手术安全核查与手术风险评估制度

1、附件一:手术安全核查制度、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施 前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手 术部位等内容进行核查的工作O、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知 情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完 整、术野皮肤准备、静脉

2、通道建立情况、患者过敏史、抗菌 药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学 资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手 术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查， 清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通 路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

3、七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉 医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以 落实。武冈市中医医院医务科附件二:武冈市中医医院手术安全核查表姓名 手术日期_ 拟实施手术 手术组医师 手术组护士年龄性别科别_床号_ 术前诊断 实施麻醉 醉组医师住院病历号麻醉实施前患者姓名、性别、年龄正确：是口否

4、口 手术方式确认： 是口否口 手术部位与标识正确：手术开始前患者姓名、性别、手术知情同意：麻醉知情同意：麻醉方式确认：麻醉风险提示：是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口麻醉设各安全检查完成:皮肤是否完整： 术野皮肤准确正确 静脉通道建立完成 患者是否有过敏史 抗菌药物皮试结果 血型： 术前各血：是口否口 是口否口 :是口否口 :是口否口 :是口否口 :有口无口 有口无口 有口无口假体口/体内植人物口 /影像学资料口其他：年龄正确：是口否口是口否口是口否口:是口否口是口否口手术前诊断确认： 手术方式确认： 手术部位与标识正确 手术风险提示： 手术要点确认： 手术前准备完善确认： 手术

5、重点和难点确认： 其他： 麻醉要点确认： 麻醉准备完善确认： 麻醉重点和难点确认： 其他： 手术用物确认： 手术所需物件准备确认： 物品灭菌合格确认： 仪器设备确认： 手术用药准备确认： 其他： 是否需要相关影像资料： 是口否口患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是口否口 实际手术方式确认：是口否口 手术用药、输血的核查：是口否口 是口否口 是口否口 :是口否口有口无口 有口无口 有口无口 有口无口 有口无口 有口无口 有口无口 有口无口手术用物清点正确： 手术标本确认： 皮肤是否有其他损伤 留置导管： 中心静脉通路： 外周静脉导臂： 动脉导管： 气管导管： 伤口引流管： 胃管： 导尿管

6、： 其他： 患者去向：复苏室口病房口ICU 口急诊观察室口离院口 其他：麻醉医师签名 手术医师签名 巡回护士签名 已实施麻醉_ 手术后诊断其他：手术医师签名 麻醉医师签名 巡回护士签名巡回护士签名 手术医师签名 麻醉医师签名已实施手术巡回护士签名_ 年 月附件三：为了提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术 后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评价， 诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、 科学有效的治疗，依据中国医院协会关于发布和实施的通知 （医协会发 20097 号）文件精

7、神，结 合我院实际，特制定本制度。、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手 术风险与利弊进行综合评估，并填写手术风险评估表、择期手术患者，手术前 24h 手术医生、麻醉师应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分 别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险 分级，并根据评估的结果制定出安全、有效的手术计划和麻 醉方式， 充分告知患者或者其委托人 （或监护人） 手术方案， 手术可能面临的风险，获得其知情同意。手术风险评估分级超过 NNIS2 级时，应及时向科主任

8、请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评 估，报医务科审批同意后方可手术。四、急诊手术患者，手术前 24h 主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评 估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生 共同就评价结果向患者或者其委托人（或监护人）充分告知 本次急诊手术可能面临的风险及严重后果，获得其知情同 意。手术风险评估分级超过 NNIS2 级时， 必须同时向科主任 汇报。五、病人经风险评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并 做好必要的知情告知。六、手术风险评估填写内容及流程 术前 24h 手术医生

9、、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏 内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。（一）手术风险标准依据，是根据 1. 手术切口清洁程度，2. 麻醉分级， 3. 手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义及评估内容如下：1.手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）： 手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、 食道和 /或尿道插管； 患者没有意 识障碍。II类手术切口（相对清洁切口）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、 食道和 /或尿道插管；患者病情稳定

10、；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。III 类手术切口（清洁 -污染手术）： 开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施 （心IV 类手术切口（污染手术） ： 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。2.麻醉分级（ ASA 分级） 参照美国麻醉医师协会 （ASA） 病情分级标准分为六级（ASA 分级 ）。P1 ： 正常的患者，除局部病变外，无系统性疾病；P2 ：患者有轻微的临床症状， 有轻度或中度系统性疾病；P3 ：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力；P4 ：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全；P5 :病情危重，生命难以维持

11、的濒死患者;P6 :脑死亡的患者。3. 手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组属急诊手术在“”打。“”4. 手术类别由麻醉医师在相应“”打“”5. 随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。（二）手术风险分级的计算 在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS ）”将手术分为四级。具 体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时 间的分值相加，总分 0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、 2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级。然后分别对各

12、级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较 时的准确性和可比性。表1 :分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出3小时1分III类切口、IV类切口P3、 P4、超出3小时时P5表2 :手术风险分级计算举例项目病人甲病人乙病人丙类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II类0III类1IV类1手术时间否0是1否0手术风险分级NNIS1级3级1级武冈市中医医院医务科附件四:手术风险评估流程评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科附件五:武冈市中医医院手术风险评估表科室：床号：姓名：住院号：日期：年月日拟实施手术名称:1、

13、手术切口清洁程度I类手术切口（清洁手术）0III类手术切口（清洁-污染手术）1手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和 /或尿道插管； 患者没有意识障碍开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口II类手术切口（相对清洁手术）0IV类手术切口（污染手术）1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或 经以上器官的手术；患者进行气道、食道和 /或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内 脏引流管。手术医生签名：2、麻醉分级（ASA分级）3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病01.浅层组织手术P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病02.深部组织手术P3:有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力13.器官手术P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全14