱炎少见，但应该治疗，随访与无症 状菌尿相似。状菌尿相似。 l 孕妇中有孕妇中有1-21-2的人发生急性肾盂肾炎，应该入院静的人发生急性肾盂肾炎，应该入院静 点抗生素治疗点抗生素治疗 lA.A. 在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性 B. B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性， 但人类研究无危险性但人类研究无危险性 青霉素类头孢菌素类青霉素类青霉素类头孢菌素类青霉素类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 氨曲南美罗培南厄他培南氨曲南美罗培南厄他培南 红

42、霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素 两性霉素两性霉素B B特特 比萘芬利福布丁乙胺丁醇比萘芬利福布丁乙胺丁醇 甲硝唑呋喃妥因甲硝唑呋喃妥因 C.C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受 益大于危险性益大于危险性 亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素 氟康唑伊曲氟康唑伊曲 康唑酮康唑氟胞嘧啶康唑酮康唑氟胞嘧啶 磺胺药磺胺药/ /甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺 乙胺嘧啶利乙胺嘧啶利 福平异烟肼吡嗪酰胺福平异烟肼吡嗪酰胺 D.D.

43、已证实对人类有危险性，但仍可能受益多已证实对人类有危险性，但仍可能受益多 氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类 X.X. 对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益 奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林 l注：注： （1 1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可 能的风险，充分权衡后决定。能的风险，充分权衡后决定。 A A类：妊娠期患者可安全使用；类：妊娠期患者可安全使用；B B类：有明确指征时慎用；类：有明确指征时慎用；C C类：在确有应用指征类：在确有应用指征 时，充分权衡利弊决定

44、是否选用；时，充分权衡利弊决定是否选用；D D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者类：避免应用，但在确有应用指征、且患者 受益大于可能的风险时严密观察下慎用；受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X X类：禁用。类：禁用。 （2 2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、 氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。 概述概述 部分指南解读部分指南解读 复杂尿感的诊治复杂尿感的诊治 复杂性尿感诊治仍然棘手复杂性尿感诊治仍然棘手 致病菌分布发生改

45、变和耐药性致病菌分布发生改变和耐药性 复杂因素不容易去除复杂因素不容易去除 抗菌药物作用机制 主要通过干扰病原微生物的主要通过干扰病原微生物的 生化代谢过程，或因此而破生化代谢过程，或因此而破 坏其结构的完整性而产生抑坏其结构的完整性而产生抑 菌或杀菌作用。菌或杀菌作用。 1. 1. 干扰细菌细胞壁合成：干扰细菌细胞壁合成： 2.2.增加细菌胞浆膜通透性：增加细菌胞浆膜通透性： 3.3.抑制细菌蛋白质合成：抑制细菌蛋白质合成： 4.4.抗叶酸代谢抗叶酸代谢 5. 5.抑制核酸代谢：抑制核酸代谢： 一、概念一、概念 耐药性（抗药性）：耐药性（抗药性）： 指细菌与抗菌药物反复接触后指细菌与抗菌药物

46、反复接触后 对药物的敏感性降低甚至消失。对药物的敏感性降低甚至消失。 交叉耐药性：交叉耐药性： 细菌对某一药物产生耐药性后，细菌对某一药物产生耐药性后， 对其他药物也产生耐药性。对其他药物也产生耐药性。 多出现在化构或机制相似的多出现在化构或机制相似的 抗菌药物之间。抗菌药物之间。 完全交叉耐药性：完全交叉耐药性： 单向交叉耐药性：单向交叉耐药性： 细菌对某一类中的某细菌对某一类中的某 一种抗菌药产生耐药一种抗菌药产生耐药 性后，对这一类的其性后，对这一类的其 余抗菌药不再敏感。余抗菌药不再敏感。 如磺胺类。如磺胺类。 细菌对某一类抗菌药的不同细菌对某一类抗菌药的不同 品种存在单向交叉耐药性现

