甲状腺结节诊断与治疗

1、甲状腺结节得诊断与治疗一、甲状腺肿与甲状腺结节得概念1、里卷融:凡符合以下任何一条或二条均可诊断甲状腺肿:扪及肿大得甲状腺。扪及甲状腺结节。2、甲状腺结节:甲状腺内孤立性病变，在未明确其病理性质之前，统称为甲状腺结节，就是甲状腺局部组织结构异常所致。有些结节既可触 及，又有影像学异常；有些结节仅可触及，却无影像学异常；有些结节 仅有影像学异常，却不能触及。不可触及得结节与相同大小得可触及 结节得恶性概率相同。3、甲状腺结节得发病率与恶性率据流行病学调查：女性6、4%,男性1、6%,平均4、2%有甲状腺结 节。(2)据尸体解剖学报告:25旷50%得健康人有甲状腺结节O据超声波检查:30%得健康人

2、有甲状腺结节，其中仅有5%临床上可 触及。(4)据手术切除后病理报告:在甲状腺结节中5%-10X就是恶性得，甲状腺单发结节校多发结节具有更高得恶变率。二、甲状腺结节得诊断方法1、B超检查B超检查就是甲状腺结节首选得诊断方法。B超检查可判断甲状腺结节就是单发还就是多发;就是愛性、实性还就是混合性;有无包膜及包 膜就是否完整；有无血流及血流状况。根据超声表现可把甲状腺结节恶性危险分为五级。I级：形状规整得圆形或椭形无回声结节，内部 无血流信号。多见于甲状腺*肿、甲状腺腺瘤童内出血。II级:形状 规整得实混合性回声结节，实性部分有血流信号。多见于滤泡型腺 瘤、腺瘤性结节0 III级:形状规整得均匀实

3、性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于滤泡型腺瘤、腺瘤性 结节、分化型癌。IV级:形状不规整得实性回声结节，有时在被膜或 结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于分化型癌。V级:形状不 规整并有腺外浸润得实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙 化，内部血流丰富。多见于分化型癌。超步下甲状腺结节得癌变征象 包括:缺乏荤环征；实性低回声；回声异质性;边缘不规整；发现微钙化;腺体外浸润；内部高血流。2、CT检查CT检查可判断结节就是单发还就是多发;就是高密度、低密度还就是混合密度；结节就是否被强化。CT得诊断价值不如超声检查，因此不 就是常规检查项目。3、核素检查核素检

4、查可判断结节就是热结节、温结节、凉结节还就是冷结节。但 核素检查不易发现小于lOnm得结节。对恶性结节诊断得敏感性就是 校商，但特异性较差。主要用于高功能腺瘤与转移癌得诊断。4、实验室检查甲状腺功能检查:检测T3、T4、FT3、FT4、TSH（超敏方法），可了 解有无甲状腺功能改变。甲状腺自身抗体汀GAb、TMAb、TPOAb升高支持桥本甲状腺炎得诊 断。降钙素测定:主要用于髓样癌得诊断。(4)Tg监测：用于甲状腺癌行甲状腺全切后得随访。5、针吸细胞学检查(FNA)FNA就是手术前唯一能确定结节病理性质得方法，目前国外许多医疗中心将FNA作为甲状腺结节鉴别诊靳流程得第一项。超声引导下FNA,

5、可提高甲状腺癌得诊斷率。目前有不少学者将细胞DNA图象分析及流 式细胞学技术、电子显微镜检查技术、免疫细胞化学技术、肿瘤标志 物检测、激素受体測定等现代细胞与分子生物学技术应用于FNA。FNA得敏感性、特异性、准确性受穿刺技术、取材部位、染色方法、诊断经验等诸多因素得影响。FNA准确性在80%以上得文献报告多来 自较大医疗中心得著名细胞病理学家。在没有熟练得穿刺技术与丰富 得细胞病理学诊断经验得情况下,FMA得敏感性、特异性与准确性很 难达到临床要求，目前国内甲状腺FNA主要用于排除桥本甲状腺炎。三、甲状腺结节得分类评估与定性诊断1、甲状腺结节得分类评估根据目前我国得临床实际，作者从结节得来源

