临床血液学基础检验常见问题的应对

1、医学实验室质量和能力认可准则 1. 范围 2. 规范性引用文件 3. 术语和定义 4. 管理要素 5. 技术要素 6. 附录 CNAS-CL43 医学实验室质量和能力认可准则 在临床血液学检验领域的应用说明 5.4 检验前程序 5.4.2 出凝血检验 应使用枸橼酸钠抗凝剂 血液与抗凝剂的体积比一般为9:1 当标本HCT0.55时，应对血液与抗凝剂的体积比调整 红细胞比容（HCT）增高的处理 HCT55% 时，血浆相对减少 调整抗凝剂 采血量不变，Hct增大，所需抗凝剂减少，总量减少 所需抗凝剂(ml)=(100% - Hct)血液(ml)0.00185 针对3ml血量1:9抗凝的采血管，取出多

2、余抗凝剂 多余抗凝剂(ml)=0.3 ml -所需抗凝剂(ml) 用注射器取2.7ml静脉血，因取出抗凝剂过程破坏采血管 负压，需告知临床用注射器采血后，取下针头，缓慢注射 5.4 检验前程序 5.4.8 应根据检验项目明确列出不合格标本的类型（如有凝块、 采集量不足、肉眼观察有溶血的标本等）和处理措施 不合格标本处理 高脂血/乳糜血 处理方法 10000g超速离心15min，取下层清亮血浆测定 采集量不足/凝块/溶血标本 影响 血细胞破裂后，可以释放多种物质，激活凝血系统 处理方法 重新抽血 5.5 检验程序 5.5.1 应制定如下标准/程序： 血细胞分析的显微镜复检标准 复检规则设置流程

3、仪器校准/比对 确定镜检阳性标准 双盲法 仪器检测和镜检 设定/调整复检规则 满足预设定目标？ 验证实验 N Y 实验方案 实验仪器 覆盖每个系列 室间质评合格 实验目的 通用同一规则？ 个性化规则？ 同一份标本 规则可操作性 标本量 镜检人员 预期目标 漏诊率 临床可接受水平2% n异型淋巴细胞5% n存在异常红细胞 n可见NRBC n存在巨大血小板 n存在血小板聚集 统计分析 复检规则设置流程 确定方案及目标 仪器校准/比对 确定镜检阳性标准 双盲法 仪器检测和镜检 设定/调整复检规则 满足预设定目标？ 验证实验 NN Y Y 复检率2030 假阴性5% 血液病患者不能漏诊 验证参考复检规

4、则 阳性率 假阳性 率 阴性率 假阴性 率 符合率推片率 XE-210014.23%23.71%59.61%2.45%73.83%37.94% XT-1800i14.06%21.50%61.98%2.45%76.04%35.56% XS-800i13.90%19.54%63.86%2.70%77.76%33.44% N = 1223 优化参考复检规则 假阴性率下降但推片率过高，工作中实现难度增大 推片复检规则以此为基础，从降低假阳性入手 阳性率假阳性率 阴性率假阴性率符合率推片率 XE-210014.39%24.94%58.38% 2.29%72.77%39.32% XT-1800i14.23

5、%22.40%61.08% 2.29%75.31%36.63% XS-800i13.98%20.77%62.63% 2.62%76.61%34.75% WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞 原始细胞 核左移 异型淋巴细胞 WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞 有核红细胞 异常红细胞 血小板聚集 WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞 血液科全推 XS-800i XE-2100 WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞 原始细胞

6、 核左移 异型淋巴细胞 XT-1800i WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞不成熟粒细胞 有核红细胞有核红细胞 异常红细胞异常红细胞 血小板聚集血小板聚集 WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞不成熟粒细胞 血液科全推血液科全推 序号相关参数复检界定标准 1WBC 30.0109/L 2Hb 180 g/L 3MCV 105 fl 4RDW 22% 5DC无分类 6Neut # 20.0109/L 7Lym# 5.0109/L 8Mono# 1.5109/L 9Eos# 2109/L 10Baso# 0.5

