肿瘤科病历模板（干货分享）

1、2020年肿瘤科病历模板（课件）内五科公共模板1、 主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛月现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难,厌油、纳差明显,不伴有盗汗、咯脓痰,无吞咽呛咳、声音嘶哑.查 体:消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱,叩浊,右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿诊 断: 原发性支气管肺癌2、食道癌主诉:进行性吞咽困难X月现病史：月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物,后进食半流质、流质饮食时亦可出现,伴有咽下时疼痛,恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑

2、，双肺呼吸音清，无干湿鸣,心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。诊 断：食道癌3、胃癌主诉：腹痛、纳差月，呕血X天，现病史：月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀,进食量明显减少,伴恶心呕吐,无吞咽呛咳，入院前天出现呕血，伴有黑便。查体:消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣,心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软,上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。诊断：胃癌4、大肠癌主诉:大便习惯性改变X月现病史：X月前,患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替,伴有粘液血便,无规律,伴有明显腹痛,扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适

3、。查体:消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐,腹软,未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬,活动度差，压痛明显,肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。诊断：大肠癌5、原发性肝癌主诉:腹痛、腹胀伴纳差X月现病史:入院前X月，患者出现腹痛,右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力,消瘦，无畏寒发热,无胸闷胸痛,无少尿。查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大,颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐,腹部膨隆,腹壁浅表静脉无曲张,右肋缘下c扪及XcXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样,压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性,双下肢不肿。诊断：原发性

4、肝癌、胰腺癌主诉：腹痛伴全身皮肤发黄月现病史:入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。查体：消瘦,浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。诊断：胰腺癌7、淋巴瘤：主诉：发热、盗汗，发现颈部包块X月现病史:入院前X月,患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小,进行性长大，伴有消瘦、纳差,咳嗽、咯痰。查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcXxcm大小包块，质硬,活动度差,无压痛，界清,余多处淋巴

5、结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。诊断：淋巴瘤8：前列腺癌主诉:排尿困难X月现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细,尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适,无大小便失禁.查体：神清语晰,浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。诊断：前列腺癌9、宫颈癌主诉:不规则阴道流血月现病史：入院前X月,患者出现同房后出血，出量少，自行停止,后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味,出现尿频、尿急表现。查体:无特殊，妇科检查可见宫颈占位.诊断：宫颈癌10、子宫内膜癌主诉：绝后后阴道不规则流血X月现病史:入院前X月，患者出

6、现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽,阴道排液增多，伴有恶臭,感下腹部胀痛不适。查体：妇科所见诊断:子宫内膜癌11、卵巢癌主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块月现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液,无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块,查体:神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大,双肺无干湿鸣，心律整齐,腹部膨隆,下腹可扪及mXm大小包块,质硬，活动度差,压痛,肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。诊断：卵巢癌12、乳腺癌主诉：发现左乳包块月现病史：入院前月，患者无意中发现左乳包块.约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大,无畏寒发热,无恶心呕吐。查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差,与周围组织粘连,腋窝淋巴结无肿大.双肺呼吸音清,心律整齐,腹软，双下肢不肿。诊断：乳腺癌13、骨髓抑制主诉:X癌放化疗后x天,畏寒发热天现病史:入院前天,患者行x癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽,咯痰,感全身乏力,无盗汗及胸闷胸痛,间断出现恶心呕