中枢神经系统颅脑损伤

1、颅脑损伤是神经外科常见病颅脑损伤是神经外科常见病, 但死亡率却占全身各部位外伤但死亡率却占全身各部位外伤 的第一位，达的第一位，达30%45%。 依据与外界是否沟通分为：开依据与外界是否沟通分为：开 放性和闭合性。放性和闭合性。 依外界暴力损伤的方式分为：依外界暴力损伤的方式分为： 直接性和间接性。直接性和间接性。 n直接损伤受伤机理：直接损伤受伤机理： 受暴力后颅骨发生变形，可导致受暴力后颅骨发生变形，可导致 骨折，着力点下方可有骨折片陷入，骨折，着力点下方可有骨折片陷入， 造成局部脑组织直接损伤。脑的直线造成局部脑组织直接损伤。脑的直线 运动产生冲击点和对冲性脑组织损伤。运动产生冲击点和对

2、冲性脑组织损伤。 脑的旋转运动产生脑表面挫伤和脑内脑的旋转运动产生脑表面挫伤和脑内 部结构的剪力性损伤。部结构的剪力性损伤。 n间接性损伤机理：间接性损伤机理： 暴力作用于头部以外的身体其他暴力作用于头部以外的身体其他 部位，作用力传导致颅底使其邻近神部位，作用力传导致颅底使其邻近神 经结构造成损伤。经结构造成损伤。 一脑 挫 裂 伤（contusion and laceration of brain） n脑挫裂伤是指颅脑外伤所致脑组织的器质性脑挫裂伤是指颅脑外伤所致脑组织的器质性 损伤，包括：局部脑水肿、坏死、液化和多损伤，包括：局部脑水肿、坏死、液化和多 发散在小灶出血等病理改变。发散在小

3、灶出血等病理改变。 n外伤早期（数日内）以脑内出血、脑水肿和外伤早期（数日内）以脑内出血、脑水肿和 脑坏死为主；脑坏死为主； n中期（数日中期（数日数周）脑组织液化，周围脑组织数周）脑组织液化，周围脑组织 内有含铁血黄素沉着，出现瘢痕组织修复，内有含铁血黄素沉着，出现瘢痕组织修复， 珠网膜增厚与脑组织粘连；珠网膜增厚与脑组织粘连； n晚期（数周晚期（数周数年）损伤初出现脑萎缩和疤痕数年）损伤初出现脑萎缩和疤痕 粘连，脑内血肿吸收不良者有液化囊肿形成。粘连，脑内血肿吸收不良者有液化囊肿形成。 影影 像像 学学 表表 现现 CT 表现表现 n损伤区局部呈低密度改变损伤区局部呈低密度改变 n散在点片

4、状出血散在点片状出血 n珠网膜下腔出血珠网膜下腔出血 n占位及萎缩表现占位及萎缩表现 n合并脑内血肿、脑外血肿、颅骨骨折、合并脑内血肿、脑外血肿、颅骨骨折、 颅内积气等颅内积气等 MRI 表表 现现 n脑挫伤表现为脑挫伤表现为T1WI低信号、低信号、T2WI高信号高信号 区，脑水肿和脑肿胀明显时显示占位效应。区，脑水肿和脑肿胀明显时显示占位效应。 n脑挫裂伤内的小灶性出血，随着血肿内成分脑挫裂伤内的小灶性出血，随着血肿内成分 的变化，信号强度有所改变。的变化，信号强度有所改变。 n急性期：急性期：T1WI低信号、低信号、T2WI低信号低信号 n亚急性期：亚急性期：T1WI高信号、高信号、T2W

5、I等或低信等或低信 号，渐变成高信号号，渐变成高信号 n慢性期：在慢性期：在T2WI上上,出血灶周围出现环状低出血灶周围出现环状低 信号带信号带;出血灶呈混杂信号出血灶呈混杂信号. 二 弥 漫 性 脑 损 伤 （diffuse injury of brain） v包括弥漫性脑水肿、弥漫性脑肿胀和弥漫包括弥漫性脑水肿、弥漫性脑肿胀和弥漫 性脑白质损伤。性脑白质损伤。 v弥漫性脑白质损伤是因旋转力作用导致脑弥漫性脑白质损伤是因旋转力作用导致脑 白质、脑灰白质交界处和中线结构等部位白质、脑灰白质交界处和中线结构等部位 的撕裂。病理上表现为上述部位神经轴突的撕裂。病理上表现为上述部位神经轴突 弥漫性断

