内科学教学课件：40.胃癌Gastric Cancer

1、第六章胃第六章胃 癌癌 Gastric Cancer 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 病例病例1 1 男性男性, 38, 38岁岁, ,无症状和体征无症状和体征, ,胃镜胃镜 普查时发现胃窦部黄豆大小的糜烂普查时发现胃窦部黄豆大小的糜烂 区区, ,活检病理报告低分化腺癌活检病理报告低分化腺癌. .术后三术后三 十年十年, ,现健在现健在. . 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 病例病例2 男性男性, 62岁，岁，上腹部无规律隐痛上腹部无规律隐痛,无无 放射痛放射痛.PE:左锁骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大,2cm 大小大小,质硬质硬,固定固定,上腹部可及边界不清上腹部可及边界不清 肿块肿块

2、,质中偏硬质中偏硬.剖腹探查发现腹腔广泛剖腹探查发现腹腔广泛 性转移性转移,无法切除无法切除,半年后死亡半年后死亡. 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 病例病例3 女性女性, 35岁，岁，下腹部隐痛不适下腹部隐痛不适,消消 瘦瘦.PE:下腹部包块，下腹部包块，B超发现卵巢超发现卵巢11cm 肿块肿块,以以卵巢癌诊断卵巢癌诊断入院入院.进一步检查进一步检查,胃胃 镜检查发现原发灶为胃癌镜检查发现原发灶为胃癌. 给予化疗和给予化疗和 放疗放疗生物治疗生物治疗.存活一年左右存活一年左右. 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 上述病例告诉我们什么上述病例告诉我们什么? ? 我们的问题：我们的问题： 1.

3、1.为什么胃癌临床表现差别之大？如何为什么胃癌临床表现差别之大？如何 诊断与治疗。诊断与治疗。 2.2.什么是胃癌危险因素，如何预防？预什么是胃癌危险因素，如何预防？预 后取决于那些后取决于那些? ? 一一. .概述概述 二二. .病因病因 三三. .病理病理 四四. .临床表现临床表现 五五. .辅助检查辅助检查 六六. .诊断诊断 七七. .并发症并发症 八八. .治疗治疗 九九. .预后预后 十十. .预防预防 胃胃 癌癌 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 一 概述 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 胃癌系源于上皮的恶性肿瘤，腺癌占胃癌系源于上皮的恶性肿瘤，腺癌占95%。 是人类癌症死亡

4、的主要原因。是人类癌症死亡的主要原因。 全球每年新确诊病例约全球每年新确诊病例约 90 万人万人， 死亡死亡 70 万万 人人 ，有色人种发病率较白人高，男女比例为有色人种发病率较白人高，男女比例为 23:1。 具有明显的地域性，具有明显的地域性，日本、中国、欧洲、俄日本、中国、欧洲、俄 罗斯为高发区，其次为罗斯为高发区，其次为 南美地区，而北美地南美地区，而北美地 区少见。区少见。 2/3在发展中国家。在发展中国家。 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 Copyright 2005 American Cancer Society Age-standardized Incidence Rates

5、 for Stomach Cancer in world. From Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. 世界胃癌年龄调整发病率世界胃癌年龄调整发病率 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 中国胃癌每年新确诊患者达中国胃癌每年新确诊患者达 40 万多，万多， 约约 占占 全球的全球的 42 ，死亡，死亡 30 万万 ，在恶性肿瘤死亡，在恶性肿瘤死亡 中第中第2位。位。 青海、宁夏、甘肃等青海、宁夏、甘肃等西北地区西北地区和江苏省、山和江苏省、山 东省、浙江省、上海市、辽宁省及福建省等东省、浙江省、上海市、辽宁省及福建省等 东南

6、沿海东南沿海地区为胃癌高发区。地区为胃癌高发区。 临床特点：三高：临床特点：三高：发病率高；转移率高；死发病率高；转移率高；死 亡率高。亡率高。三低三低，早诊断率低，早诊断率低，10% ；根治切；根治切 除率低，除率低，2cm易癌变；易癌变； 残胃炎残胃炎 毕氏毕氏式胃切除术后式胃切除术后15年；年； 少数胃溃疡。少数胃溃疡。 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 癌前病变癌前病变 较易转变成癌组织较易转变成癌组织的病理组织学的病理组织学 变化：变化： 肠化与不典型增生肠化与不典型增生 胃粘膜肠化：肠型粘膜替代胃粘膜胃粘膜肠化：肠型粘膜替代胃粘膜 小肠型：完全肠化小肠型：完全肠化 大肠型：不完全肠