47、象。品种存在单向交叉耐药性现象。 如对如对SMSM不敏感的细菌可能对不敏感的细菌可能对GMGM、 KMKM敏感，而对敏感，而对GMGM、KMKM不敏感的细不敏感的细 菌对菌对SMSM也会不敏感。也会不敏感。 细菌的耐药性及其产生机制细菌的耐药性及其产生机制 细菌耐药性及其产生机制细菌耐药性及其产生机制 2改变靶位结构改变靶位结构 靶靶 通过多种途径影响抗菌药对靶位的作用通过多种途径影响抗菌药对靶位的作用： 降低靶蛋白与抗生素的亲和力；降低靶蛋白与抗生素的亲和力； 增加靶蛋白的数量；增加靶蛋白的数量； 合成新的功能相同但与抗菌药亲和力低合成新的功能相同但与抗菌药亲和力低 的靶蛋白；的靶蛋白； 产

48、生靶位酶代谢拮抗物（对药物有拮抗产生靶位酶代谢拮抗物（对药物有拮抗 作用的底物）作用的底物） 3. .降低外膜的通透性或其他有关特性的改变：降低外膜的通透性或其他有关特性的改变： 使药物不易进入靶部位。使药物不易进入靶部位。 如革兰阴性菌外膜孔蛋白如革兰阴性菌外膜孔蛋白 的量减少或孔径减小；耐的量减少或孔径减小；耐 喹诺酮类细菌基因突变，喹诺酮类细菌基因突变， 使喹诺酮进入菌体的特异使喹诺酮进入菌体的特异 孔道蛋白的表达减少孔道蛋白的表达减少; ;细细 菌菌膜菌菌膜(biofilm)的形成而的形成而 使抗菌药物无法进入胞内；使抗菌药物无法进入胞内； 如如-内酰胺酶内酰胺酶可水解破坏青霉素类可水

49、解破坏青霉素类 和头孢类的抗菌活性结构和头孢类的抗菌活性结构-内酰胺内酰胺 环，使其失去杀菌活性。革兰阴性菌环，使其失去杀菌活性。革兰阴性菌 产生的产生的乙酰转移酶乙酰转移酶使氨基糖苷类的抗使氨基糖苷类的抗 菌必需结构菌必需结构-NH2乙酰化而失去对细乙酰化而失去对细 菌的作用。菌的作用。 1. 产生灭活酶：产生灭活酶： 4加强主动流出系统加强主动流出系统 大肠杆菌、金葡球菌、铜绿假单胞大肠杆菌、金葡球菌、铜绿假单胞 菌等均有主动流出系统（由运输子、菌等均有主动流出系统（由运输子、 附加蛋白和外膜蛋白组成）而加快药附加蛋白和外膜蛋白组成）而加快药 物外排。如四环素类、氯霉素、氟喹物外排。如四环

50、素类、氯霉素、氟喹 诺酮类、大环内酯类和诺酮类、大环内酯类和-内酰胺类。内酰胺类。 药物进入细菌胞内的途径和细菌对抗菌药物产生耐药物进入细菌胞内的途径和细菌对抗菌药物产生耐 药性的各种可能机制药性的各种可能机制 a.a.产生产生内酰胺酶；内酰胺酶； b.b.青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（PBPPBP）的作用位点改变或的作用位点改变或 产生新的对产生新的对内酰胺类抗生素不敏感的内酰胺类抗生素不敏感的PBPPBP； c.c.革兰阴性细菌外膜通透性降低革兰阴性细菌外膜通透性降低 d.d.主动外排系统将抗生素泵出胞外。主动外排系统将抗生素泵出胞外。 PBPsPBPs改变是革兰氏改变是革兰氏阳性阳性菌

