晚期早产儿临床问题

1、晚期早产儿临床问题 定义 出生胎龄满34周-未满37 周的新生儿 有取代“近足月儿”定义趋势，因为更能反映这组新生儿临床发病率的高危险性 为什么要重视晚期早产儿 美国：晚期早产儿占早 产儿多数（71%），且 占早产儿比例仍在增加 (Mathews 儿茶酚胺释放减少 妊娠后期肺液产生减少，吸收增加。分娩时儿茶酚胺增加 表面活性物质合成不足 肺发育未完全成熟 肺液转运机制未成熟 呼吸暂停 呼吸中枢未成熟 上呼吸道软 呼吸暂停：晚期早产儿和足月儿 增加 发生率 4-7%和1-2% 对缺氧呼吸窘迫易感 咽喉部刺激易导致呼吸 抑制 降低 中枢化学感受器对 CO2敏感性 上呼吸道舒张剂肉张力 肺牵张感受器

2、 CNS成熟 高胆红素血症常见 多发生在第一周, 出院越早因黄疸再次入院的可能性越高 (Watchko, 2006) 80% 早产儿发生高胆红素血症 (Sola, 2007) 胆红素脑病相对常见 (Bhutani Beachy, 2007) 观察有无 呼吸暂停, 嗜睡, 惊跳, 呼吸急促, 低 体温 常规处理：早期喂养 、静脉输注葡萄糖 ，必要 时静推葡萄糖。 体温问题 对寒冷反应 胎龄和体格大小 体表面积/体重比值大 体格小 棕色脂肪少 调节棕色脂肪产生热量的激素水平低 甲状腺素 皮质醇等 下丘脑发育不成熟 宫外生活转换 -体温稳定 出生时: 较湿的婴儿放置在冷的干燥的环境内. 通过传导和蒸

3、发体温快速下降 活动增加, 血管收缩, 非寒战产热 能量利用增加 代谢率增加 维持体温困难 检测体温 每 1-4 小时测定腋窝稳定 Term: 97.9-99.5 F (36.5 37.5 C) Preterm: 97.5-98.5 F (36.3-36.9 C) 皮肤温度 Term: 96.8-97.7 F (36-36.5 C) Preterm: 97.2-99 F (36.2-37.2 C) 不推荐测定直肠和鼓膜温度 体温调节问题 晚期早产儿 10%存在体温 不稳定 低体温: 临床表现 苍白, 四肢末端凉 末端青紫 呼吸窘迫 呼吸暂停, 心动过缓, 中心性青紫 激惹逐渐变为嗜睡 逐渐出现

4、寒冷损伤 低体温: 处理 通过外部热源小心加热复温 防止热量进一步丢失 经常检检测体温 可能并发症- 代酸, 呼吸窘迫, 低血糖, 高胆 维持适当的环境温度， 体温降低 2度，氧消耗增加一倍，无氧代谢增加 必要时放入暖箱保温 晚期早产儿合适的体温为 36.8C (36.5-37.4) 发热: 临床表现 触摸较热; 皮肤粉红或红色 36周以前可以不出汗 呼吸急促 和呼吸暂停 心动过速, 哭声弱, 肌张力低下, 激惹/嗜睡, 喂养困难 发热: 治疗 去除外部致热源 检查有无医源性因素: 伺服探头是否脱落; 包被过多 放在阳光直射下, 加热器, 光疗 非环境因素 脱水, CNS 畸形, 败血症 并发

5、症: 不显性失水增加, 脱水, 低血压, 呼吸暂停 体温不稳定:实验室检查 动脉血气 CBC 和分类 血糖 血电解质 BUN 血和 尿渗透压 体温不稳定: 父母宣教 解释体温正常范围 演示如何测定新生儿体温 宣讲婴儿合适的衣服和室内环境 宣讲合适需要看医生 低体温 由于体表面积较大，热量丢失较多 (从头部丢失占 40%), 无寒战 产热能力低, 棕色脂肪少 ，糖存储少、利用差, 大多数糖用来维持体温 (与足月儿比较，晚期早产儿大约消 耗2倍氧维持体温). 败血症 为足月儿4倍 传播途径为：产前、分娩中和产后 早期体征： 呼吸暂停, 喂养困难, 感觉到患儿与 以前不同 处理: 血培养, 尿培养、

6、血常规、血糖、血气分析 积极抗生素治疗 败血症 为什么容易发生败血症? 抗体 (IGA, IGM) 不能达到保护所需要的水平 ，生后3-6个月正常. 胎龄 20 周开始合成抗体 ，约在38周时增加明显 败血症发生率 败血症临床表现 呼吸窘迫 末梢灌注降低/低血压 喂养困难 体温不稳定 感觉新生儿就是不正常 心血管系统不稳定 当改变体位, 操作, 喂养, 或存在呼吸暂停, HR BP 波动 足月儿 BP = 50-85 mmHg 晚期早产儿 BP = 25-50 mmHg 心血管功能不稳定处理 监测 HR 和皮肤颜色 减少刺激, 避免哭吵 应急改变心率 (Morelius et al., 200

