小儿呼吸系统疾病信息分享朱绿绮

1、呼吸噪声呼吸噪声 （Noisy breathing） v呼吸时发出声音呼吸时发出声音 小婴儿多见小婴儿多见 可先天性或后天性可先天性或后天性 v气道堵塞可能累及上下呼吸道气道堵塞可能累及上下呼吸道 v鉴别较困难鉴别较困难 呼吸噪声的部位呼吸噪声的部位 NoiseNoise 噪声噪声 Site of originSite of origin 发声部位发声部位 WheezeWheeze（喘息）（喘息）胸腔内气道胸腔内气道 StridorStridor（吸气时喘鸣）（吸气时喘鸣）胸腔外气道胸腔外气道 RattleRattle（哮吼）（哮吼）胸腔内外或两者胸腔内外或两者 SnoreSnore（打鼾）（

2、打鼾）口、鼻、咽、气道口、鼻、咽、气道 Snuffle/SnortSnuffle/Snort（鼻音（鼻音/ /鼻息粗声）鼻息粗声）鼻道鼻道/ /鼻咽道鼻咽道 GruntGrunt（呻吟）（呻吟）肺泡肺泡/ /肺实变肺实变 呼吸噪声的常见病因呼吸噪声的常见病因 Noise Noise 噪声噪声 Acuse Acuse 急性急性 Persistent Persistent 持续持续 WheezeWheeze间歇性，病毒相关性喘息间歇性，病毒相关性喘息 婴儿：早期暂时性喘息婴儿：早期暂时性喘息 较大儿：持续性哮喘较大儿：持续性哮喘 StridorStridor急性喉、气管、支气管炎急性喉、气管、支气

3、管炎 喉软化喉软化 RattleRattle急性病毒性支气管炎急性病毒性支气管炎 慢性痰潴留（神经肌肉疾病）慢性痰潴留（神经肌肉疾病） SnoreSnore急性扁桃体炎、咽炎急性扁桃体炎、咽炎 慢性增大的扁桃体、腺样体慢性增大的扁桃体、腺样体 SnuffleSnuffle急性鼻炎（病毒性）急性鼻炎（病毒性） 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 GruntGrunt肺炎肺炎 ARDSARDS WheezeWheeze（喘息）（喘息） v指高音调，持续音乐样声音，伴呼气延长指高音调，持续音乐样声音，伴呼气延长 v也可在整个呼吸周期听到也可在整个呼吸周期听到 v由胸腔内气道发生，可以在大的中央气道或由胸腔内气道发

4、生，可以在大的中央气道或 小的外周气道小的外周气道 v大气道阻塞的大气道阻塞的wheezingwheezing v小气道阻塞的小气道阻塞的wheezingwheezing 哮喘、异物吸入、支气管内膜结核、支气管水肿哮喘、异物吸入、支气管内膜结核、支气管水肿 外源性压迫（纵隔淋巴结、肿瘤、血管畸形）外源性压迫（纵隔淋巴结、肿瘤、血管畸形） 小婴儿病毒性支气管炎多见小婴儿病毒性支气管炎多见 各种气道软化各种气道软化 和小儿先天性畸形和小儿先天性畸形 暂时性早期喘息暂时性早期喘息 哮喘哮喘 StridorStridor（吸气性喘鸣）（吸气性喘鸣） 多在吸气时多在吸气时 气流阻塞在胸外气道直至入胸腔处

5、的上气道气流阻塞在胸外气道直至入胸腔处的上气道 v喉软化：发生在婴儿喉软化：发生在婴儿 声音强度取决于呼吸努力程度、声音强度取决于呼吸努力程度、 啼哭和进食时声音大，安静时声音小，哭声咳嗽声正常啼哭和进食时声音大，安静时声音小，哭声咳嗽声正常 是因为吸气时声门上陷闭引起是因为吸气时声门上陷闭引起 v急性会咽炎：现在少见急性会咽炎：现在少见 常不伴咳嗽常不伴咳嗽 无犬吠样咳嗽无犬吠样咳嗽 v急性喉炎：咳嗽声粗急性喉炎：咳嗽声粗 犬吠样犬吠样 SnoreSnore（打鼾）（打鼾） v主要在吸气时，但常常在整个呼吸周期听到主要在吸气时，但常常在整个呼吸周期听到 v常见病因是增大的扁桃体或腺样体常见病

6、因是增大的扁桃体或腺样体 v在睡眠快速眼球活动相时咽部肌肉放松，气道更狭窄在睡眠快速眼球活动相时咽部肌肉放松，气道更狭窄 v需与需与OSAOSA鉴别：鉴别： 睡眠研究，睡眠研究，OSAOSA还可表现为白天嗜睡行为和学习障碍还可表现为白天嗜睡行为和学习障碍 婴儿婴儿WheezingWheezing是否预示日后哮喘是否预示日后哮喘 vMorganMorgan等追踪至青春期和成年人早期，等追踪至青春期和成年人早期，50%50%再无喘息再无喘息 J Respir crit care Med 2005;172:1253-8 v早期暂时性喘息早期暂时性喘息（Transient early wheezeTr

