抗生素使用的基础临床

1、抗生素使用的基础临床 （一） 临床常用抗细菌药物 5. 其它 1. 青霉素类 2. 头孢菌素类 3. 非典型-内酰胺类 1.青霉素G(天然) 2.半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素 半合成广谱青霉素 3.复合青霉素 青霉素G 主要使用在链球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、 螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄 球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大 多耐药 半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：主要用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌 活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、 泌尿道及皮肤软

2、组织感染 哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等 革兰阴性菌的抗菌活性相对较强 替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G G- -菌作 用强于阿莫西林 阿洛西林：对G G+ +，G G- -及部分厌氧菌均有良好抗菌 活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效 美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌 抗菌活性较强 1.一种半合成广谱青霉素加一种半合成耐酶青霉素 2.半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂 头孢菌素 一代头孢菌素：头孢氨苄、头孢唑啉、头孢 拉定 二代头孢菌素：头孢呋辛、 头孢孟多、头孢 克罗 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢 他定、头孢甲肟、头孢地嗪、头孢哌酮 四代头孢菌素：头孢吡肟、

3、头孢匹罗 一代头孢菌素 对G+菌（除VRE、MRSA外）有良好作用 对G-菌作用差 对-内酰胺酶稳定性差 半衰期短、不易透过血脑屏障 有一定肾毒性 二代头孢菌素 兼顾G+及G-菌 对-内酰胺酶稳定性增加 半衰期较短，无显著肾毒性 三代头孢菌素 对G-菌作用强 对G+作用大多较差 对-内酰胺酶高度稳定 胆汁，脑脊液中浓度高 基本无肾毒性 细胞膜的穿透性更强 -内酰胺酶稳定更强，亲和力低 对球菌作用增强 其它-内酰胺类抗生素 碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦 芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差 单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无 效。氨曲南 头霉素类：抗需氧菌作用与头

4、孢菌素类似；对厌氧 菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染 头孢西丁、头孢美唑 氧头孢类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢 -内酰胺类使用注意事项 1.半衰期短，大多半衰期为0.52小时， 为时间依赖性，需分次给药 2.溶液易分解，现用现配 （青霉素在溶液中很易形成青霉烯酸和体内蛋 白 形成青霉噻唑蛋白与IgE结合导致过敏 性休克） 3.存在交叉过敏 对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一 定的作用，可作为二线抗结核药物 诺氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕 沙星、帕珠沙星、加替沙星、莫西沙星 浓度依赖性,18岁以下禁用 1.对G-菌有强效，抗结核 2.对部分G+菌（葡萄球菌）有效 3.对厌

5、氧菌无效 4. 其它 夫西地酸：二线抗球菌药 万古霉素（去甲万古霉素）：对G+菌有强 效，对G-菌无效 替考拉宁：糖肽类抗生素，半衰期长（27- 37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染 MRSA 利奈唑胺：多肽类抗生素，用于MRSA、VRE 肺炎常见致病菌 一、 社区获得性感染（CAP） 二、 院内获得性感染（HAP） 三兄弟：肺炎球菌PRSP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 三姐妹：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌 杆菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯、不动杆菌、绿脓杆菌等 球菌：MRSA、CoNS、VRE 绿脓杆菌药物的选择(联合) 1.哌拉西林他唑巴坦 2.头孢哌酮舒巴坦 3.头孢他定 4.碳青霉烯类（

6、美罗培南、比阿培南） 5.氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星） 6.氨基糖苷类（阿米卡星、依替米星） 7.多粘菌素:可利斯安 8.阿奇霉素:辅助作用 抗菌药物的作用机理 1.干扰细菌细胞壁的合成 2.损伤细菌细胞膜 3.影响细菌蛋白质的合成 4.抑制细菌核酸的合成 5.抑制细菌叶酸代谢 干干扰扰细细胞胞壁壁 合合成成 影影响响细细胞胞膜膜 抑抑制制蛋蛋白白质质 合合成成 干干扰扰核核酸酸合合 成成 干干扰扰叶叶酸酸合合 成成 - -内内酰酰胺胺类类 丙丙性性霉霉素素 B B 氨氨基基糖糖甙甙类类 利利福福平平 磺磺胺胺药药 磷磷霉霉素素 制制霉霉菌菌素素 四四环环素素类类 灰灰黄黄霉霉素素 T