6、、性质与治疗角度，曾提 出甲状腺结节新得分类评估方法与治疗原则。即“根据病史、临床检 查、B超、核素扫描等彩象学检查、以及FNA,进行分析综合，将甲状 腺结节分为非肿瘤性结节与肿瘤性结节。对非肿瘤性结节严格掌握手 术指征，对肿瘤性结节正确选择手术方式”。2、非肿瘤性结节得诊斷(1) 桥本病：甲状腺结节性肿大，如果临床触诊发现甲状腺轮廓清楚,质地韧或硬，特别就是当触及肿大得峡部或锥状叶时，应首先考虑桥 本病。测定血中TGAb、TMAb、TPOAb有助于诊断，必要时可行FNA确 定诊断。如果同时伴有甲亢症状或实验室检查TSH降低，则提示桥本 甲亢。如果同时伴有甲减症状或实验室检查TSH升高，则提示

7、桥本甲 减。如果结节在短期内迅速增大变硬，则要考虑桥本病合并甲状腺癌。结节性甲状腺肿：甲状腺结节性肿大，如果已有多年病史，发展缓 慢。临床触诊发现甲状腺呈弥漫性结节性肿大，结节大小不等、边界 不清,应首先考虑结节性甲状腺肿。如果同时伴有甲亢症状，应考虑结 甲继发甲亢。如果结节在短期内迅速增大变硬,则要考虑结甲恶变。3、肿瘤性结节良恶性得判断在初步排除非肿瘤性结节后，应进一步确定肿瘤性结节得良恶性。判 断结节得良恶性主要依靠病史，体格检查,B超检查，放射性核素扫描 及 FNA。(1)病史方面 儿童时期出现得甲状腺单发结节50%就是恶性得。 发生于青年男性得单个结节，应警惕恶性得可能。 如果新生结

8、节或存在多年得结节，在短期内迅速增大，应怀疑恶性 结节或结节恶变。 甲状腺结节，同时伴有声音嘶哑，应考虑恶性可能。 甲状腺结节，同时伴有类癌综合征表现，应考虑甲状腺就样癌，测定血清降钙素有助于诊断。 甲状腺癌手术后残留腺体得再发结节，应警惕癌得可能。 甲状腺机能亢进患者同时伴发得“冷”结节。有学者报道甲状腺机 能正常患者得“冷”结节中，癌得发生率为12%,而甲状腺机能亢进患 者伴发得“冷”结节中，癌得发生率为21%。(2) 体检方面 多发结节多为良性，甲状腺癌多为单发结节。 *性结节多为良性，甲状腺癌多为实性结节。 形态不规则，边界不清楚、表面不光滑，质地较硬，呑咽时移动度小 得结节，应考虑恶

9、性结节。 同时可触及颈部肿大淋巴结者，应考虑恶性结节。彩像学检查 超检查:超声下甲状腺结节缺乏荤环征；实性低回声；回声异质性;边缘不规整；发现微钙化;腺体外浸润；内部高血流等应警惕恶性。 颈部X线检查：发现沙砾体样钙化时，应警惕甲状腺乳头状癌，微钙 化就是甲状腺乳头状癌得特征性表现。 放射性核素扫描:普通核素扫描时表现得“冷结节”,特别就是在亲 肿瘤核素扫描时又表现为“热结节”者，甲状腺癌得概率可达80%。针吸细胞学检查FNA阳性提示恶性，但阴性结果不能排除甲状腺癌,FNA阴性结果中仍有10%为恶性。五.甲状腺结节得处理原则(1)多发结节得处理多发结节多为良性，如甲状腺功能正常，可先试行甲状腺

10、片治疗3*6个月。如结节证实或怀疑为恶性，或伴发甲亢，或核素扫描为热结节，或出现压迫症状，或甲状腺片治疗无效，结节增大，影响美观或生 活，同时甲状腺自身抗体阳性者，需手术治疗，手术中尽量保留正常甲 状腺组织。术后服甲状腺片至少半年，维持T3、T4于正常上限,TSH 于正常下限。(2)单发结节处理单发实性结节如诊断为良性，可先服用甲状腺素片治疗3飞 个月, 若有缩小可继续服药，如不变或增大则应手术治疗。对疑为恶性或自 主性高功能结节均须手术治疗。术中须将结节连同包膜外1cm甲状腺 组织一并切除。对于单发*性结节，直径3. 0cm者多为良性，可行超声引导下穿刺抽吸。直径3. 0cm者恶性机会增加，

11、可考虑手术切除。(3) 隐匿性结节得处理对影像学检查发现而体检不能触及得隐匿性结节，处理关键在于 定性诊断。主要方法就是B超随诊复查，必要时可行CT、MRI检查。复查期间结节明显增大或结节超过1,5cni者可行B超引导下FNA,怀 疑恶性或伴甲亢者须手术治疗。六、甲状腺肿瘤性结节得手术方式 对未明确病理性质得甲状腺肿瘤性结节选择何种手术方式？ 一直以 来就是甲状腺外科争论得焦点。作者在国内较早提出“对甲状腺肿瘤 性结节施行规范得患侧腺叶及峡部切除术”。目前国内学者普遍认为制或TSH升高（因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节 得恶变率相似），则均需行诊断性超声检查与FNA, FNA无法