7、大肠型：不完全肠化 4、遗传因素、遗传因素 胃癌有明显家庭聚集现象，由于遗传物质胃癌有明显家庭聚集现象，由于遗传物质 造成对致癌物造成对致癌物易感性易感性增强。增强。 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 癌前状态癌前状态 三 病理 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 大体形态见胃镜检查大体形态见胃镜检查 进展期癌进展期癌 Borrmann分型分型 I I型型 息肉型蕈伞型息肉型蕈伞型 不多见不多见 IIII型型 溃疡型常见溃疡型常见 IIIIII型溃疡浸润型最常见型溃疡浸润型最常见 IVIV型弥漫浸润型型弥漫浸润型 皮革状胃皮革状胃( (Linitis plastica) ) 南方医院肿瘤中心南方

8、医院肿瘤中心 4.组织病理学 根据腺体的形成和粘液分泌能力 管状腺癌 乳突状腺癌 粘液腺癌：胶质癌 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 印戒细胞癌 4.组织病理学 根据细胞分化程度： 高分化、中分化和低分化 根据组织发生 肠型胃癌，弥漫型胃癌 根据肿瘤生长方式 膨胀型，浸润型 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 胃腺癌的胃腺癌的 镜下改变镜下改变 管状腺癌管状腺癌 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 乳头状胃腺癌乳头状胃腺癌 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 不同类型的不同类型的 胃粘液腺癌胃粘液腺癌 胶质癌胶质癌 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌 胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌

9、 胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌 胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌 胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌 胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 5 侵袭与转移侵袭与转移 （一）直接蔓延扩散至相邻器官。（一）直接蔓延扩散至相邻器官。 （二）淋巴道转移：局部，远处如左锁骨上（二）淋巴道转移：局部，远处如左锁骨上 淋巴结淋巴结与预后相关与预后相关 （三）血行转移：（三）血行转移：64.2%，肝，肝肺肺胰胰肾肾 上腺上腺骨骨肾肾脾脾脑脑皮肤皮肤 （四）腹腔种植转移：（四）腹腔种植转移：28.6%，卵巢，卵巢 （Krukenberg瘤）瘤）膈肌膈肌肠肠腹壁腹壁胆胆 道道 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 胃

10、的解剖结构及局部淋巴引流 四 临床表现 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 早期胃癌：无症状、无体征（病例1表现） 进展期胃癌： 症状：上腹痛，（病例2表现）腹痛可急可缓， 餐后更甚，或疼痛持续；胃纳差，厌食，体重减 轻。 早饱感(虽感饥饿，稍一进食即感饱胀不适): :胃壁受累。 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 由肿瘤部位相关症状或转移造成的特殊症状： 咽下困难：贲门癌累及食道下端 恶心呕吐：胃窦癌，幽门梗阻 黑粪、呕血、贫血：溃疡型癌 咳嗽、呼吸困难、胸水：转移至肺累及胸膜 右上腹疼痛、黄胆、腹水、腹胀：肝与腹膜受累 持续性上腹剧痛放射至背部：侵入胰腺 下腹疼痛：卵巢转移Krukenberg

11、瘤（病例3表现） 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 体征：上腹部肿块、压痛、肝大、腹水， Virchow淋巴结，质硬不活动；(病例2体征） 肛指：直肠膀胱间凹陷触及架板样肿块 阴道指检：两侧卵巢肿大， Krukenberg瘤，伴阴 道出血。 (病例3体征） 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 伴癌综合征 血栓性静脉炎(Trousseau征)：反复发作性 黑棘皮病：皮肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋 皮肌炎 膜性肾病 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 实验室检查 五 辅助检查 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 贫血：长期失血，营养缺乏，贫血：长期失血，营养缺乏，50%

12、缺铁性溶血缺铁性溶血 。 CEA、CA199、CA242 、CA724对胃癌诊断和对胃癌诊断和 复发有一定意义，但特异性差，对胃癌早期诊断复发有一定意义，但特异性差，对胃癌早期诊断 意义不大。意义不大。 粪便隐血试验：约粪便隐血试验：约30患者持续阳性，且在临患者持续阳性，且在临 床症状前床症状前6-9个月出现，可辅助诊断。个月出现，可辅助诊断。 分子病理标志检查：分子病理标志检查：Her-2、 P53、 VEGF、 EGFR、APC、VCC、bcl-2、nm23基因等基因等 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 X线钡餐检查 五 辅助检查 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 气钡双重对比法、压迫法

