乳腺癌患者的护理查房

1、1 2021-5-12 乳腺癌乳腺癌 前言前言 乳腺癌是女性发病乳腺癌是女性发病 率最高的恶性肿瘤率最高的恶性肿瘤 之一之一 患肢功能障碍发病率患肢功能障碍发病率 32-65%32-65%，主要表现为，主要表现为 患肢淋巴水肿、患肢患肢淋巴水肿、患肢 功能障碍功能障碍 患肢功能障碍患肢功能障碍 残疾？！残疾？！ 残疾残疾? 不可思不可思 议议 我该如何帮助你，亲爱的朋友？我该如何帮助你，亲爱的朋友？ 患患肢肢功能功能障碍的诊断障碍的诊断 病病 史史 查查 体体 临床症状临床症状 患患肢肢功能功能障碍的障碍的表现表现 患肢淋巴水肿患肢淋巴水肿 患肢功能障碍患肢功能障碍 患肢患肢 功能障碍功能障碍

2、 1.肩关节僵硬、运动幅度受限、肌肩关节僵硬、运动幅度受限、肌 力低下、运动后迅速出现疲劳力低下、运动后迅速出现疲劳 2.部分区域感觉异常或丧失部分区域感觉异常或丧失 患肢淋巴水肿患肢淋巴水肿 患肢淋巴水肿患肢淋巴水肿 患肢淋巴管炎患肢淋巴管炎 手术因素手术因素 放疗因素放疗因素 不适当的功能锻炼不适当的功能锻炼 伤口愈合情况伤口愈合情况 常用手术方式常用手术方式 乳腺癌根治术乳腺癌根治术 乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术 单纯乳房切除术单纯乳房切除术 根治性保乳手术根治性保乳手术 乳腺癌乳房切除后乳房再造手术乳腺癌乳房切除后乳房再造手术 根治为主，保留根治为主，保留 功能和外形为辅功能和外形

3、为辅 手术因素手术因素 功能障碍功能障碍 u1.直接损伤（胸肌切除） u2.间接损伤（神经损伤-肌肉萎缩） 淋巴水肿淋巴水肿 u1.直接损伤（淋巴结清扫） 放疗因素放疗因素 淋巴水肿、功能障碍淋巴水肿、功能障碍 u 直接损伤：直接损伤：静脉闭塞、淋巴管破坏静脉闭塞、淋巴管破坏 u 间接损伤：间接损伤：局部肌肉纤维化压迫静脉和淋巴管局部肌肉纤维化压迫静脉和淋巴管 ，影响上肢回流及上肢功能。，影响上肢回流及上肢功能。 伤口愈合情况伤口愈合情况 u 伤口愈合不良，功能锻炼不能正常进行， 影响上肢功能锻炼 u 引流管、疼痛以及加压包扎，使得患者不 敢活动，也造成一定程度的上肢功能障碍； u 愈合过程瘢

4、痕挛缩，导致上肢功能障碍。 不适当的功能锻炼不适当的功能锻炼 u功能锻炼可以促进肩关节活动度的增功能锻炼可以促进肩关节活动度的增 加，降低淋巴水肿的发生率加，降低淋巴水肿的发生率 u 不适当的功能锻炼适得其反，往往造成皮下积 液或血肿，而影响功能锻炼的正常进行，加重 患肢功能障碍。 患肢淋巴水肿患肢淋巴水肿 肩关节活动受限导致上肢活动减少，增加上肢淋肩关节活动受限导致上肢活动减少，增加上肢淋 巴水肿的危险性，淋巴水肿也会影响巴水肿的危险性，淋巴水肿也会影响患患肢的活动肢的活动 ，使肩关节的活动受限，使肩关节的活动受限，两者形成恶性循环。两者形成恶性循环。 自行加重自行加重 恶性循环恶性循环 患

5、患肢淋巴水肿的评估肢淋巴水肿的评估 周长测量法周长测量法 水置换法水置换法 主观症状评估法主观症状评估法 主观症状评估法：主观症状评估法： 可以早期预测淋巴水肿的发生可以早期预测淋巴水肿的发生 I I 级：级：患侧上肢的周径比健侧粗24 cm，患肢功能不 受影响，多限于上臂近端，常发生于手术后短期内。 级：级：患侧上肢的周径比健侧粗46 cm水肿的范围 影响到整个上肢，包括前臂和手背。 级：级：患侧上肢的周径比健侧粗6 cm 以上。 级：级：影响功能，皮肤硬韧、极度增厚、伴巨大皱褶， 水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节 活动严重受限。 美国理疗协会淋巴水肿分级的改良版 患肢淋巴水