6、裂，即所谓轴突剪切上。弥漫性断裂，即所谓轴突剪切上。 v临床表现为伤后即刻意识丧失，多数立刻临床表现为伤后即刻意识丧失，多数立刻 死亡，部分病人可昏迷数周至数月，甚至死亡，部分病人可昏迷数周至数月，甚至 成为植物人，存活者常有严重神经系统后成为植物人，存活者常有严重神经系统后 遗症。遗症。 影影 像像 学学 表表 现现 CT 表表 现现 n弥漫性脑水肿表现为单侧或双侧的低密度，弥漫性脑水肿表现为单侧或双侧的低密度， CT值可值可20Hu，密度低于邻近脑白质；脑密度低于邻近脑白质；脑 室、脑池、脑沟裂受压，甚至结构消失。室、脑池、脑沟裂受压，甚至结构消失。 n弥漫性脑白质损伤表现为脑组织弥漫性肿

7、胀，弥漫性脑白质损伤表现为脑组织弥漫性肿胀， 脑灰、白质分界不清，其交界处散在点状高密脑灰、白质分界不清，其交界处散在点状高密 度出血灶，伴有珠网膜下腔出血。脑室、脑池度出血灶，伴有珠网膜下腔出血。脑室、脑池 受压变小，无局部占位征象。患者伤后受压变小，无局部占位征象。患者伤后 24hCT表现与病情不成比例。表现与病情不成比例。 MRI 表表 现现 n在在T1WI上可见脑灰、白质交界处以及胼上可见脑灰、白质交界处以及胼 胝体部散在分布不均的低信号，多见于额、胝体部散在分布不均的低信号，多见于额、 颞叶；颞叶；T2WI上呈弥漫高信号改变。上呈弥漫高信号改变。 n急性期的小出血灶在急性期的小出血灶

8、在T1WI上呈点状等信上呈点状等信 号，号，T2WI上呈弥漫高信号中有点状低信上呈弥漫高信号中有点状低信 号；亚急性期小出血灶在号；亚急性期小出血灶在T1WI上呈点状上呈点状 高信号，但是均无占位效应。高信号，但是均无占位效应。 三 颅 内 血 肿 （intracranial hematoma） 颅脑损伤后引起颅内继发性出血，血颅脑损伤后引起颅内继发性出血，血 液积聚在颅腔内达到一定体积（通常液积聚在颅腔内达到一定体积（通常 幕上出血幕上出血20ml，幕下出血幕下出血 10ml），），形成局限性占位性病变，形成局限性占位性病变， 产生脑受压和颅内压增高症状。产生脑受压和颅内压增高症状。 约占颅

9、脑损伤的约占颅脑损伤的16%。 （一）硬膜外血肿（一）硬膜外血肿 （epidural hematoma） n出血积聚于颅骨和硬膜之间，约占颅脑出血积聚于颅骨和硬膜之间，约占颅脑 损伤的损伤的6.2%，占颅内各类血肿的，占颅内各类血肿的 35.2%。 n多数硬膜外血肿合并颅骨骨折。多数硬膜外血肿合并颅骨骨折。 n临床表现主要取决于损伤血管的出血速临床表现主要取决于损伤血管的出血速 度和出血部位，其典型表现是临床出现度和出血部位，其典型表现是临床出现 “中间清醒期中间清醒期”；即伤后原发性昏迷、；即伤后原发性昏迷、 中间意识清醒、然后再次出现昏迷，被中间意识清醒、然后再次出现昏迷，被 称为称为“三

10、联征三联征”。 影影 像像 学学 表表 现现 影像学特点影像学特点 n通常血肿局限于头颅的一侧，不跨越颅通常血肿局限于头颅的一侧，不跨越颅 缝，极少越过中线，除非横窦损伤，一缝，极少越过中线，除非横窦损伤，一 般不累及天幕的上下。般不累及天幕的上下。 n局部脑组织受压明显，但中线结构移位局部脑组织受压明显，但中线结构移位 较轻。较轻。 n常伴有颅骨骨折。常伴有颅骨骨折。 n血肿常位于脑膜中动脉走行分布区。血肿常位于脑膜中动脉走行分布区。 X 线线 表表 现现 n约约60%的硬膜外血肿合并颅骨骨折；的硬膜外血肿合并颅骨骨折；90% 的血肿位于骨折同侧；的血肿位于骨折同侧； n若骨折线跨过血管沟时

