居民对专职公共卫生服务人员的满意度调查问卷

1、亲爱的居民朋友: 您好！ 皇宫镇卫生院为进一步提高服务水平、改善服务态度，以便更好地服务广大居民，现开 展满意度调查，请您抽出宝贵的时间依据您的真实感受填写本问卷。请在合适的选项前打钩 (V)。谢谢您的合作！ 您的基本情况 1. 填表时间：年月日 2. 您的性别：A.男B.女 3. 您的年龄： 4. 您的文化程度：A.小学以下 B.小学 C.初中 D.高中冲专E.大专/本科及以上 F其他 5. 您的婚姻状况：A.未婚 B.已婚C.离异D.丧偶E.其他 6. 您的职业：A.农民 B.工人C.军人D.干部或职员E.个体经营者F.无职业者 G.学生H.已退休 I.其他 请在您接受的服务内容中作出选择

2、: 服务内容 满意度 很满意满意一般不满意很不满意 1健康教育工作 ABCDE 2妇女保健工作 ABCDE 3儿童保健工作 ABCDE 4老年保健工作 ABCDE 5传染病、地方病的预防控制工作 ABCDE 6慢性非传染性疾病的预防工作 ABCDE 7精神卫生服务工作 ABCDE 8残疾康复指导工作 ABCDE 9计划生育技术指导和咨询工作 ABCDE 10.实施致病行为干预工作 ABCDE 请您对公共卫生服务人员的工作能力作出评价: 工作能力 满意度 很满意 满意 一般 不满意 很不满意 11.对健康档案的使用和管理 A B C D E 12.掌握急救技能的熟练程度 A B C D E 13

3、.及时上报人口死亡情况及疫 情 A B C D E 14.及时向您介绍有关您的疾病 知识 A B C D E 15.指导社区居民按要求用药 A B C D E 16开展工作前介绍目的、意义 A B C D E 17.告知各种注意事项 A B C D E 请您对公共卫生服务人员的形象和意识作出评价: 形象和意识 满意度 很满意 满意 一般 不满意 很不满意 18.仪表端庄、着装整齐 A B C D E 19.热情服务、礼貌待人 A B C D E 请您对公共卫生服务人员关爱、沟通居民情况作出评价: 服务内容 满意度 很满意 满意 一般 不满意 很不满意 20主动询问居民要求 A B C D E

4、21.对您提出的要求提供帮助 A B C D E 22.认真听取诉说，耐心解答问题 A B C D E 23 及时了解居民的心理状态，进 A B C D E 行心理疏导 24.力所能及地帮助社区居民解 A B C D E 决问题 25.体谅您的心情，照顾您及家属 A B C D E 的情绪 总体评价： 总的来说，您对公共卫生服务人员的工作感到： A.很满意 B.满意C. 一般D.不满意E.很不满意 最后再次感谢您的支持! When you are old and grey and full of sleep, And no ddi ng by the fire, take down this

5、book, And slowly read, and dream of the soft look Your eyes had once, and of their shadows deep; How many loved your mome nts of glad grace, And loved your beauty with love false or true, But one man loved the pilgrim soul in you. And loved the sorrows of your cha nging face; And bending dow n besid

6、e the glow ing bars, Murmur, a little sadly, how love fled And paced upon the mountains overhead And hid his face amid a crowd of stars. The furthest dista nee in the world Is not betwee n life and death But whe n I sta nd in front of you Yet you dont know that I love you. The furthest dista nee in

7、the world Is not whe n I sta nd in front of you Yet you cant see my love But whe n un doubtedly knowing the love from both Yet cannot be together. The furthest dista nee in the world Is not being apart while being in love But whe n I pla inly cannot resist the year ning Yet prete nding you have n ever bee n in my heart. The furthest dista nee in the world Is not struggli