12、确诊时需在超楚引导下再行FNA。血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时 均会升高，这项指标对甲状腺癌既不敏感，也不特异。血清降钙素就是 一项有意义得指标，常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增 生与甲状腺髓样癌,从而改善这类患者得总体生存率。在未经刺激得 情况下，血清降钙100 pg/ml,则提示可能存在甲状腺髓样癌。新版指南建议，对FNA诊断得良性结节应定期随访，因为FNA得假阴性率 可达5%,不可忽视。结节生长不就是恶性病变得指征，但却就是再行FNA得适应证。不主张常规进行抑制治疗。新版指南认为，甲状腺多发性结节得恶性危险与孤立结节相同。如仅对“优势”结节或最大得结 节做FNA,则可能

13、漏诊甲状腺癌。应行超声检查确定多发性结节得形 态，如超声显示实性结节有微钙化、低回声与结节得血供丰富，则提示 该结节可能为恶性。甲状腺结节得诊斷与处理 甲状腺结节就是常见得甲状腺疾病，常无症状,任何甲状腺疾病都可 能以结节得形式存在，临床上分类比较困难。甲状腺结节就是指甲状 腺内得单发或多发性结节性疾病,数为良性病变，普通人群得发病率 约10%,它得发病率决定于受检人群，与年龄、性别、就是否接受放射 及检测方法得敏感性有关。随着年龄得增长，甲状腺结节得发病率逐 年增高，每增长1岁，其发生率至少要升高0、1%,成年普通人群得发 生率多超过10%。在美国，临床中成人甲状腺结节得发病率为4%7%,

14、女性为男性得4倍，随年龄比例在增加。近年来，用高分辨超步检查, 发现在女性人群中发生率高达20%30%,男性17%25%。尸检资料中 曾显示，甲状腺结节得检出率为50%。在接受过电离辐射得人群得甲 状腺良、恶性结节得发病率均增高O 19岁之前接受颈部放射治疗得儿童，10年后40%发生甲状腺结节病变，良、恶性发病率与普通人群无甲状腺结节常见于结节性良性或恶性病变，且恶性病变罕见。随着近 年来实验室检查确诊率得大大提高，甲状腺结节得临床治疗方式也较 前提高，早期诊断率得提高为发现有恶性病变得微小病灶提供了良好 得基础。同时细针穿刺（FNA）可提供准确有效得病理学诊靳依据，依甲 状腺细针穿刺检查结果

15、选择手术或121 I抑制治疗得新程序,提高了临床治愈率O1病因 1、1常见病因 胶样结节，甲状腺度肿,淋巴细胞性甲状腺炎（恶性或 慢性），良性甲状腺腺瘤，甲状腺癌，自主性高功能性结节，转移性甲状 腺肿瘤。1、2少见病因网、愛肿性甲状腺炎，感染，恶性病变，淋巴瘤。2分类及临床特征 2、1地方性甲状腺肿 地方流行，发生在高原地区，女性发病高于男 性。地方性甲状腺肿得病人，抗半乳糖基抗体滴度越高（可能anti-cal高于正常人），且甲状腺越大，抗体anti-caI滴度与内源性促甲状腺素（TSH）及其她生长因子协同作用越强，刺激甲状腺细胞生长。长期甲状腺弥漫性肿大，以后由于甲状腺肿大明显，可有压迫症状

16、, 多见于III度甲状腺肿大，无杂音与震颤，很少有结节，部分病人可 有甲减症状或粘液性水肿。2、2甲状腺腺瘤 就是单发结节最常见得原因，起源于滤泡细胞，可滤 泡型与乳头型两种。腺瘤通常为单，呈圆形，质结实，无粘连及压痛。部分腺瘤自主分泌T3、T 4 ,临床上甲状腺功能可正常，也可亢进, 称高功能腺瘤，瘤体性质与一般腺瘤无甚区别，此科腺瘤罕有恶性。2、3 1?性结节 囊性结节占甲状腺结节得15%20%,直径很少有3Gm 得，一般无压痛，触之光滑，有波动感，可相当坚硬。大部分由正常甲状 腺组织得出血或退行性病变形成，少数病人系先天性舌骨爱肿及皮样 童肿。癌得坏死液很少见，囊肿内含棕黄色或清亮液体。