6、肿处理患肢淋巴水肿处理 1、按摩可促使淋巴回流按摩可促使淋巴回流 u 首先应避免按摩上肢，这可能促使淋巴液进入另一个区 域，可先按摩周围无淋巴水肿区域，使淋巴液流动并为 大量淋巴液到来做准备，然后再按摩肢体，促使淋巴液 向已经“清洁”区域流动，一个肢体每次至少按摩1 h。 u 自肩部向背部按摩自肩部向背部按摩-自肘部向肩背部按摩自肘部向肩背部按摩-自自 腕部向上臂按摩腕部向上臂按摩-自手末端向前臂按摩。自手末端向前臂按摩。 患肢淋巴水肿处理患肢淋巴水肿处理 2. 抬高患肢抬高患肢，利于淋巴液回流，利于淋巴液回流 u抬高患肢15-30cm，利于静脉和淋巴回流 ，减轻和预防患肢水肿；术后预防性抬高

7、患术后预防性抬高患 肢，每日最少肢，每日最少10小时，不少于小时，不少于2年时间。年时间。 u严密观察患肢末梢血运，有无淋巴回流受限 性肿胀；及时倾听患者主诉。 患肢淋巴水肿的预防患肢淋巴水肿的预防 一.及时报告及时报告: 1.肢体水肿 2.患肢出现红疹、痒、痛或发热 二.不损伤患肢不损伤患肢: 3.不在患肢抽血和注射. 4.勿损伤患肢皮肤角质层 5.避免刺 伤和擦伤。 三.不增加患肢阻力不增加患肢阻力: 6.不进行患肢血压测定 7.避免做增加患肢阻力的剧烈 运动 8.不戴过紧的项链和患肢的弹力手箍 9.不提过重物体 10.使用轻 重量的假乳。 四.保护患肢保护患肢. . 11.保持患肢皮肤清

8、洁干燥 12.患肢避免冷热刺激 13.当出现淋 巴水肿时走长路要穿弹力袖套 14.肢体疼痛时休息 15.避免过分肢体运动 16.使用电力剃须刀去除患肢腋毛 17.乘飞机时戴一个弹力袖套 五.18.保持理想体重，禁烟酒保持理想体重，禁烟酒 美国淋巴水肿网站(NI)2001年 功能锻炼模式包括两大类：功能锻炼模式包括两大类： u针对患侧肢体的渐进式功能锻炼、患肢针对患侧肢体的渐进式功能锻炼、患肢 系统的物理治疗系统的物理治疗。（。（3 3个月内个月内）关键期！关键期！ u针对全身功能的有氧运动和上肢负重力针对全身功能的有氧运动和上肢负重力 量锻炼。量锻炼。（3 3个月后个月后） 原则原则 有管内收

9、有管内收 无管外展无管外展 循序渐进循序渐进 克服困难克服困难 患肢功能锻炼患肢功能锻炼 有管内收有管内收（促进血液、淋巴液回流，避免牵拉伤口）（促进血液、淋巴液回流，避免牵拉伤口） p 术后3日内，患肢垫高、曲臂过胸制动；3日后，肩关 节前、后、外展活动角度小于15 。-30。 。 u 手部：伸指、握拳、屈腕运动-术后术后2424小时内。小时内。 u 前臂：屈肘运动，利用前臂肌肉的等长收缩，促进血 液，淋巴液回流；- -术后术后1-31-3日。日。 u 患肢：患侧手摸对侧肩及同侧耳。- -术后术后4-4-？日。？日。 患肢功能锻炼患肢功能锻炼 无管外展无管外展（牵拉瘢痕、活动关节，恢复功能）

10、（牵拉瘢痕、活动关节，恢复功能） u 肩关节活动：上臂以肩关节为中心旋转运动 u 双手放颈后，由低头位至抬头挺胸位，肩关节达到 平肩水平 u 手指爬墙：正向、侧向 u 梳头：手越过头顶摸对侧耳 患肢功能锻炼（患肢功能锻炼（无管外展无管外展） 牵拉瘢痕、活动牵拉瘢痕、活动 关节、恢复功能关节、恢复功能 爬墙法爬墙法 双脚分开 ，面对墙站直 ，将双手于肩膀水平水平 平伸出去 ，放在墙上向上爬 ，然后重复。每 天练上几次 ，标记下每次所能达到的高度 ， 力争每次练习都较上次有所提高。 肩部旋转法肩部旋转法 当坐姿时 ，将手放松地放在大腿上 ，耸起肩 膀 ，靠近耳朵 ，然后向后、向下旋转肩部 ， 同时