51、耐菌耐内酰胺类抗生素的最主要机制，内酰胺类抗生素的最主要机制， 内酰胺酶是革兰氏内酰胺酶是革兰氏阴性阴性杆菌耐杆菌耐内酰胺类抗生素的最普遍内酰胺类抗生素的最普遍 的机制。的机制。 a.天然氨基糖苷类耐药主要是药物的天然氨基糖苷类耐药主要是药物的摄入减少，摄入减少， b.b.而获得性耐药主要产生质粒编码的而获得性耐药主要产生质粒编码的修饰酶修饰酶。 c.c.获得性耐药也可通过染色体变异引起的核蛋获得性耐药也可通过染色体变异引起的核蛋 白体白体靶位改变靶位改变或抗生素摄入减少等产生。或抗生素摄入减少等产生。 a.a.在革兰阴性杆菌中，细胞壁外膜对疏在革兰阴性杆菌中，细胞壁外膜对疏 水性药物的水性药

52、物的渗透性低渗透性低是导致细菌对大环是导致细菌对大环 内酯类和林可霉素等抗生素固有耐药的内酯类和林可霉素等抗生素固有耐药的 原因，原因， b. b.获得性耐药多见于核糖体获得性耐药多见于核糖体靶粒改变靶粒改变及及 抗生素的抗生素的灭活灭活。 a.自然界细菌对四环素耐药最为多见，自然界细菌对四环素耐药最为多见， 其发生机制主要为获得外源性其发生机制主要为获得外源性DNADNA编码产编码产 生四环素生四环素泵出系统泵出系统， b.b.或具有或具有核蛋白体保护作用核蛋白体保护作用的蛋白质，的蛋白质， 也可以因为也可以因为染色体突变染色体突变导致导致外膜渗透性外膜渗透性 降低。降低。 a.a.固有耐药

53、固有耐药：外膜：外膜渗透性降低渗透性降低使铜绿假单胞菌对甲氧使铜绿假单胞菌对甲氧 嘧啶和磺胺耐药；奈瑟菌属、梭菌属、布鲁菌属、类嘧啶和磺胺耐药；奈瑟菌属、梭菌属、布鲁菌属、类 杆菌属、莫拉菌属、诺卡菌属以甲氧嘧啶固有耐药，杆菌属、莫拉菌属、诺卡菌属以甲氧嘧啶固有耐药， 是由于抗生素和细菌是由于抗生素和细菌DHFRDHFR亲合力低亲合力低；肠球菌属、乳杆；肠球菌属、乳杆 菌属某些细菌属营养缺陷型细菌能利用外源性叶酸，菌属某些细菌属营养缺陷型细菌能利用外源性叶酸， 表现出对磺胺和甲氧嘧啶低度敏感，肠球菌也可利用表现出对磺胺和甲氧嘧啶低度敏感，肠球菌也可利用 外源性胸腺嘧啶，不受叶酸合成途径拮抗剂的

54、抑制。外源性胸腺嘧啶，不受叶酸合成途径拮抗剂的抑制。 b.b.对甲氧嘧啶或磺胺对甲氧嘧啶或磺胺获得性耐药获得性耐药：（：（1 1）染色体突变：）染色体突变： （2 2）质粒介导耐药）质粒介导耐药 a.DNA a.DNA螺旋酶和拓朴异构酶螺旋酶和拓朴异构酶的改变的改变 b.b.外膜渗透性降低及药物泵出外膜渗透性降低及药物泵出 以获得性耐药为主，获得性耐药的主要表型是以获得性耐药为主，获得性耐药的主要表型是 VanAVanA和和VanBVanB。 a. VanAa. VanA型菌株主要由屎肠球菌和粪肠球菌分型菌株主要由屎肠球菌和粪肠球菌分 离得到，对万古霉素和肽可霉素高水平耐药，离得到，对万古霉素

