颅脑损伤治疗指南

1、在基层医院，颅脑损伤病人较为常见。如何快速判断病情，正确处理病 人，是基层医生急需掌握勺。日前，美国脑外伤基金会和神经外科医师 协会共同组织编写了颅脑损伤治疗指南。本版邀请有关专家将其中 一些实用性较强的内容进行了编译，并予以解读。急性硬膜外血肿的外科治疗手术适应证：不管病人的 gcs 评分，只要急性硬膜外血肿量超过 30cm3应该行血肿清除手术。ct 系列扫描和血肿量少于30cm3,血肿薄于15mm以及中线移位小于5mnm勺病人, 同时 gcs 评分高于 8 分，没有局灶性功能缺失，可以在在神经外科中心严密观察下，非手术治疗。手术时间：建议急性硬膜外血肿勺病人出现昏迷（gcs 评分 9），精

2、选瞳孔不等大应该尽早行血肿清除术。手术方法：没有充分数据支持哪一种手术方法。然而，开颅手术能更彻底地清除血肿。解读：硬膜外血肿是临床上常见病和多发病，治疗效果良好。硬膜外血肿勺治疗与血肿勺部位也有一定勺关系。位于颞部勺血 肿，手术可能就积极一些；而位于额部血肿，手术可能就保守一些。额部血肿如果没有达到开颅手术的标准，能否应用穿刺引流的技 术，加快血肿的吸收？开颅手术一般选择骨瓣开颅。血肿清除后，硬膜彻底止血，必要时 应用止血纱布，或悬吊硬膜于骨瓣上，再将骨瓣还纳。急性硬膜下血肿的外科治疗手术适应证：不管急性硬膜下血肿病人的 gcs 评分，只要 ct 扫描 显示血肿超过10mn厚，或中线移位超过

3、5mm应该手术清除血肿。所有处于昏迷状态（ gcs 评分小于 9）的急性硬膜下血肿病人，应 该进行颅内压监护。昏迷的（gcs评分小于9）,血肿厚度薄于10mm勺或中线移位小于5mm的急性硬膜下血肿病人，如果入院时比受伤时的gcs评分下降2分 或更低， 和/ 或瞳孔不对称或固定以及散大和 / 或 icp 超过 20mmh，g 应该 手术清除血肿。手术时机：具有手术适应证的急性硬膜下血肿的病人， 外科血肿清 除术应该尽早进行。手术方法：如果急性硬膜下血肿的昏迷病人（gcs9）具有手术指 征，应该采用去骨瓣减压加硬膜成形或不去骨瓣减压的开颅手术。解读：在这里，只要Ct扫描显示血肿超过10mn厚，或中

4、线移位超过5mm 就应该手术清除血肿， 而没有关于急性硬脑膜下血肿的血肿体积超过多 少cm3才手术的论述。这样做，比较符合实际情况。如果把硬膜下血肿强行按公式计算出血体积的话，与实际的出血体积相差较大。该伤型病情较重，容易继发脑水肿和颅内压增高，般考虑采用去骨瓣减压加硬膜扩大成形术。外伤性脑内血肿的外科治疗手术适应证： 1. 脑实质内的团块血肿、进行性神经功能减退、难治 性颅内压增高以及 ct 显示占位效应的病人应该手术治疗。 2.gcs 评分68的病人，Ct扫描显示额叶或颞叶脑挫裂伤的血肿量超过20cm3,中 线移位超过5mm和/或脑池受压，以及其他部位的血肿量超过 50cm3者,应该手术治

5、疗。3.脑内血肿的病人没有显示神经损害征像，颅内压（icP） 得以控制， ct 扫描没有显示占位效应， 可以在密切监护下以及动态影像 学观察下行非手术治疗。手术时机和方法： 1. 局限性血肿和适应证提到的符合条件的病人， 提倡应用血肿清除术。2.伤后48h内实施的双额叶减压术是弥漫性、难 治性脑水肿和颅内压增高的一种选择方法。 3.减压手术， 包括颞肌下减 压、颞叶切除和半球开颅减压都是有效的治疗方法。解读：对于这类损伤，脑内血肿不常见。比较常见的是脑挫裂伤。而脑挫裂伤在 ct 扫描上的界线划定比较困难，每个人有各自的标准。因此，除了考虑脑挫裂伤的大小外， 还要综合考虑临近脑池受压、中线移位和

6、颅内压等情况，以决定是否手术。减压术中，双额叶减压术比颞肌下减压术似乎更有效。后颅窝血肿的外科治疗手术适应证： 1. 病人伴有 ct 扫描占位效应或者神经功能障碍、减退，应该手术治疗。 ct 扫描的占位效应定义为第四脑室变形、移位或消失，基底池受压或消失，或出现梗阻性脑积水。 2. 病人不伴有 ct 扫描占位效应以及不伴有神经功能障碍者可以在严密观察下和动态 ct 扫描药物治疗。手术时机：具有手术适应证的病人，应该尽早地行血肿清除术。因为，这些病人可以出现病情迅速恶化，最终导致预后不良。手术方法：枕下开颅术是主要的后颅窝清除血肿的方法， 因而被提倡。解读：国内的观点则更加积极，诊断一旦明确，即

7、应手术清除血肿，切勿迟疑、观望。目前，由于 ct 基本上普及到县医院，在有条件的单位，未达到手 术适应证的病人是否可以在严密的监护和定期复查 ct 的条件下进行药 物治疗？凹陷性颅骨骨折的外科治疗手术适应证： 1. 开放性（复合性）凹陷性颅骨骨折的病人，凹陷程 度大于颅骨的厚度应该手术治疗，以免感染。 2. 开放性（复合性）凹陷 性颅骨骨折的病人，如果没有硬脑膜破裂、明显的颅内血肿、凹陷骨折 深度大于1cm额窦破裂、严重的容貌损害、伤口感染、气颅或严重的 伤口污染的临床或影像证据、可以非手术治疗。 3. 闭合性（单纯性）颅 骨骨折的非手术治疗是治疗方法的一种选择。手术时机：提倡早期手术，以减少感染的发生。手术方法： 1.推荐骨折片撬起和伤口清创作为外科手术方法。 2.手 术时不存在伤口感染情况下，原骨折片的复原是一种外科治疗的选择。3. 开放性（复合性）颅骨凹陷性骨折的所有操作步骤应该使用抗生素。解读：关于颅骨粉碎性凹陷性骨折的治疗实际上不是个难题， 真正比较难 以解决的是合并鼻窦损伤、眼及面部损伤。由于现代交通事故伤频发