腰椎间盘突出症住院病历模板精编版

1、医药资料推荐22016-02-03-11: 00首次病程录患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10： 00时由门诊拟“腰痹”收住入院。病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有 长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转 侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白， 脉沉细。3、查体：T36.4 C P80次/分R19次/分BP 160/70mmHg神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全 身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双 侧甲状腺未及肿大

2、，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸 音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平 软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS（）。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+）,叩击痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高试验左40,右70,加强试验左（+）,屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反射（+）,左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4级。6、辅助检查：腰椎 CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证: 临证

3、伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰 受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合 舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以 濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。 西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入 院。2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限， L4-L5棘间及左 旁压痛（+）,叩击痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高试验左 40,右 70,加强试验左（+）,屈颈试验（-）,

4、双下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反射（+）,左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。3、辅助检查：腰椎 CT片示：L4-L5椎间盘突出。鉴别诊断：此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT 可以鉴别。诊疗计划:1 、推拿科护理常规;2 、二级护理;3 、卧硬板床休息:4 、进一步完善相关检查;5 、避风寒，慎劳累，畅情志;6 、治宜补养肝肾，舒经通络;手法推拿：每日二次；针刺治疗：每日二次；电针治疗：每日二 次；灸法：每日二次。推拿手法：一指禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、 拔伸法、抖法、擦法等手法。取穴：腰夹脊

5、穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居 髎、环跳、承扶、 委中、承山、昆仑、阿是穴等。7 、中药汤剂补养肝肾，舒经通络:方剂右归丸加减：医药资料推荐2016-02-05-9 : 00熟地I0g菟丝子I0g山药10g山茱萸10g鹿角霜10g杜仲10g制附子先煎4g甘草4g熟地10g山药10g山茱萸10g枸杞子10g当归I0g上方加水煎两次，每次取汁200ml,两汁混合分早晚二服，日一剂。签名:2016-02-04-9 : 00随许红梅主治医师查房记录今日随许红梅主治医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指 出，患者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻。 腰部喜按喜揉，酸痛不适， 腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，

6、卧床休息后痛减，活动后加重。 舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+）,叩击痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高试验 左40,右70,加强试验左（+）,屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+）, 左跟腱腱反射（+）,左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚）， 西医诊断：1、腰椎间盘突出症。此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以 腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。后者宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，

7、结合CT片，可以鉴别。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予推拿、针刺、电针、 灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血化瘀药物应用，方剂右 归丸加减:4菟丝子10g当归10g肉桂4g鹿角霜10g杜仲10g制附子先煎4g甘草4g水煎服，一日一齐I，早晩分服（ 02 月 04 日一02 月 05 日）X 2付。 签名：今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛无明显减轻。 转侧仍不利,俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉 细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+）, 叩击痛（+）,并向左下肢放射，直腿抬高试验左 400，右700,加强试 验左（+）,

8、屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反射（+）,左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。患者血常规，小便常规，大便常规化验等检查均未见明显异常。现治宜继行：补养肝 肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及 中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-08-9 : 00随蒋平主任医师查房记录今日随蒋平主任医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出, 患者现腰痛伴左下肢疼痛较前减轻。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床 休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧 弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+）,叩击痛（+）,

9、并向左下肢放射，直腿抬高试验左 400,右70,加强试验左（+）,屈 颈试验（-）,双下肢膝健反射（+）,左跟腱腱反射（+）,左小腿后侧 皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4级。腰椎CT片示：L4-L5椎间盘 突出。故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出 症：本病因患者老年女性，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经 脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。现对脊柱病的认识有：冯 天有的“脊柱内外平衡学说”，龙层花的“脊柱病因治疗学说”，宣蜇 人的“软组织外科学”等理论。治疗上有冯天有“脊柱定点旋转复位 法”，龙层花“治脊疗法”，宣蜇人“痛点强刺激推拿法”，沈国权“脊 柱短杠杆微调

10、手法”等。治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案医药资料推荐2016-02-17-9 : 00仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西 医活血抗炎药物应用。方剂在前方右归丸基础上加牛膝 20g如下：枸杞子10g 肉桂4g 甘草4g山药10g熟地10g山药10g山茱萸10g菟丝子10g鹿角霜10g杜仲10g牛膝20g当归10g制附子先煎4g当归10g水煎服，一日一剂，早晚分服（ 02月 08 日一02月 09 日）X 2 付。签名:2016-02-11-9 : 00今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛明显改善。转侧仍不利， 俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，

11、脉沉 细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（士）， 叩击痛（士），并向左下肢放射，直腿抬高试验左 500，右700,加强试 验左（士），屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（-）,左跟腱腱反射（士）， 左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4级。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治 疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用,签名:2016-02-14-9 : 00今日杳房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。转侧仍不利， 俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉 细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘

12、间及左旁压痛（士）， 叩击痛（士），并向左下肢放射，直腿抬高试验左 500，右700,加强试验左（士），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（士）， 左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4级。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用,签名:L4-L5棘间及左旁压痛（士），今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。转侧自如，俯 仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。 脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限， 叩击痛（士），并向左下肢放射，直腿抬高试验左 600，右70,加强试 验左（士），屈颈试验（-）,双下肢膝健反射（-）,左跟腱腱反射（士）， 左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4级。现治宜继行：补 养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治 疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名:2016-02-19-10 : 00患者曹爱玲，女，61