7、5; Moore et al., 2007) PDA的发生率 平均住院天数 晚期早产儿住院费用 晚期早产儿再入院情况 晚期早产儿神经发育问题 任何一项存在 精神发育迟缓 脑瘫 惊厥 晚期早产儿神经发育问题 7817例不同胎龄 早产儿随访到12岁 Stein et al，pediatrics，2006 晚期早产儿预后 晚期早产儿远期预后 脑瘫危险性增加 行为异常 语言障碍 学习、社会适应能力 神经发育迟缓 医疗、教育等费用增 加（50000vs 26000） 死亡率和发病率增加 2001 年，32-36 周死亡率为8.9/1000 2002 年，9.2/1000 (MacDorman et al

8、., 2005) ，2004 年与2002年相同 (Mathews Worku & Kassie, 2005) 足月儿和早产儿死亡率及其原因 新生儿期： 早产儿（4.1/1000)为足月儿(0.9/1000)的4.6倍 婴儿期 早产儿（7.7/1000)为足月儿(2.5/1000)的3倍 出院后发病率 出院后第一个月更易发生 再入院为足月儿的1.7倍 没有进入NICU的晚期早产儿再入院危险性更高 晚期早产儿住院天数小于4天者，再入院率较高 黄疸（71%） 败血症（20%） 喂养困难（16%） 母乳喂养的早产儿再入院的比例较足月儿高2倍 但配方乳喂养者没有差别 小结 晚期早产儿属于未成熟儿 应入

9、住NICU 治疗呼吸窘迫 监测呼吸暂停 明确是否存在严重高胆红素血症危险因素 特别的母乳喂养流程 保证喂养和营养摄入 延迟出院，直到稳定 需要更深入研究，不应该成为被忽视的部分人群 推荐 对晚期早产儿存在宫外适应障碍应该有充分的认识 呼吸窘迫、低体温、低血糖 对晚期早产儿应给予适当监护，最好制定相应监护计划和常规、 建立合适出院标准、出院前筛查和出院宣教 黄疸 安全（喂养、呛奶、呼吸暂停、窒息等） 母乳喂养宣教 重视和早期识别再入院的高危因素 34-36w、纯母乳喂养、男孩、初产母亲且存在分娩并发症 早期、经常、长时间的对新生儿进行随访 如黄疸、喂养情况、卫生状况，必要时电话或上门访视 加强对

10、这些患儿临床和实验研究，优化管理策略 晚期早产儿的一般管理指南 时刻牢记这些患儿易出现多种临床问题 尽量避免早期出院 给予尽可能少的管理，但是应高度警惕可 能出现的问题，并对出现的问题进行积极干 预，但最好不要过度治疗 分娩前、分娩期间和分娩后对父母进行宣 教，父母对这些可能出现的问题理解越多越 好，也容易得到父母的支持 建议 胎龄35早产儿除非存在其他高危因素，一 般应母婴同室 入院和出院时进行详细体格检查 确定其精确胎龄 出生后48小时内一般不出院 出院前12小时生命体征稳定 RR60, HR 100-160, T:36.5-37.4 自然排便至少一次 成功喂养至少24小时：吸吮、吞咽和呼

11、吸协调 48小时内体重丢失超过7%，不要出院 对母乳喂养进行评估 制定喂养计划 晚期早产儿出院指征 晚期早产儿出院指征 对存在低血糖患儿按照流程进行筛查和处理 对黄疸进行评估 母婴血型进行检查 乙肝疫苗注射 新生儿疾病筛查和听力筛查 安排家庭访视计划 总结 晚期早产儿近期和远期临床问题较足月儿多 晚期早产儿出生率逐渐增多，但原因不明 分娩方式和分娩时间对近期和远期并发症起重 要作用 应当仔细考虑引产或选择性剖宫产对母亲和胎 儿的危险和益处，决定分娩方式和时间 有关晚期早产儿的结局和原因理解不多 加强临床科研，更好的理解晚期早产儿的临床 结局、以及影响结局因素 优化这些患儿的临床管理，改善预后

12、为什么要重视晚期早产儿 美国：晚期早产儿占早 产儿多数（71%），且 占早产儿比例仍在增加 (Mathews & MacDorman, 2007). 大约占出生婴儿的7% 美国：出生婴儿的6.4- 8.5% 加拿大：早产儿7.7%， 5.6% 为34-36 (Santo- Donato, 2006). 晚期早产儿出生率（美国） 症状出现时间 高胆红素血症常见 多发生在第一周, 出院越早因黄疸再次入院的可能性越高 (Watchko, 2006) 80% 早产儿发生高胆红素血症 (Sola, 2007) 胆红素脑病相对常见 (Bhutani & Johnson, 2006) 因为喂养问题体液丢失较多 (Jones et al., 2003) 产生高胆红素血症的原因 产生增加， 清除减少 肝酶未成熟导致胆红素摄取障碍和转化障碍 母乳喂养因素 评估危险性 出院前胆红素 确定处于哪个危险区 域 评估危险因素 患儿出院患儿出院随访时间随访时间 24 hours72 hours 24-48 hours96 hours 48-72 hours120 hou