17、另外,还可以 在甲状腺部位触及甲状旁腺童肿，曩肿特点为纯净水样，含高洗度PiH O2、4胶质结节 胶质结节常见于结节性甲状腺肿,女性多于男性，病史 一般较长。钱下可见滤泡扩大，含大量胶质，上皮细胞扁平，腺体增大 可出现压迫症状，但甲状腺功能往往正常，此型胶质结节多年后可发 展成奉性结节，引起甲状腺功能亢进症,有癌变得可能。2、5癌性结节 占甲状腺结节病得4%左右，可见于任何年龄，高峰出 现于4969岁得年龄阶段，女性比男性发病率高，年龄40岁得甲状 腺癌结节发生、转移及死亡得比例增高。分类：（1）乳头状癌：见于各 种年龄，为低度恶性癌，生长缓慢。（2）滤泡细胞癌：多见于中、老年者,趋向于经血流

18、转移，颈淋巴结转移不多见，其恶性程度低得，持续10-20年而不发生转移。未分化癌：主要见于老年人,恶性程度高,生长快，常浸润至邻近颈部结构，并向颈淋巴结、肺、骨等处转移。(4) 髓样癌:起源于甲状腺组织内得C细胞，见于各种年龄,好发生钙化, 以浓密与不均匀分布为特征。血清降钙素水平上升。2、6其它 包括感染性及非感染性甲状腺炎引起得结节，亚甲炎、结 节病、淀粉样变等可在甲状腺内形成肉芽肿样结节。甲状腺单叶发育 不全，畸胎瘤均可以结节得形式出现。3辅助检查 3、1血清学检查血清T 3、T 4、TSH、TGA、TMA及TG均不能区分良性与恶性结节，测定降钙素水平有助于对MIC得早期诊断O3、2放射

19、性核素检查 进行选择扫描检查，根据特征，将甲状腺结节分 为热、温、凉、冷4种。同位素扫描最常用得就是131 I与99mTC,甲状腺结节80%就是冷结节，10%就是温结节,5%为热结节。由于同位 素扫描得特异性与敏感性较差，已不作为甲状腺结节鉴别诊断得常规 与首选手段。放射性核素得甲状腺血管造彩与201 T I . B1 CS、 99m TC-mzB等肿瘤药物，显像得假阴性太多，与传统扫描比较并未显示明显得优点，对已经明确诊靳得无功能结节亦不必再做核素扫描。3、3高分辨超声检查具有无创伤、无放射线接触与可任意重复等优点。目前主要用于：(1)鉴别禄性甲状腺腺瘤与甲状腺发育不全Graves病；(2)

20、甲状腺激素治疗前后结节大小得变化观測；(3)判定其性质及选择手术方式；活检定位。3、4甲状腺细针抽吸活检法（FNA）可提供病理组织学得诊断依据,被广泛推荐应用，特异度72%W0%,近年来主张先做细针抽吸活检, 再依据病理学检查结杲，选择手术或121 I抑制治疗得新程序。就是目前鉴别良、恶性结节得最佳方法。4甲状腺结节得诊断原则对任何年龄出现得甲状腺肿块，无论单发或多发，包块质地光滑度如 何,均应提高警惕。青年或儿童近期出现得孤立单发结节，质硬而不规 则，有症状或颈部淋巴结肿大，或静止性肿块近期增大，尤其儿童期颈 部有X线照射史，均提示恶性肿瘤。单纯得*性病灶与实质性病灶相 比恶性得可能性小。良

21、性结节在女性比男性常见。X线检查中如有气 管移位或甲状腺肿块上细小点状钙化，提示乳头癌内存在沙样瘤片, 较稠密得钙化可能表示腌样癌，而带状或环状钙化提示良性瘤。临床上区别良、恶性结节时，可参考以下几点：（1）年龄与性别，甲状 腺癌多见于年龄大得人，女性发病率高于男性；（2）甲状腺癌单结节远 比多发性发病数量多；（3） 个质地较软、光滑、可活动得结节，大多良性，但部分未分化癌如有坏死或出血，可相当软。坚硬、固定、不痛 得结节，恶化得机会大（有例外）；（4）钙化得结节癌得可能性小，但髓 样癌好发生钙化；（5）生长快得结节提示癌肿，但急骤长大伴疼痛得甲 状腺肿，系肿瘤出血或急性甲状腺炎而非癌性结节；（6）如有邻近颈淋 巴结肿大者,应考虑为癌；（7）经足量甲状腺干