7、109/L 11RBC IP MessageRBC 聚集 或RBC 碎片或 RBC 溶血不良或双形性红细胞 等 12WBC IP Message原始细胞 13WBC IP Message未成熟粒细胞 14WBC IP Message有核红细胞 Sysmex XE-2100/5000 15PLT 1000109/L 16PLT IP MessagePLT 异常分布或异常分布或PLT 聚集聚集 17RBC IP Message不均一性红细胞不均一性红细胞 Sysmex XT-1800i 15PLT 1000109/L 16WBC IP MessageWBC 异常散点图异常散点图 17WBC IP

8、Message不典型和不典型和/或变异或变异Lym 18WBC IP Message核左移核左移 Sysmex XS-800i 15PLT 1000109/L 16WBC IP Message核左移核左移 17WBC IP Message不典型和不典型和/或变异或变异Lym 18PLT IP MessagePLT 异常分布或异常分布或PLT 聚集聚集 19RBC IP Message不均一性红细胞不均一性红细胞 血常规复检规则的统计分析 阳性率假阳性率 阴性率假阴性率符合率推片率 XE-210013.57%16.43%67.13%2.86%80.70% 30.00% XT-1800i13.33

9、%16.68%66.89%3.11%80.21% 30.01% XS-800i13.74%16.35%67.05%2.78%80.87% 30.09% 复检规则设置流程 确定方案及目标 仪器校准/比对 确定镜检阳性标准 双盲法 仪器检测和镜检 N Y *5.5.1 （CNAS-CL43:2012） 应制定如下标准/程序： 当检测样本存在影响因素（如有核红细胞、红细胞凝集- -等）时，对仪器检测结果可靠性的判定和纠正措施 淋巴细胞百分比增高*、绝对值增高* 白细胞数* DIFF通道散点图异常 淋巴细胞群异常 未分类 原始细胞及异型淋巴区荧光强度增强 IMI 散点图异常 报警提示 原始细胞、异型淋

10、巴细胞、有核红细胞等 计数结果可信度低 需复查 可能出现幼稚细胞 有核红细胞增多 有核红细胞检测通道 显微镜镜检 确认异常白细胞及有核红细胞 计数NRBC% 计数白细胞分类 计算WBC总数 病例外周血有核红细胞增加 PLT计数假性增高（电阻抗方法尤为明显） PLT直方图右侧尾部曲线明显抬高 大血小板/聚集血小板/小红细胞/红细胞碎片 不均一性小细胞低色素性改变 RBC、HGB，MCH、MCHC减低 MCV略减低，RDW增高 报警提示 Fragments、ANISO、Anemia RBC直方图底部变宽 RET通道散点图可示RBC碎片区 特殊通道 显微镜镜检 冷凝集素综合征 原因 血浆中存在冷凝集

11、素，主要为IgM类抗体，在低温时使自 身红细胞发生凝集，04凝集反应高峰，37凝集消失 表现 MCHC360g/L MCH 36pg Hb假性增高 RBC假性减低 1. 37水浴半小时后立即重新测定 2. 遇严重冷凝集标本时，可延长水浴时间或手工计数RBC 2ml 37预温的生理盐水+10l37预温后的血液标本， 滴入37预温的计数盘，先观察RBC有无聚集。 若RBC散在分布，用高倍镜计数中央大方格内四角和正中 5个中方格内的RBC数量 通过公式手工计算MCH和MCHC，在LIS系统中修改结果 冷凝集素综合征-处理方法 血小板减少的处理流程 PLT计数减少 报警信息图 形 1.不染色: 血小板

12、稀释液 2. 染色:瑞氏 显微镜镜检 计数PLT/确定PLT减少原因 真性血小板减少 发仪器报告 假性血小板减少 发镜检结果 注明形态变化 触发复检规则 血小板聚集 血小板卫星现象 巨大血小板 PLT直方图异常 采用特殊通道重新计数PLT 假性血小板减少 血小板聚集 更换肝素抗凝重新抽血 鉴别是否为 抗凝剂引起 仪器法PLT升高 镜下无血小板聚集 EDTA诱导聚集 报告注明 更换枸橼酸钠抗凝剂重新抽血 仪器法PLT仍然减少 镜下发现血小板聚集 仪器法PLT升高 镜下无血小板聚集 EDTA和枸橼酸钠 诱导聚集 报告注明 仪器法PLT减少 镜下血小板聚集 肝素诱导聚集 报告注明 毛细血管法 采集末