7、ansient early wheeze，TEMTEM）: : 早产或父母吸烟等环境因素导致肺发育延迟，气道口径比正常小，肺功能早产或父母吸烟等环境因素导致肺发育延迟，气道口径比正常小，肺功能 不正常。肺发育成熟后，喘息消失。不正常。肺发育成熟后，喘息消失。3 3岁时终止，发生率约岁时终止，发生率约20%20% v非过敏性喘息非过敏性喘息（Nonatopic wheezingNonatopic wheezing）：）： 又称早期起病的持续性喘息，病毒感染诱发，在自身免疫增强，病毒感染又称早期起病的持续性喘息，病毒感染诱发，在自身免疫增强，病毒感染 减少后喘息停止，学龄期后缓解，本人与家族无过敏

8、史减少后喘息停止，学龄期后缓解，本人与家族无过敏史 v持续性喘息持续性喘息（persistent wheezingpersistent wheezing，PWPW）：）： 约占约占15%15%，至，至3 3岁或岁或3 3岁以后仍有喘息，会发展为过敏性哮喘（岁以后仍有喘息，会发展为过敏性哮喘（Atopic Atopic asthmaasthma），本人和家族有过敏史），本人和家族有过敏史 v迟发型喘息迟发型喘息（Late-onset wheezing,LOWLate-onset wheezing,LOW）：）： 约占约占15%15%，开始，开始3 3年内无喘息，年内无喘息，3 3岁后发生，表现为

9、轻度哮喘，与病毒感染有岁后发生，表现为轻度哮喘，与病毒感染有 关关 v严重的间歇性喘息严重的间歇性喘息（Severe intermittent wheezingSevere intermittent wheezing）：）： 有过敏体质，发作不频繁，但病情严重，故单独列为一型，纳入哮喘管理有过敏体质，发作不频繁，但病情严重，故单独列为一型，纳入哮喘管理 临床表型临床表型 什么情况下不是哮喘什么情况下不是哮喘 v使用支气管扩张药或糖皮质激素使用支气管扩张药或糖皮质激素5 57 7天内未能缓天内未能缓 解解,10,10天内肺功能无实质性改善，可能不是哮喘天内肺功能无实质性改善，可能不是哮喘 毛细支

10、气管炎（毛细支气管炎（BronchiolitisBronchiolitis） v19411941年首次描述（年首次描述（Hubble,osbernHubble,osbern） v循证医学指南：循证医学指南： 美国儿科学会诊治指南（美国儿科学会诊治指南（AAPAAP） 苏格兰指南（苏格兰指南（SIGNSIGN） 诊断诊断 v基于病史和体检基于病史和体检 v2 2岁以下咳嗽第一次喘息，呼吸增快，呼吸功增加岁以下咳嗽第一次喘息，呼吸增快，呼吸功增加 v先有上呼吸道症状（病毒感染）先有上呼吸道症状（病毒感染） v胸片不作为常规，除非不典型，症状严重，考虑其他疾病胸片不作为常规，除非不典型，症状严重，考

11、虑其他疾病 v病毒检查有助诊断，但对治疗帮助不大病毒检查有助诊断，但对治疗帮助不大 v脉氧仪可帮助临床医生发现亚临床低氧血症脉氧仪可帮助临床医生发现亚临床低氧血症 急性毛细支气管炎急性毛细支气管炎 vAmerican bronchiolitis（美国）：婴儿有病毒引起的呼吸道（美国）：婴儿有病毒引起的呼吸道 感染感染 第一次喘息第一次喘息 vU.K bronchiolitis（欧洲、英国、澳大利亚）：婴儿有病毒（欧洲、英国、澳大利亚）：婴儿有病毒 引起的呼吸道感染，伴下呼吸道阻塞和大量引起的呼吸道感染，伴下呼吸道阻塞和大量啰啰音，喘息或间音，喘息或间 歇性喘息歇性喘息 假如无假如无啰啰音，只能

12、称为病毒相关性喘息音，只能称为病毒相关性喘息 病理病理 v下呼吸道炎症水肿，粘液分泌增加，上皮细胞下呼吸道炎症水肿，粘液分泌增加，上皮细胞 坏死，支气管痉挛坏死，支气管痉挛 v气道内中性粒细胞（气道内中性粒细胞（PMNPMN）聚集是对）聚集是对RSVRSV和其他和其他 病毒的反应特点病毒的反应特点 治疗治疗 v无实质性的治疗新法无实质性的治疗新法 v支持疗法为主：包括给氧，输液支持疗法为主：包括给氧，输液 v大多数药物的疗效有限，但临床医生仍感大多数药物的疗效有限，但临床医生仍感 到应该提供治疗到应该提供治疗 vSABAsSABAs（short-acting 2-agonistsshort-a

13、cting 2-agonists）：常作为一线治疗，）：常作为一线治疗， 约约57%57%显示临床有改善。由于支气管收缩不是主要特点，故显示临床有改善。由于支气管收缩不是主要特点，故 效果有限效果有限 v雾化吸入肾上腺素雾化吸入肾上腺素：有：有2 2和和效应，可减轻充血水肿，效应，可减轻充血水肿， 30min30min起作用，持续时间起作用，持续时间2h2h 适用于中重度呼吸困难而对适用于中重度呼吸困难而对SABASABA无效的患儿无效的患儿 v激素激素：全身激素化、雾化吸入：全身激素化、雾化吸入 对对PMNPMN聚集的气道炎症作用小，对嗜酸性粒细胞聚集的聚集的气道炎症作用小，对嗜酸性粒细胞聚