7、TM MP P 万万古古霉霉素素 咪咪康康唑唑 氯氯霉霉素素 喹喹诺诺酮酮 环环丝丝氨氨酸酸 多多粘粘菌菌素素 E E 大大环环内内脂脂类类 杆杆菌菌肽肽 多多粘粘菌菌素素 B B 林林可可霉霉素素 抗菌药物的耐药机理 1.细菌细胞壁通透性下降 2.细菌细胞上抗生素靶位改变 3.产生各种水解酶或修饰酶以水解或修饰抗生素 4.细胞膜上缺少细胞色素的电子通道 5.外膜蛋白通道发生改变 6.在酶的作用下，胞浆间隙中抗生素发生改变 7.排泄力提高，又称外排泵现象 ESBL：超广谱内酰胺酶 三代头孢菌素因为拥有氨基噻唑甲氧 氨基侧链来对抗导致早期内酰胺类抗 菌素耐药的内酰胺酶，人们认为这些抗 菌素不可能

8、与内酰胺酶的活性部位结合， 将它们称为“超广谱内酰胺类抗菌 素” ，所以把能水解这些“超广谱内 酰胺类抗菌素”的内酰胺酶叫作“超广 谱内酰胺酶” -内酰胺环结构图 -内酰胺环结构图 治疗产ESBLs细菌感染 的抗生素选择 1.-内酰胺抗生素/-内酰胺酶抑制剂 2.头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美 唑等） 3.碳青霉烯类抗生素（首选） 4.第四代头孢菌素不推荐使用 5.非-内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹 诺酮类），但也可能通过其他机制产生 耐药 AmpC-内酰胺酶 -内酰胺抗生素对诱导性 AmpC酶的诱导能力 产AmpC酶细菌感染的抗生素选择 第四代头孢菌素 碳青霉烯类抗生素 对其敏感的非-内

9、酰胺类抗生（如氨基甙类、喹 诺酮类）， 但也可能通过其他机制产生耐药 SSBLs = AmpC + ESBLs 抗生素使用实例1 患者，男，15岁 因“发热伴咳嗽2天”于当地医院就诊，门诊行胸片提示 肺部感染，血常规提示血象高，遂住院治疗，给予“青霉 素”，“头孢一代”，“头孢二代”，“头孢三代”抗感染 治疗，不断升级抗生素，但治疗近十天患者体温仍没有下降， 血象仍高。转上级医院。 *该患者应考虑哪一类病原体感染？ *为什么从青霉素到头孢三代不断升级抗生素治疗后， 患者的体温仍然不能下降？ *若考虑为球菌感染，其耐药的主要机制是什么？ *针对这种情况，应当如何准确选择抗生素？ 问题 抗生素使用

10、的基础临床 （二） 临床常用抗真菌药物 可与敏感真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤膜的 通透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷 酸和氨基酸等外漏，从而破坏了细胞的正常代 谢而抑制其生长。 作用机制 作用机制 抑制真菌细胞膜必要成分麦角甾醇合成酶，使麦 角甾醇合成受阻，破坏真菌细胞壁的完整性，抑 制其生长繁殖。 氟康唑伊曲康唑伏立康唑 作用机制 卡泊芬净米卡芬净 能抑制许多丝状真菌和酵母菌细胞壁的一种基本成份(1， 3)-D-葡聚糖的合成，从而破坏了真菌细胞壁，抑制真菌 生长。而哺乳类动物的细胞中不存在 (1,3) -D-葡聚糖。 常用抗真菌药物的覆盖面 临床常见的真菌主要有： 念珠菌属、曲霉属、隐

11、球菌属、毛霉、 肺孢子菌(卡氏肺囊虫) 白念 曲霉 烟曲黄曲 隐球菌毛霉 侵袭性肺部真菌感染（IPFI）的诊断 宿主因素 粒缺 10 d 体温 38并伴有以下情况之一： 两个月内持续的中性粒细胞减少 10d 应用激素3周以上 一个月内接受免疫抑制剂治疗 有慢性基础病,长期住ICU,长期机械通气,体内 留置导管,全胃肠外营养,长期广谱抗生素治疗 侵袭性真菌感染病史 GVHD AIDS 临床特征 主要特征: 侵袭性肺曲霉感染CT特征: 早期出现胸膜下密度增高 的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d 后肺实变区液化坏死，出现空洞或新月征 肺孢子菌肺炎CT特征: 两肺毛玻璃样肺间质病变征， 伴有低氧血症。 次要特征: (1) 肺部感染的症状和体征 (2) 影像学出现新的肺部浸润影 (3) 持续发热4d，积极的抗细菌治疗无效 微