13、梢血 显微镜计数PLT 稀释 1%草酸铵 2%盐酸普鲁卡因 0.38ml稀释液+ 0.02ml血 涂片边缘 尾部 5.6 检验程序的质量保证 5.6.1 室内质控体系应符合如下要求： 质控图应包含以下信息 质控图的中心线和控制界线 质控图中心线的确定 更换新批号试剂或仪器重要部件维修后，应重新确定 质控品均值 设定新批号质控图的中心线 新批号质控品的每个项目应和现用质控品做平行检测 在每天不同时段检测 检测34天，至少累积10个数据 对数据进行离群值检验，剔除超过3s数据，计算平均数 以此均值作为质控图的中心线 质控图的中心线和控制限设定 设定新批号标准差 依据前35个批次相同项目的加权CV%

14、乘以累积均值 加权CV= (2%*30+2.1%*29+2.2%*28)/(30+29+28) 设定新批号控制限 SD=加权CV*累计靶值 用标准差的倍数表示控制限 质控图的中心线和控制限设定 浮动均值法（XB分析） 回顾性质量控制 原理 通过对MCV、MCH和MCHC的均值变动，实现对仪器质量监控 每个正常成熟红细胞的体积及其所含有血红蛋白，或单位红细胞 容积中所含有血红蛋白则相对稳定，不受血液稀释、浓缩、病理 性或技术性因素而有明显的增减 操作 连续20个标本的MCV、MCH、MCHC多组均值 MCV靶值89.5fl，MCH靶值30.5pg，MCHC靶值339g/L 控制限一般定为3% 血

15、液分析仪可自动获取数据，进行浮动均值法计算 浮动均值法（XB分析） 注意事项 工作班次处理少于100个标本时，不宜使用浮动均值法 所选的标本应随机化 化疗、儿童、缺铁性贫血和巨幼红细胞贫血等异常病 理结果不能超出1/3 MCHC可作为仪器失控最敏感指标 5.6 检验程序的质量保证 5.6.1 （CNAS-CL43:2012）室内质控体系应符合如下要求： 失控判断规则 应规定质控规则，全血细胞计数至少使用13s和22s规则 失控报告 应包括失控情况的描述、核查方法、原因分析、纠正措 施及纠正效果的评价等内容；应检查失控对之前患者样 品检测结果的影响 失控信号的出现受多种因素的影响，例如 质控品质

16、量问题或失效 错拿或错放质控品 仪器维护不良 失控处理 当得到失控信号时，可考虑如下步骤去寻找原因： 1. 重测同一质控品 此步用以查明是否存在随机误差 如是随机误差，则重测的结果应在允许范围内（在控） 如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作 2. 新开一瓶新质控品，重测失控项目 如果新质控结果正常，考虑原质控可能室温放置过长变 质或被污染 如果结果仍不在允许范围，则进行下一步 失控处理 3. 检查仪器状态 光源需更换?比色杯需清洗或更换?仪器需清洗?等 重测质控 如果结果仍不在允许范围，则进行下一步 4. 检查试剂 通过更换试剂以查明原因 如不是试剂问题，则进行下一步 5. 重新校

17、准，重测失控项目 用新校准液校准仪器，排除校准液原因 6. 请专家帮忙 如果前5步均未能得到在控结果，可能仪器出现故障 处理原则 13S对随机误差敏感，当系统误差较大时也出现 该失控应及时处理，纠正后再检测标本 处理原则 失控误差必须完全纠正，警告误差无需纠正 现象：13S（0702）未纠正到2S 内，12S（0627）被纠正 现象:22S未纠正（同一批次连续2天），不排除假失控 PLT 2011 原因:质控品使用最后血少造成 处理方法:及时更换新瓶质控品，减少假失控 加强对22S纠正的认识 影响因素：试剂通道不畅；加注试剂不足；比色杯污染 光源灯能量减弱；校准时间过长；用水污染 22S未纠正