14、集的 有效，早期吸入激素可预防以后的喘息有效，早期吸入激素可预防以后的喘息 v抗胆碱能药物抗胆碱能药物：可降低支气管张力，减少分泌物：可降低支气管张力，减少分泌物 最近一个大最近一个大MetaMeta分析（分析（Everard 2005Everard 2005）显示单独用或）显示单独用或 与与SABASABA联用无优势联用无优势 v胸部理疗胸部理疗：辅助清除气道分泌物，降低气道阻力，降低呼：辅助清除气道分泌物，降低气道阻力，降低呼 吸功，改善通气吸功，改善通气 v抗生素抗生素：作用有限，因为病毒感染多，极少并发细菌感染，：作用有限，因为病毒感染多，极少并发细菌感染， 故不常规使用故不常规使用

15、利巴韦林是利巴韦林是RSVRSV特异性抗病毒药，不作常规推荐特异性抗病毒药，不作常规推荐 对免疫缺陷儿，严重病例有指征对免疫缺陷儿，严重病例有指征 正在积累证据的治疗正在积累证据的治疗 v高张盐水吸入高张盐水吸入：有助于清除稠厚分泌物：有助于清除稠厚分泌物 v大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素：除抗菌外，低剂量有免疫调节，抗炎作：除抗菌外，低剂量有免疫调节，抗炎作 用，非免疫抑制作用。但这种作用主要见于用，非免疫抑制作用。但这种作用主要见于1414元环（红霉素、元环（红霉素、 罗红霉素、克拉霉素）和罗红霉素、克拉霉素）和1515元环药物（阿奇霉素），元环药物（阿奇霉素），1616元环元环 （如交

16、沙霉素）无此作用。越来越多的证据提示可作为免疫（如交沙霉素）无此作用。越来越多的证据提示可作为免疫 调节剂治疗慢性呼吸道疾病。调节剂治疗慢性呼吸道疾病。 v氦氧混合气吸入氦氧混合气吸入：密度低，可改善气道气流性质，降低阻力：密度低，可改善气道气流性质，降低阻力 Heliox/OHeliox/O2 2=70/30=70/30 vCPAPCPAP：辅助：辅助COCO2 2清除，可改善临床评分，加用氦氧混合气吸入清除，可改善临床评分，加用氦氧混合气吸入 似可放大治疗效果似可放大治疗效果 氦氧混合气吸入疗法氦氧混合气吸入疗法 v近近1010年氦氧混合气吸入治疗急性重症哮喘和毛年氦氧混合气吸入治疗急性重

17、症哮喘和毛 细支气管炎已成为受关注的热点细支气管炎已成为受关注的热点 v氦气是无色无嗅，单原子的惰性气体，对身体氦气是无色无嗅，单原子的惰性气体，对身体 组织无反应，无支气管扩张和抗炎特性组织无反应，无支气管扩张和抗炎特性 机理机理 v氦氧混合后，密度比空氧混合低，使气流易通过氦氧混合后，密度比空氧混合低，使气流易通过 呼吸道的高阻力区和气道阻塞部位，到达小气道呼吸道的高阻力区和气道阻塞部位，到达小气道 和肺泡，从而降低呼吸功，减轻喘息和肺泡，从而降低呼吸功，减轻喘息 v氦有比氧高的氦有比氧高的COCO2 2弥漫系数，可使肺内陷闭的弥漫系数，可使肺内陷闭的COCO2 2 呼出，减少呼出，减少C

18、OCO2 2对呼吸中枢的刺激，降低呼吸功，对呼吸中枢的刺激，降低呼吸功， 减轻呼吸困难，可减少插管机会减轻呼吸困难，可减少插管机会 方法方法 v浓度选择：浓度选择：Heliox/OHeliox/O2 2为为70/3070/30 v流速：流速：16升升/min v方法：用鼻塞式方法：用鼻塞式CPAP输送输送 面罩面罩 帐帐 氦氧驱动氦氧驱动2受体激动剂雾化吸入受体激动剂雾化吸入 WheezeWheeze（喘息）（喘息） v指高音调，持续音乐样声音，伴呼气延长指高音调，持续音乐样声音，伴呼气延长 v也可在整个呼吸周期听到也可在整个呼吸周期听到 v由胸腔内气道发生，可以在大的中央气道或由胸腔内气道发生，可以在大的中央气道或 小的外周气道小的外周气道 StridorStridor（吸气性喘鸣）（吸气性喘鸣） 多在吸气时多在吸气时 气流阻塞在胸外气道直至入胸腔处的上气道气流阻塞在胸外气道直至入胸腔处的上气道 v喉软化：发生在婴儿喉软化：发生在婴儿 声音强度取决于呼吸努力程度、声音强度取决于呼吸努