55、和肽可霉素高水平耐药， 耐药性可通过接合转移给敏感菌株耐药性可通过接合转移给敏感菌株 b. VanBb. VanB型，其耐药菌株主要包括屎肠球菌和型，其耐药菌株主要包括屎肠球菌和 粪肠球菌，肠球菌对万古霉素呈不同水平的耐粪肠球菌，肠球菌对万古霉素呈不同水平的耐 药性，而对肽可霉素敏感。药性，而对肽可霉素敏感。VanBVanB型耐药可以转型耐药可以转 移，耐药基因存在于质粒或染色体上，转移可移，耐药基因存在于质粒或染色体上，转移可 能与转座子有关。能与转座子有关。 l l一抑制细胞壁合成：环丝氨酸、万古霉素等；一抑制细胞壁合成：环丝氨酸、万古霉素等；2 2一一DNADNA促旋酶抑制剂：喹诺酮类；

56、促旋酶抑制剂：喹诺酮类； 3 3 一一RNARNA聚合酶抑制剂：利福平；聚合酶抑制剂：利福平； 4 45050S S蛋白质合成抑制剂：大环内酯类、氯霉素、蛋白质合成抑制剂：大环内酯类、氯霉素、 林可霉素类；林可霉素类； 5 53030S S蛋白质合成抑制剂：四环类、大观霉素、氨基糖苷类；蛋白质合成抑制剂：四环类、大观霉素、氨基糖苷类； 6 6一一 tRNAtRNA合成抑制剂：合成抑制剂：MupirocinMupirocin； 7 7一氯霉素酰基转移酶；一氯霉素酰基转移酶； 8 8一抑制细胞膜合成：多一抑制细胞膜合成：多 粘菌素类；粘菌素类； 9 9一细胞周质空间：一细胞周质空间：内酰胺酶、氨基

57、糖苷类钝化酶；内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶； 10 10抑制叶抑制叶 酸代谢：磺胺类。酸代谢：磺胺类。 THFATHFA：四氢叶酸；四氢叶酸；DHFADHFA：二氢叶酸。二氢叶酸。 近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6 6个主个主 要表现：要表现： （1 1）耐甲氧西林的金葡菌（）耐甲氧西林的金葡菌（MRSAMRSA）感染率增高；感染率增高； （2 2）凝固酶阴性葡萄球菌（）凝固酶阴性葡萄球菌（CNSCNS）引起感染增多；引起感染增多； （3 3）耐青霉素肺炎球菌（）耐青霉素肺炎球菌（PRPPRP）在世界范围，包括在世界范围，包括 许多国家和地区传播；许

58、多国家和地区传播； （4 4）出现耐万古霉素屎肠球菌（出现耐万古霉素屎肠球菌（VREVRE）感染；感染； （5 5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRSPRS） 的出现；的出现； （6 6）产生超广谱产生超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）耐药细菌变耐药细菌变 异异 复杂尿路感染的病原菌复杂尿路感染的病原菌(%) 病原菌病原菌非复杂性尿感非复杂性尿感复杂性尿感复杂性尿感 G-病原菌病原菌 大肠杆菌大肠杆菌 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌 肠杆菌肠杆菌 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 其它其它 70-95 1-

59、2 1-2 1 1 1 1 21-54 1-10 1-17 5 2-10 2-19 6-20 G 病原菌 病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌肠球菌 B族链球菌族链球菌 金葡菌金葡菌 其它其它 5-20或更多或更多 1-2 1 1 8080 岁为岁为15-2015-20 解释：解释：美国密歇根州大学医学系（美国密歇根州大学医学系（University of Michigan Health SystemUniversity of Michigan Health System）尿路感染临床指南尿路感染临床指南 对于复杂尿路感染妇女：对于复杂尿路感染妇女： 1 1. .培养培养 获得治疗前细菌培养和药物敏感性。获得治疗前细菌培养和药物敏感性。 2.2.治疗治疗 开始治疗用甲氧苄氨嘧啶开始治疗用甲氧苄氨嘧啶/ /磺胺或喹诺酮类磺胺或喹诺酮类1414天天 （喹诺酮类，孕妇禁用）（喹诺酮类，