18、现象较多未纠正现象较多 影响因素: 质控物过期、变质、污染；质控物摆放位置错误； 试剂摆放位置错误；试剂污染或使用时间过长 5.5.2 （CNAS-CL43:2012） 血细胞分析仪性能验证至少包括正确度、精密度、可报告范 围 全血细胞分析仪性能验证 仪器保养和功能检定 实验室环境 仪器的本底计数 精密度验证 4 1 2 3 精密度评价4 携带污染5 血液分析仪校准 正确度验证 准确度验证 可比性试验 线性评价 8 9 精密度评价4 白细胞分类评价 参考区间验证 本底计数 参数 WBCRBCHGB PLT （109/L）（1012/L）（ g/L）（109/L） 检测结果0.01 0.00 1

19、 7 厂商要求0.10 0.02 1 10 行标要求 0.500.05210 方法：用稀释液作为样本在分析仪上连续进行3次 测试，3次测试结果中最大值应在允许范围内 方法及检测要求方法及检测要求 批内精密度验证 检测项目 WBCRBCHGBHCTMCVPLTMCH MCHC 109/L1012/Lg/L%fl109/Lpgg/L 正常水平410 3.55.5110160 3555801001003002734320360 异常水平 0.53.045951433170531006001000 方法：取正常水平和异常水平的临床标本各1份，按照常 规方法连续测定11次计算后10次检测结果的算术平均值

20、、 标准差(S)和变异系数（CV%） X 精密度验证 至少使用正常和异常2个浓度水平的质控品，在检测 当天至少进行1次室内质控，剔除失控数据（失控结果 已得到纠正）后按批号或者月份计算在控数据的变异系 数 日间精密度日间精密度 检测次数检测次数 WBCRBCHGB HCT PLT MCV MCH MCHC 109/L1012/L g/L%109/L%pgg/L 27.19 3.99 126 36.7 299 90.3 30.7 340 37.35 4.02 126 37.0 299 91.0 30.7 337 117.02 4.11 126 37.4 289 92.0 31.3 341 MEA

21、N7.084 4.049 126.2 37.00 296.5 91.22 31.08 340.9 SD0.1483 0.0318 0.4216 0.2160 5.9301 0.4662 0.2658 2.2828 CV%2.09 0.78 0.33 0.58 2.00 0.51 0.86 0.67 厂商要求厂商要求CV%3.0 1.51.01.54.01.01.5 1.5 行标要求行标要求CV% 4.02.01.53.05.02.02.02.5 精密度验证 携带污染 针对不同检测项目，选择高、低浓度样本 参数高浓度范围低浓度范围 WBC (109/L)90.00 3.0 RBC (1012/L

22、)6.20 0 1.5 HGB (g/L)220 0 50 PLT (109/L)900 0 30 临床样本浓度 正确度 检测项目WBCRBCHGBHCTPLTMCVMCHMCHC 允许偏倚5.0%2.0% 2.5 % 2.5%6.0%3.0%3.0%3.0% 使用10份及以上正常的新鲜血标本，每份测定2次后取均值， 计算所有结果均值；以校准实验室的定值或实验室内操作规 范检测系统*的测定均值为标准，计算偏倚 *使用配套试剂、用配套校准物定期进行仪器校准、性能良好、规范的开展室内质 控、参加室间质评成绩优良、检测规范、人员使用娴熟的检测系统 正确度 检测项目WBC(109/L) 样本编号 被评

23、价仪器 测定结果(A2713） 内部规范操作检测系统 测定结果(A2012) 1 6.686.56 6.516.58 10 6.886.90 7.37.18 均值5.90855.856 偏倚0.897 判定标准%BIAS5% 准确度 检测项目WBCRBCHGBHCTPLTMCVMCH MCHC 相对偏差5.0%6.0%6.0%9.0%20.0%7.0%7.0%8.0% 至少使用5份质评物或定值临床标本分别进行单次检测， 计算每份样本检测结果与靶值的相对偏差 要求要求 每个检测项目相对偏差符合下表要求的比例80% 要求要求 线性验证 标本的制备及测定 离群值检验 线性判断 线性范围报告 1.多项

