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文档简介

1、个案护理报告题目：急性胰腺炎患者个案护理报告专业：护理科室：消化内科二病区工号： 4939急性胰腺炎患者的个案护理报告【病史介绍】 主诉：腹痛一天 现病史：患者，女，60岁，上腹痛一天，伴乏力，出汗、无晕厥，无恶心、呕 吐，无反酸、烧心，无心慌、胸闷，无发热，无咳痰、咳喘。就诊于当地医院， 入院后给予抑酸，补液，营养支持等治疗，未见明显好转，遂就诊于我院，急诊 以“急性胰腺炎”收入院。自起病以来，患者未进食，睡眠差。既往史：患者既往体健，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”，否 认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不祥。个人史：出生长大于原籍，否认长期外地居住史

2、，否认疫水疫区接触史，否认毒 物放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好。婚育史：月经史142850，20岁结婚育有2女2儿，配偶及子女均体健。家族史：父母已故，有一姐、一哥和一妹，均体健。【初步诊断】 1、急性胰腺炎 2、胆囊炎【治疗方案】 1、消化内科护理常规，一级整体护理，禁饮食。2、完善相关检查：血常规、凝血五项、生化全项等。3、给予胃肠减压，抑酸，抗炎，抑制胰酶分泌，营养支持等对症治疗。【护理诊断】1、疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关2、有体液不足的危险：与呕吐、禁食、渗出有关3、营养失调：低于机体需要量 与呕吐、胃肠减压和大量消耗。4、潜在并发症：MODS感染、出血、胰痿、肠痿

3、、应激性溃疡等。5、焦虑：与急性腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关【护理目标】2、病人水、电解质平衡、生命体征平稳、无休克发生 3 、病人营养适当，体重较发病前无明显下降。4、患者治疗期间未发生上述并发症。5、焦虑较入院前有好转。6、患者住院期间未发生压疮护理措施】 1、疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关禁食、胃肠减压2）协助病人取屈膝侧卧位遵医嘱给予止痛药（杜冷丁）、抑制胰酶药（奥曲肽）4）按摩背部，增加舒适感2、有体液不足的危险 与呕吐、禁食、渗出有关1）迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水、电解质2）密观病人生命体征、意识、皮肤温度、颜色准确

4、记录 24 小时出入量、必要时导尿4）备好抢救物品、注意保暖。3、营养失调：低于机体需要量 与呕吐、胃肠减压和大量消耗有关1）观察营养状况2）给予肠外营养支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等）3）血淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食 4、潜在并发症： MOD、S 感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃疡等吸氧、注意观察患者的呼吸型态2）检测体温和血白细胞计数，鼓励患者有效咳嗽、咳痰观察患者的血压、脉搏、大便情况及有无腹膜刺激征4）鼓励患者翻身、防止压疮的发生给予心里护理、消除患者的消极紧张情绪。5、焦虑 与急性腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关1）关心病人、了解病人需要2）做好家属沟通、加强陪护3）帮助病人树立战胜疾病的信心6、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关1）嘱患者在床上勤翻身2）疼痛减

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