下肢动脉硬化闭塞

1、下肢动脉硬化闭塞症 主要内容 ASO定义1 ASO临床表现（三个分期）2 “间歇性跛行”？3 间歇性跛行鉴别诊断4 下肢动脉硬化性闭塞症，是动脉粥 样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭 塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是 全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病 变特点是以累及大中动脉为主，多见于 中老年病人 概念 家族史 糖尿病 年龄（男性4545岁，女性5555岁） 吸烟 肥胖 运动少 生活不规律 过度紧张（工作、生活压力大） 饮食不健康 危险因素 动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 正 常 脂肪 条纹 纤维 斑块 粥样硬 化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血 栓形成 心肌梗 死 危重 的

2、 下肢 缺血 临床无症 状 心血管 死亡 年龄增 长 稳定性心 绞痛 间歇性跛 行 不稳 定性 心绞 痛 ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血 发作 临床表现 1. 主要的临床症状：下肢凉，麻木，感觉异常，胀 痛，肌肉萎缩，间歇性跛行和静息痛，肢体缺 血性溃疡，坏疽。 2. 临床分期: Fontatine分期 Rutherford 分期 下肢缺血不同分期的临床表现 间歇性跛行 直立或行走时,下肢出现逐渐加重 的疼痛、麻木、乏力、沉重感等不 同的感觉， 以至于不得不改变站立的姿势或停 止行走，而蹲下或以其他某种姿势 休息片刻，症状可以减轻或消失， 而再度继续行走或站立，将再次出 现

3、上述症状而被迫再次休息 间歇性跛行的分类 神经源性间歇性跛行 脊髓源性间歇性跛行 血管源性间歇性跛行 神经源性间歇性跛行 因外源性压迫因素导致脊神经根或(和)马尾受到 病损，行走时下肢疼痛麻木，休息后上述症状缓 解或消失，可称为神经源性间歇性跛行(也称作 马尾源性间歇性跛行)在间歇性跛行中所占的比 例最高 多与机械压迫、血液循环障碍、炎性刺激有关 发病机制 神经源性 间歇性跛行 机械压迫: 腰椎管狭窄 神经根或马尾的压迫 神经传导功能障碍 感觉肌力减弱，腱 反射减弱 特点 行走或站立时，腰椎需伸直甚至后仰，症状立 即发生 坐、卧或下蹲时，腰椎处于屈曲状态，症状缓 解或消失 这种症状对姿势的依赖

4、性与椎管容量有关 神经源性间歇性 跛行 体位变化是造成硬膜囊内、外压力改变 的重要因素。 狭窄处硬膜囊内、外压力间歇性升高 神经根间歇性的压迫 神经源 性间歇性跛行 脊髓源性间歇性跛行 因脊髓本身的病变或由于脊髓受到外来因素的压 迫，在步行一定时间或距离后感到下肢乏力，发 沉、麻木、酸胀及束带感加剧，导致不能行 走休息片刻后恢复，称为脊髓源性间歇性肢行 少见 发病机制 脊髓源性间歇性跛 行 脊髓内源性病变 Dejerine 1906年首次报道脊髓源性间 歇性跛行，病因均为脊髓本身病变，如 脊髓血管病变，脊髓动-静脉瘘等血管畸 形 发病机制 脊髓源性间歇性跛行 脊髓外源性压迫 压迫从三个原因导致

5、对脊髓血液循环障碍。 (1)动脉循环血量减少，导致脊髓缺血 (2)静脉循环障碍导致静脉淤滞或静脉淤血 (3)上述两种因素共同作用的结果 血管源性间 歇性跛行 因下肢中小血管的病变，导致下肢末梢缺血，当 病人行走一定时间或距离后出现下肢疼痛、麻木 等，迫使停步休息片刻后疼痛得到缓解称为血 管源性间歇性跛行 周围血管性疾病：早期也以间歇性跛行为主要临 床表现 血栓闭塞性脉管炎 动脉硬化性闭塞症 雷诺氏病 血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎，是 指周围脉管（中、小动脉及静脉） 的一种慢性持续性、进行性的血管 炎症病变，导致血栓形成使血管腔 闭塞。 多发于男性青壮年，病变主要累及 四肢远端的中、小动脉，伴行静

6、脉 和浅表静脉也常累及，以下肢为主 雷诺综合症是一种遇冷或情绪紧张后， 以阵发性肢端小动脉强烈收缩引起肢端 缺血改变为特征的疾病，又称肢端血管 痉挛症 发作时，肢端皮肤由苍白变为青紫，而 后转为潮红 雷诺病女性患者多见，男女比例为1： 10，发病年龄多在2030岁 血管源性间歇性跛行 特点： 进行性 缓慢性 病程长 痛苦大 血管源性间歇性跛行 下肢供血不足 回流障碍 循环异常 发病机制 血管源性间歇性跛 行 缺血、炎症 细胞坏死 刺 激游离神经末梢 痛觉信号 传入中枢 引起疼痛 组织缺氧 炎性物质与酸性物质 炎 性肿胀 局部血液循环障碍 营养障碍 细胞变性、坏死 并释放致痛物质 炎症缺血 恶性

7、循环 跛行的区别 鉴别诊断 依据症状及体征 负荷试验 诊断性治疗 影像学及其它检查 鉴别诊断 依据症状及体征 神经源性间歇性跛行: 放射性神经根性疼痛-部位主要有腰骶部、 臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至足背部， 常以所累及的神经分布区域为主，病人虽 然有较明显的间歇性跛行表现，但往往骑 自行车远行时则无明显的困难，症状可以 为单侧或双侧，或在不同的时期出现在不 同的下肢 鉴别诊断 依据症状及体征 神经源性间歇性跛行: 特点:症状重、体征少 体格检查:部分病人相应神经节段分布区域的感觉 减退，或有膝反射、跟腱反射的减弱或消失，直 腿抬高试验多为阴性，但腰部过伸试验阳性 是该病的重要体征 做腰部过

8、伸动作可引起下肢麻痛加重,此 为过伸试验阳性,是诊断椎管狭窄症的重 要体征 鉴别诊断 依据症状及体征 脊髓源性间歇性跛行:双下肢无力、双腿发紧，抬 腿有沉重感等开始，特别是病人上下楼梯时明显 费力，易跪倒，足尖不能离地，步态拙笨，并可 有胸部束带感，在骑自行车及行走时常常难以走 直线。易跌倒，手部持物易坠落 四肢肌张力、肌力的异常，锥体束征阳性 鉴别诊断 依据症状及体征 血管性间歇性跛行: 常单侧肢体受累，患肢有 发凉、麻木或足底有发紧 感，活动后小腿或足部肌 肉发生胀痛或抽搐。其症 状在站立休息后即可缓解， 而神经源性间歇性跛行需 要弯腰或下蹲等动作才能 缓解 鉴别诊断 依据症状及体征 血管性间歇性跛行: 患肢皮温降低、皮肤粗糙、毛发稀 疏等营养不良的表现，足背动脉或 股动脉搏动减弱或消失 注意！ 老年男性病人，血管源性和神经源 性间歇性跛行常常同时存在，可能 给诊断和治疗带来困难 鉴别诊断 步行负荷试验 方法 让病人步行一 段距离或一定 的时间，诱发 出肢体跛行或 疼痛后即刻做 体格检查 鉴别诊断 步行负荷试验 重点检查： 锥体束体征 相应的神经反射 压迫或病变的神