11、，应考虑血肿的可能。若骨折线跨过血管沟时，应考虑血肿的可能。 脑脑 血血 管管 造造 影影 n血管内和静脉窦内造影剂外溢；血管内和静脉窦内造影剂外溢； n脑膜中动脉和静脉窦移位；脑膜中动脉和静脉窦移位； n脑外梭形或弓形无血管区；脑外梭形或弓形无血管区； n脑皮质小动脉变细、拉直或分离。脑皮质小动脉变细、拉直或分离。 CT 表表 现现 n急性硬膜外血肿的典型表现为颅骨内板下梭急性硬膜外血肿的典型表现为颅骨内板下梭 形均匀一致的高密度区；边缘锐利光滑；密形均匀一致的高密度区；边缘锐利光滑；密 度不均提示脑脊液进入血肿内。度不均提示脑脊液进入血肿内。 n慢性期密度多不均匀，呈中、低混杂密度。慢性期

12、密度多不均匀，呈中、低混杂密度。 n慢性硬膜外血肿呈均匀等密度或低密度；增慢性硬膜外血肿呈均匀等密度或低密度；增 强扫描显示血肿内缘有膜状强化。强扫描显示血肿内缘有膜状强化。 MRI 表表 现现 n血肿信号演变同其他出血；血肿信号演变同其他出血； n血肿形态表现血肿形态表现CT 表现。表现。 （二）硬 膜 下 血 肿 （subdural hematoma） n发生于硬脑膜和珠网膜之间的血肿，占发生于硬脑膜和珠网膜之间的血肿，占 颅脑损伤的颅脑损伤的6%，占全部颅内血肿的半，占全部颅内血肿的半 数。数。 n常与脑挫裂伤同时存在。常与脑挫裂伤同时存在。 n急性者病情发展较快，且进行性加重，急性者病

13、情发展较快，且进行性加重， 很少有中间清醒期；很少有中间清醒期； n亚急性与急性者相似，症状出现较晚；亚急性与急性者相似，症状出现较晚； n慢性者仅有轻微外伤史，经过至少慢性者仅有轻微外伤史，经过至少3周周 以上时间再逐渐发病。以上时间再逐渐发病。 影影 像像 学学 表表 现现 CT 表表 现现 n急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿表现为颅骨内板下新月表现为颅骨内板下新月 形或半月形高密度区；通常血肿范围广，形或半月形高密度区；通常血肿范围广， 可超越颅缝；占位效应明显。可超越颅缝；占位效应明显。 n亚急性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿仍为高密度，以后血仍为高密度，以后血 细胞逐渐破坏，血肿密度渐低，可

14、出现细胞逐渐破坏，血肿密度渐低，可出现 液液-液平面。液平面。 n慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿早期表现同亚急性期者；早期表现同亚急性期者； 中晚期密度减低；占位效应明显；增强中晚期密度减低；占位效应明显；增强 扫描凸现血肿轮廓。扫描凸现血肿轮廓。 MRI 表表 现现 n硬膜下血肿形态与硬膜下血肿形态与CT相似，为颅内脑相似，为颅内脑 外新月形或半月形异常信号区，血肿外新月形或半月形异常信号区，血肿 与脑组织之间无线状低信号分隔；与脑组织之间无线状低信号分隔； n急性者急性者T1WI、T2WI均呈低信号；均呈低信号； n亚急性者亚急性者T1WI、T2WI均呈高信号；均呈高信号； n慢性者慢性者T

15、1WI等信号，等信号，T2WI低信号。低信号。 （三）脑内血肿（三）脑内血肿 （intracerebral hematoma） n占颅内血肿的占颅内血肿的5%；系指脑实质内出血形成；系指脑实质内出血形成 血肿。血肿。 n常位于额、颞叶及分水岭区。常位于额、颞叶及分水岭区。 n临床表现为不同程度的意识障碍的神经系统临床表现为不同程度的意识障碍的神经系统 体征。体征。 n血肿多位于脑白质内，周围有水肿带；血肿多位于脑白质内，周围有水肿带；45 天后伤处脑组织软化，血块分解；天后伤处脑组织软化，血块分解；23周后周后 血肿周围形成假包膜；以后逐渐吸收；也可血肿周围形成假包膜；以后逐渐吸收；也可 形成

16、脑内囊肿样结构残留。形成脑内囊肿样结构残留。 颅内血肿的鉴别诊断颅内血肿的鉴别诊断 四 硬 膜 下 积 液 （subdural fluid accumulation） n多见于婴幼儿或少年，也见于老年。多见于婴幼儿或少年，也见于老年。 n可由外伤后晓得珠网膜破损，形成活可由外伤后晓得珠网膜破损，形成活 瓣，脑脊液进入硬膜下隙所致；也可瓣，脑脊液进入硬膜下隙所致；也可 为硬膜下血肿吸收后形成。为硬膜下血肿吸收后形成。 n临床上无明确外伤史；常见神经功能临床上无明确外伤史；常见神经功能 损害、颅内压增高和头颅后部或整个损害、颅内压增高和头颅后部或整个 增大。增大。 影影 像像 学学 表表 现现 C