11、做深呼吸。向前、向后重复做相同的次数 312021-5-12 平躺在床上或地板上 ，用垫子或枕头垫在 头肩部，双手握在一起，肘部伸直 ，抬上 肢靠近头部 ，缓缓放下 ，重复做。 322021-5-12 u将健侧上肢放在椅子的靠背上 ，患侧上肢自 然下垂，前、后、左、右摆动或画圈的半径 ， 直到上肢松弛下来。 u 把一根绳子系在关闭的门把上，用术侧手抓 住绳子的一端，自肩部以下整个上肢做旋转， 改变旋转的半径，通过靠近或远离门来改变旋 转的半径 ，渐渐地增加旋转的半径和次数。 332021-5-12 u健侧手在健侧肩部，患侧手后举在腰部，手 握毛巾两端，健侧上拉，带动患侧上肢后抬举 u双上肢平伸

12、 ，然后曲肘关节将双手放置于后 背系乳罩水平。 患肢功能锻炼患肢功能锻炼 克服困难克服困难 循序渐进循序渐进 352021-5-12 u全身运动每周2-3次，强度应达到年龄 调整最大心率的4080% u功能锻炼可持续3个月2年。 患肢功能障碍的预防患肢功能障碍的预防 功能锻炼持续时间应在功能锻炼持续时间应在3 3个月个月-2-2年年 锻炼越锻炼越 早越好早越好 术后术后3 3个月个月 为功能锻炼为功能锻炼 关键时期关键时期 u依从性依从性：是指患者在就医后其行为与临床医嘱的 符合程度，依从性不佳不但影响患者正常康复，甚 至严重干扰医护工作的进行。 u乳腺癌术后依从性受到患者文化程度、疾病的认

13、知与治疗信心、家庭支持以及医务人员的指导等方 面的影响。 u自我效能理论自我效能理论： u由美国心理学家Bandura提出，指人们成功 的实施和完成某个行为目标或应付某种困难情 景能力的信念。 自我效能感的形成自我效能感的形成 直接性经验：直接性经验：可以影响到个体行为结果，在实施过 程中要对患者进行适时鼓励； 替代性经验：替代性经验：可为患者树立榜样，增强患者克服困 难的信心； 言语劝说：言语劝说：可以让患者获得更多的信息、知识，增 加疾病的确定感并获得应对方式； 紧张和焦虑：紧张和焦虑：容易降低人们对自我效能的判断，心 理干预和社会支持显得尤为重要。 u制定康复计划制定康复计划，尽快恢复功

14、能尽快恢复功能，回归社回归社 会会 u建立健康的生活方式，像正常人一样在建立健康的生活方式，像正常人一样在 心理上唤发起生命的活力心理上唤发起生命的活力。 我该如何帮助你，亲爱的朋友？我该如何帮助你，亲爱的朋友？ 患患肢肢功能功能障碍的诊断障碍的诊断 病病 史史 查查 体体 临床症状临床症状 患肢淋巴水肿患肢淋巴水肿 患肢淋巴管炎患肢淋巴管炎 I I 级：级：患侧上肢的周径比健侧粗24 cm，患肢功能不 受影响，多限于上臂近端，常发生于手术后短期内。 级：级：患侧上肢的周径比健侧粗46 cm水肿的范围 影响到整个上肢，包括前臂和手背。 级：级：患侧上肢的周径比健侧粗6 cm 以上。 级：级：影响功能，皮肤硬韧、极度增厚、伴巨大皱褶， 水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节 活动严重受限。 美国理疗协会淋巴水肿分级的改良版 患肢淋巴水肿处理患肢淋巴水肿处理 1、按摩可促使淋巴回流按摩可促使淋巴回流 u 首先应避免按摩上肢，这可能促使淋巴液进入另一个区 域，可先按摩周围无淋巴水肿区域，使淋巴液流动并为 大量淋巴液到来做准备，然后再按摩肢体，促使淋巴液 向已经“清洁”区域流动，一个肢体每次至少按摩1 h。 u 自肩部向背部按摩自肩部向背部按摩-自肘部向肩背部按摩自肘部向肩背部按摩-自自 腕部向上臂按摩腕部向上臂按摩-自手末端向前臂