最新版医院核心制度执行情况考核细则

1、医院核心制度执行情况考核细则科室:检查日期:检查人:总分:序号考核项目分值考核要点考核方法得分整改措施1核心制度 知晓情况10分随机抽査科室各级医师及医技人员对 卫生管理法律法规及医疗质量与医疗 安全核心制度掌握情况；抽査临床医生、主治医师与住院医师各1人对医疗核心制度得 掌握情况,每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌 握,每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。2首诊负责 制度5分1、首诊医生不推诿病人，特别就是对 急、危重病人得检査、诊断、治疗、转 科与转院等工作负贵到底；2、首诊医生完成检诊与病历书写；会诊 前完成必要得处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊

2、符合程序规定与制度；1、抽査门急诊首诊病历0份;不合格每份扣1分;无登记扣2分。2、了解首诊医师接待情况,不符合要求扣1-3分。3、无转诊制度与规定，扣2分。4、其它每项不合格扣2分05、对转科、转院流程不掌握得每人扣2分6、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意得，每人扣1分。3三级医师 査房制度5分K各级医师按规定查房；2、査房内容符合要求；3、査房规范，人员齐全，站位正确，准备 充分；4、保护想者隐私与知情同意权。抽査手术科室、非手术科室,毎个病区抽査2份运行病历（外科 抽査术后病历、内科抽査住院7天左右病历），査瞧査房制度落 实情况:入院48小时内无主治医师査房记录，每份扣1分;主治

3、 医师首次査房记录与住院医师首次病程记录内容相冋,毎份扣1 分;主任医师査房记录与住院医师首次病程记录相同得,每份扣 1分;主治医师毎周査房少于2次、主任医师每周査房少于1次 得,发现1次扣1分。4术前病例 讨论制度5分1、有重大、疑难、新开展手术等讨论 记录与审批制度；2、三级以上手术按规;行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。1、重大、疑难、新开展手术,有审批，有讨论记录，无讨论记录 每例扣5分；2、抽査三级以上手术病历2份,1份术前未讨论扣5分；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统， 无针对性;无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并

4、 发症、合并症处理预案;无医师签名），每次扣1分。4、科室没有重大、新开展手术术前讨论登记，扣5分，记录不全 扣1-2分Q5危重患者 抢救制度5分危重病人得抢救工作殛由主治医师 与护上长组织，重大抢救应由科主任或 院领导组织并能开展工作；2、有危重病例管理与报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依 据.5、$种记录及时,详细。1、査阅科室急救组织,如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录与医嘱及时完成，需补记得内容 应在抢救后6小时内完成,医嘱与记录保持一致,1份不符合规 定扣2分；3、英它不合格,每项扣2分；6疑难病例 讨论制度5分1、各科有疑难病例讨论制度

5、；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合 要求；抽査手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度 执行情况:无疑堆病例讨论本，扣3分;参加疑雄病例讨论得人员 应有三级医师，每缺一级医师参加毎例扣1分;根据疑难病例情 况，缺柑关科室人员参加得,每例扣1分;讨论记录不规范（未记 录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无 记录医师签名），每例扣1分7死亡病例 讨论制度5分1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。1、检查科室死亡病例讨论本，不符合规世扣1分；2、死亡病例一周内无讨论,毎例扣5分；3、讨论

6、记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析 不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、 无记录医师签需），每次扣1分。8手术分级 管理制度5分各级医生按照手术分级管理制度进 行手术申请、审批、操作； 2、超范用手术要申报审批。1、抽取5份病历，了解手术医生得资质，专业,1例不符合规范扣12、英它不符合规总毎项扣2分。9查对制度5分工作环节严格执行査对制度；2、有定期检査考核登记；3、有持续改进与整改措施。1、现场检査执行情况,执行不规范扣2分；2、貝它缺项每项扣2分。3、无持续改进与整改描施扣5分；10分级护理 制度5分K护理等级符合规范要求2、执行医嘱准确及时抽査可就是病

7、历5份,一份不合格扣1分11病历书写 基本规范 与管理制 度5分科室有病历质控小组与质控制度；2、严格执行病历书写质控考核评分 标准实施细则要求，病历书写规范；3、病历得归档管理符合要求1、科室病历质量；期有质控记录、有改进描施，资料不全扣2 分，无资料扣5分；2、每名管床医生抽査1份病历，书写不规范毎份扣1分；3、科室病历甲级率小于90%4| 3分；4、发现一份乙级病历扣5分。12值班与交 接班制度5分1、科室有交接班登记本，并规范执行交 接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可査。1、检査料室得交接班记录本，现场参加科莖交接班，交接班 不符合规圧扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分

8、；3、夜班有处置，但病历中未记录得，每例扣1分；4、无交接班本得，扣5分；5、交接班记录项目填写不全得，毎例扣1分。13临床用血 管理制度5分K输血申谙、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、 取血、输血各程序符合规范；3、严格执行査对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、输血申请、审批不符合规定扣2分；2、養输血病，缺紛血知祸同看:书扣5分；3、査对制度不合格扣2分；4、齐种资料登记不全扣2分。14会诊制度5分1、申请会诊单填写淸晰、主题明确, 程序准确，到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及 时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外

9、会诊、外出会诊申请符合规泄；1、抽査各科会诊病历,检査会诊申请与记录不合格扣1-3分；2、检査医师会诊记录登记本，不符合要求扣卜3分；3、抽査2名医师，急会诊规圧时间内不到位每位扣2分04、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简 单、会诊目得不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、 缺签名等）每次扣1分。15新技术准 入管理制 度5分K执行新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有登记；4、新技术开展有总结分析。1、未规范执行新技术准入制度扣2分；2、开展新技术无审批扣5分。3、无登记扣3分。4、无总结分析扣3分；16知情同意 制度5分掌握医忠沟通得时间。包括院

10、前沟 通、入院时沟通、入院3天内沟通、住 院期间沟通、出院时沟通。2、确定沟通方式及地点。包括床旁沟 通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟 通.3、医虑沟通得内容包括诊疗方案得沟 通、诊疗过程得沟通及机体状态综合评 估等Q1、抽査病历了解“医忠沟通记录情况、2、一份病历知情告知未做到扣1分,程序与内容不完善扣1-2 分。4、査床旁交接班记录中有无沟通内容。3、现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通得方法。17危急值管 理制度5分K査瞧齐科室危急值登记本登记情况2、査瞧病历就是否有相应得处理记录1、无登记不得分，漏登一例扣2分2、登记本登记了危急值，但病程记录无危急值处理记录扣3分18信息安全 管理制度5分