17、T 表表 现现 n颅板下与脑表面间薄的新月形低密度颅板下与脑表面间薄的新月形低密度 区，呈水样密度，局部脑回轻度受压。区，呈水样密度，局部脑回轻度受压。 MRI 表表 现现 n新月形病变，呈脑脊液信号。新月形病变，呈脑脊液信号。 五 脑 外 伤 后 遗 症 （一）（一）脑软化脑软化 （encephalomalacia） nCT表现为低密度区，接近脑脊液密度。表现为低密度区，接近脑脊液密度。 nMRI表现为表现为T1WI低信号区，低信号区，T2WI 高信号，邻近脑室扩大、脑沟加深加高信号，邻近脑室扩大、脑沟加深加 宽；呈负占位效应。宽；呈负占位效应。 （二）脑 萎 缩 （brain atroph

18、y） nCT和和MRI上均表现为脑室扩大、脑上均表现为脑室扩大、脑 沟加深；局限性脑萎缩患者中线结构沟加深；局限性脑萎缩患者中线结构 向患侧移位；弥漫性脑萎缩中线结构向患侧移位；弥漫性脑萎缩中线结构 不移位。不移位。 （三）脑穿通畸形囊肿 n指由于脑内血肿或脑挫裂伤后脑组织指由于脑内血肿或脑挫裂伤后脑组织 坏死、吸收而形成的软化灶与侧脑室坏死、吸收而形成的软化灶与侧脑室 相通。相通。 nCT表现为境界清楚的低密度区，表现为境界清楚的低密度区，CT 值接近脑脊液，与相应脑室相通并引值接近脑脊液，与相应脑室相通并引 起脑室扩大。起脑室扩大。 nMRI较较CT显示更为清晰，其形态与显示更为清晰，其形

19、态与 CT相仿。相仿。 （四）脑 积 水 n外伤可引起外伤可引起交通性脑积水交通性脑积水和和阻塞性脑阻塞性脑 积水积水。 nCT和和MRI上表现为脑室对称性扩大，上表现为脑室对称性扩大， 但无脑沟加宽加深。但无脑沟加宽加深。 n中脑导水管阻塞，则第四脑室不扩大。中脑导水管阻塞，则第四脑室不扩大。 脑挫裂伤CT 脑挫裂伤MRI 弥漫性脑损伤CT 弥漫性脑损伤MRI n硬膜外血肿 硬膜外血肿CT 硬膜外血肿MRI 急性硬膜下血肿CT 亚急性硬膜下血肿CT 慢性硬膜下血肿CT 慢性硬膜下血肿CT 急性硬膜下血肿MRI 亚急性硬膜下血肿MRI 慢性硬膜下血肿MRI 脑内血肿CT 脑内血肿MRI 硬膜下

20、积液CT 脑软化CT及MRI 脑萎缩CT及MRI 脑萎缩CT及MRI 交通性脑积水 阻塞性脑积水 （一）硬膜外血肿（一）硬膜外血肿 （epidural hematoma） n出血积聚于颅骨和硬膜之间，约占颅脑出血积聚于颅骨和硬膜之间，约占颅脑 损伤的损伤的6.2%，占颅内各类血肿的，占颅内各类血肿的 35.2%。 n多数硬膜外血肿合并颅骨骨折。多数硬膜外血肿合并颅骨骨折。 n临床表现主要取决于损伤血管的出血速临床表现主要取决于损伤血管的出血速 度和出血部位，其典型表现是临床出现度和出血部位，其典型表现是临床出现 “中间清醒期中间清醒期”；即伤后原发性昏迷、；即伤后原发性昏迷、 中间意识清醒、然

21、后再次出现昏迷，被中间意识清醒、然后再次出现昏迷，被 称为称为“三联征三联征”。 X 线线 表表 现现 n约约60%的硬膜外血肿合并颅骨骨折；的硬膜外血肿合并颅骨骨折；90% 的血肿位于骨折同侧；的血肿位于骨折同侧； n若骨折线跨过血管沟时，应考虑血肿的可能。若骨折线跨过血管沟时，应考虑血肿的可能。 脑脑 血血 管管 造造 影影 n血管内和静脉窦内造影剂外溢；血管内和静脉窦内造影剂外溢； n脑膜中动脉和静脉窦移位；脑膜中动脉和静脉窦移位； n脑外梭形或弓形无血管区；脑外梭形或弓形无血管区； n脑皮质小动脉变细、拉直或分离。脑皮质小动脉变细、拉直或分离。 CT 表表 现现 n急性硬膜外血肿的典型表现为颅骨内板下梭急性硬膜外血肿的典型表现