13、气钡双重对比法、压迫法 低张造影技术低张造影技术 采用高密度钡粉，有利发现微小病变采用高密度钡粉，有利发现微小病变。 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 价廉、方便、进展期诊断率价廉、方便、进展期诊断率90%90%。 早期胃癌 局限性浅的局限性浅的充盈缺损充盈缺损(I(I、IIa)IIa)边界清楚，基底广，边界清楚，基底广， 表面呈颗粒状。表面呈颗粒状。 龛影龛影(IIc(IIc、III)III)；边缘不规则呈锯齿状，向其集中边缘不规则呈锯齿状，向其集中 的粘膜纹有中断、变形或融合现象。的粘膜纹有中断、变形或融合现象。 粘膜粘膜有灶性积钡有灶性积钡、不规则的小龛影（双重造影或加、不规则的小龛影（

14、双重造影或加 压检查时）压检查时） 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 早期胃癌 隆隆 起起 型型 早早 期期 胃胃 癌癌 凹陷型早期胃癌 照片显示凹陷照片显示凹陷 型胃癌型胃癌 周围粘膜皱襞周围粘膜皱襞 僵直，相互融僵直，相互融 合成杵状，局合成杵状，局 部胃壁毛糙，部胃壁毛糙， 僵直僵直 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 进展期胃癌进展期胃癌 凸入胃腔的肿块，表现为凸入胃腔的肿块，表现为较大而不规则的充盈缺损较大而不规则的充盈缺损。 溃疡型癌发生肿块上，溃疡型癌发生肿块上，龛影大于龛影大于2.5cm2.5cm，位于胃轮廓之内，位于胃轮廓之内， 边缘不整齐，侧位缘示半月征。周围环堤征。边缘不整

15、齐，侧位缘示半月征。周围环堤征。 龛影周围癌性浸润而使边缘不整齐，粘膜僵直，蠕动消龛影周围癌性浸润而使边缘不整齐，粘膜僵直，蠕动消 失，无皱襞聚合或皱襞中断。失，无皱襞聚合或皱襞中断。 浸润癌浸润癌X X线特点；线特点；胃壁僵直失去蠕动胃壁僵直失去蠕动。 浸润广泛仅累及胃窦：胃窦狭窄、固定浸润广泛仅累及胃窦：胃窦狭窄、固定、漏斗状、漏斗状。 累及全胃：固定、腔小无蠕动的累及全胃：固定、腔小无蠕动的皮革状胃皮革状胃。 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 进展期胃癌 腔内巨大的充盈缺损腔内巨大的充盈缺损 胃窦癌肿块型 胃小弯浸润型 进展期胃癌（溃疡型胃癌）（溃疡型胃癌） Z小弯侧巨大的腔小弯侧巨大的

16、腔 内龛影内龛影 Z溃疡边缘有溃疡边缘有“环环 堤征堤征”、“指压指压 迹、迹、半月征半月征” Z胃壁僵硬，边缘胃壁僵硬，边缘 毛糙毛糙 进展期胃癌（溃疡型胃癌）（溃疡型胃癌） 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 进展期胃癌（弥慢浸润型） 胃襞僵硬，边缘不整 胃腔狭窄变形 皮革胃 粘膜皱襞增宽，挺直 或呈结节状，有小溃 疡。 胃镜检查 五 辅助检查 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 ( (隆起型隆起型) ) 显微镜下：显微镜下： 癌组织局限癌组织局限 在粘膜层内在粘膜层内 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 A B C 早期胃癌早期胃癌： A A：早期浅表性胃癌：

17、早期浅表性胃癌： 皱襞消失；皱襞消失； B B：早期浅表性胃癌：早期浅表性胃癌： 表面糜烂；表面糜烂； C C：凹陷型胃癌：凹陷型胃癌 凹凸不平，表面污秽的肿块，有渗血，溃烂， 不规则溃疡，底部秽苔复盖，见渗血，溃疡边缘 结节状隆起，无聚合皱襞，病变处无蠕动。 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 胃溃疡胃溃疡 溃疡型胃癌溃疡型胃癌 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 其他检查 五 辅助检查 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 目前还有目前还有电子超声内镜广泛应用于手

18、术切除电子超声内镜广泛应用于手术切除 可能性的评估，可能性的评估，对判断肿瘤的浸润深度，及对判断肿瘤的浸润深度，及 有无淋巴结转移有更高的准确性。有无淋巴结转移有更高的准确性。 腹腔镜检查，腹腔镜检查，明确明确有无腹膜转移、有无肝脏有无腹膜转移、有无肝脏 转移，转移，提供准确的术前分期，为治疗方式作提供准确的术前分期，为治疗方式作 出合理的选择。出合理的选择。 及可显示胃癌累及胃壁向腔内和及可显示胃癌累及胃壁向腔内和 腔外生长的范围。腔外生长的范围。 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 T1a T2 T3 T4 ？ 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 PET-CTPET-CT检查检查 目前唯一形态