24、回归分析 2.回归方程的线性检验 3.非线性程度判断-临床标准的 线性与非线性检验 4.测量数据精确度检验 线性范围-可报告范围 图表法 测量结果（Y）和预期结果（X）进行线性回归分析 斜率在10.05范围，相关系数r0.975 或r20.95 线性度用差值点图来表示 即用一次多项式与三次多项式模型的差值作为值 每个浓度值作为值 允许误差可作在图上，百分比差值要转换为实际单位 y = x + 9E-14 R2 = 0.9999 0 50 100 150 200 250 300 0 100 200 300 测定均值（g/l） 预期值（g/l） HGB线性评价线性评价 -10 -8 -6 -4 -

25、2 0 2 4 6 8 10 -0.10.10.30.50.70.91.1 差值(g/l) 相对浓度 HGBHGB不精密度可接受范围不精密度可接受范围 浓度第一次第二次第三次均值理论值 L7.477.357.217.34 7.51 3L+1H14.6414.6614.4314.58 15.03 2L+2H21.9321.5821.9521.82 22.54 1L+3H29.2929.6429.4129.45 30.05 H37.9737.6637.0737.57 37.57 a1.0024 r0.9997 y = 1.0024x - 0.4443 R2 = 0.9994 0.00 10.00

26、20.00 30.00 40.00 0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 实测值 理论值 WBC 新仪器使用前至少使用20份临床标本，每份样本 和參比仪器进行检测。 以參比仪器为标准，计算相对偏差。 相对偏差符合下表要求的 比例应80% 新仪器使用前，按CLSI EP9-A2文件与配套检测 系统进行比对，至少使用40份临床样本进行比对 配套检测 系统 非配套检测 系统 可比性验证的允许偏差及比对样本的浓度要求 参数范围分布%相对偏差%参数范围 分布 % 相对偏差% WBC （109/L） 50.110 RBC （ 1012/L） 6.015 可比性验证的允许偏差

27、及比对样本的浓度要求 参数范围分布%相对偏差%参数 范 围 分布 % 相对偏差% HGB （g/L） 1815 PLT （109/L） 6015 实验室内结果可比性验证 检测项目WBC (109/L) 样本编号 被比对仪器检 测结果 内部规范操作检 测系统检测结果 差值相对偏差 1 4.10 4.13 -0.03 -0.73 2 7.80 8.00 -0.20 -2.50 20 7.66 7.46 0.20 2.68 均值12.456 12.471 -0.015 R0.9999 斜率0.9954 R20.9998 截距0.0421 实验室内结果可比性验证 y = 0.9954x + 0.042

28、1 R2 = 0.9998 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 试验方法试验方法( (被比对被比对仪器）仪器） 比较比较方法方法（内部规范操作检测系统内部规范操作检测系统）结果结果 WBCWBC比对图比对图 -0.6 -0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 差值（试验差值（试验- -比较）比较） 比较方法结果比较方法结果 WBCWBC差值图差值图 常规使用，至少半年进行1次结果比对 定期定期 室内质控有漂移趋势 室间质评结果不合格，采取纠正措施后 更换试剂批号（必要时） 更换

29、重要部件或重大维修后 软件程序变更后 临床医生对结果的可比性有疑问 患者投诉对结果可比性有疑问（需要确认时) 需要提高周期性比对频率时（如每季度或每月1次） 随时随时 WS/T 407 谢谢 5.4 检验前程序 5.4.8 应根据检验项目明确列出不合格标本的类型（如有凝块、 采集量不足、肉眼观察有溶血的标本等）和处理措施 XE-2100 WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞 原始细胞 核左移 异型淋巴细胞 XT-1800i WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞不成熟粒细胞 有核红细胞有核红细胞 异常红细胞异常红细胞 血小板聚集血小板聚集 WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒细胞不成熟粒细胞 血液科全推血液科全推 特殊通道 显微镜镜检 设定新批号质控图的中心线 新批号质控品