19、学及功能学相结合的检查目前唯一形态学及功能学相结合的检查 检查结果直观、方法灵敏。检查结果直观、方法灵敏。 仍有假阳性及假阴性。仍有假阳性及假阴性。 价格昂贵，不能完全取代其它方法。价格昂贵，不能完全取代其它方法。 六 诊断 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 依据依据X线钡餐和胃镜检查加活检，胃镜检查依线钡餐和胃镜检查加活检，胃镜检查依 据：据： 40岁以上，特别是男性，近期内岁以上，特别是男性，近期内出现消化不良出现消化不良者，者， 或突然出现呕血或黑粪者；或突然出现呕血或黑粪者； 拟诊为良性溃疡，但拟诊为良性溃疡，但缺乏胃酸缺乏胃酸者；者； 慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺

20、乏，伴肠化及不典型增伴肠化及不典型增 生者生者，应定期随访，应定期随访; 胃溃疡经两个月胃溃疡经两个月治疗无效治疗无效，X线检查显示溃疡反而线检查显示溃疡反而 增大者，行胃镜检查增大者，行胃镜检查; X线检查发现线检查发现胃息肉大于胃息肉大于2cm者者，胃镜检查，胃镜检查; 胃切除胃切除术后术后15年以上年以上，每年定期随访。，每年定期随访。 TNM分期分期 u原发肿瘤（原发肿瘤（T T） Tx 原发肿瘤无法评估； T0 无原发肿瘤证据； Tis 原位癌： 上皮内肿瘤未侵犯粘膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层 T2a 肿瘤侵犯固有肌层 T2b 肿瘤侵

21、犯浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜层(脏层腹膜) 未侵犯邻近结构 T4 肿瘤侵犯邻近结构。 ？ Tis T1 T2a T2b T3 T4 邻近结构邻近结构 u区域淋巴结（区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 16个区域淋巴结转移 N2 715个区域淋巴结转移 N3 15个以上区域淋巴结转移 TNM分期（AJCC） N0N1N2N3 T1IAIBII IV T2IBIIIIIA T3IIIIIAIIIB T4IIIA M1 七 并发症 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 出血：（5%） 呕血、黑粪； 幽门或贲门梗阻：与胃癌受累部位相关； 穿孔：比良性溃疡少见，多发生

22、于幽门前区。 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 八 治疗 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 内镜黏膜切除术内镜黏膜切除术 内镜粘膜下层剥离术(ESD)(ESD) 内镜粘膜下层剥离术(ESD) 内镜监视下光动力治疗内镜监视下光动力治疗 南方医院肿瘤中心南方医院肿瘤中心 化疗方式化疗方式 新辅助化疗新辅助化疗 辅助化疗辅助化疗 晚期胃癌的化疗晚期胃癌的化疗 生存目标生存目标 新辅化新辅化辅化辅化 根治、延长根治、延长PFS 手术手术 姑息化疗姑息化疗 手手 术术 化化 疗疗 化化 疗疗 延长生存期延长生存期 改善生活质量改善生活质量 化疗化疗 手术手术 胃癌围手胃癌围手 术期化疗术期化疗 RR 1

23、5% 20-30% 2372% 40% 19601960s 1970-80s 1970-80s 1990s 1990s 2000s 2000 5-fu5-fu ECF,LFEPECF,LFEP 5-FU+/-LV/P5-FU+/-LV/P FAMTXFAMTX EAP, ELFEAP, ELF FUPFUP FAMFAM FAPFAP UFTMUFTM Taxanes Taxanes OxaliplatinOxaliplatin Capecitabin, S-1Capecitabin, S-1 CPT-11,CPT-11, BiotherapeuticsBiotherapeutics Chemotherapy in AGCChemotherapy in AGC OS 4-5m 6-7m 6m 8 m BiotherapeuticsBiotherapeutics 化化 疗疗 方方 案案 化疗进展化疗进展 5-FU及其前药及其前药 铂类铂类 紫杉类紫杉类 拓扑异构拓扑异构 酶酶I抑制剂抑制剂 顺铂顺铂 （FP） 奥沙利铂奥沙利铂 （FOLFOX） 紫杉醇紫杉醇 （PFC）