老年健康评估表

1、老年人健康评估协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。完成以下表格表1老年人健康评估表 评估日期：护士姓名：性别：一般情况1婚姻状况 （1）独身 2居住类型 （1）独自 其他（注明）3住房类型 （1）楼房（楼层） 4居住环境 （1）采光及通风:（2）人均面积：m2资料提供人/关系:年龄： 民族：健康档案/家庭护理病历号:宗教： 电话号码：（2）已婚（3）再婚（4）丧偶（2）同配偶一起（3）和子女一起（5）其他（4）配偶、子女一起（5）（2）电梯：有 无（3）平房（4）其他好一般差（3）宠物：猫狗 鸟 其他5室内温度 （1）冬季取暖设备：暖气空调煤炉其他（2）夏季降温设备：空调电扇其

2、他6卫生间（1）居室内：坐厕 蹲厕 （2）公共厕所 （3）其他7主要生活来源（1）离退休金（2）儿女（3）救济金（4）储蓄 （5）其他亲属8医疗费支付方式（1）自费 （2）半自费 （3）劳保 （4）公费 （5）社会保险9参加的社会活动类型（1）公园（2）老年活动站 （3）老年大学 （4）其他（注明）健康状况（对有问题者在序号上划勾）1一般情况：身高 _cm体重 kg身体指数腰围/臀围体温病史:脉搏次/分呼吸次/分血压 食物）过敏史（药物、伽Hg 9血糖家庭病史：2皮染肤:潮湿干燥出疹指/趾甲问题 瘙痒 发炎/红肿/溃疡：部位 黄3头/颈部:头痛眩晕强直压痛肿块活动受限4眼/视力:疼痛溢泪发痒水

3、肿视力减退 使用助视器：远视、近视镜5耳/听力：听力下降 使用助听器 异常分泌物 耳鸣 眩晕6鼻部：流涕异常分泌物鼻出血疼痛嗅觉异常鼻塞7口 /咽喉：疼痛 溃疡 嘶哑 吞咽困难 牙龈出血 味觉迟钝 龋齿 义齿 打鼾8呼吸系统：咳嗽呼吸困难咯血咳痰胸痛9循环系统：心前区疼痛 胸闷、憋气 心律不齐 发绀心悸10消化系统：食欲不振 泻11.泌尿系统：排尿困难恶心/呕吐/呕血 鼻/口饲 腹胀腹痛 便秘 便血 腹尿潴留小便混浊/疼痛尿失禁血尿尿频多尿夜尿多尿急12.血液系统：异常出血 淋巴结肿大贫血13生殖系统：分泌物异常疼痛/瘙痒 男：前列腺增生/睾丸肿痛 女：性交疼痛/下腹痛性生活困难14. 神经系

4、统：痴呆偏瘫 四肢/局部麻痹 震颤/痉挛 感觉异常 协调障碍 记忆障碍15. 运动系统：活动减少歩态不稳/常跌倒关节强硬坐姿失衡肢体震颤使 用助行器慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）1.高血压 2.糖尿病3.心血管疾病4.脑卒中5.恶性肿瘤6.哮喘/慢阻肺7.结核8.骨折/脱臼9.关节炎/神经痛10.慢性腰痛11.白内障/青光眼12.肝脏疾病13.消化性溃疡14.肾脏疾病15其他心理评估（对有问题者在序号上划勾）记忆功能 今天几日 今天星期几 您出生日期 讲出现处地址 现在国家主席是谁 中秋节是哪一天认知功能意识状况：清醒 嗜睡 模糊 浅昏迷 深昏迷情绪表现：平静不安急躁激动忧虑冷漠决断与认

5、知：独立，合理并一贯性需要他人提示或指引不能做任何决定备注：历史疾病、手术记录用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）手术部位：有无器官摘除：其他：日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力）全靠他人（0）自理（10）需要帮助（5）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋10502.进食10503.仪表：洗脸、梳头、剃须10504入厕10505.沐浴10506.变换座位及卧位10507.走动（可用助行器）10508.上楼梯10509.排尿控制105010排便控制1050总分：（评价标准：好=10090 分一般=8540 分差=35分）自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，越低

6、说明能力越强）使用电话（1）能自己打电话（2 ）能拨熟悉的电话（3）能接但不能打电话（4）不能使用电话购物购买（1）能购买所需之物（2 ）能独立买小东西（3）购物时需陪伴（4）不能自行食物准备提供食物（1）能独立烹调（2）有原料则能烹调（3）对做熟的食物能加热（4）需别人家务料理 （1）能独自完成所有家务（2 ）完成较轻的家务（3）完成部分较轻的家务（4）所有家务均需帮助洗衣 （1）能洗自己所有衣物（2）能洗小衣物（3 ）不能洗衣交通方式（1）能独自使用交通工具（2 ）在别人帮助下能乘出租车或公共汽车（3）不能出外旅行服药能力（1 ）能主动准确服药（2）能服用事先准备好的药物（3）不能正确服药

7、经济理财 （1）能自行理财（2）能计划日常购物，储蓄及消费时需帮助（3）必能自行理财总分：（评价标准：好=8分 一般=1019分 差=20分）表2功能独立康复程度表独立依赖序日常生号活动作独立完成1 2部分独立需要督促3一些帮助45很大帮助完全帮助6吃饭 洗澡 穿上衣 穿裤子 自行排尿 自行排便 动身上床 上轮椅 去卫生间 洗衣服 控制轮椅 上/下楼梯 理解能力 表达能力 社会交流 记忆力 总计：从最低分1分至高分6分累计。评分标准：生活独立：好 =16分一般=17分32分；生活依赖者：一般 =33分48分，较差=49分64分，差=65分80分，很差80分表3家庭访问记录姓名：性别： 年龄： 诊断：家庭健康档案号:H期访问次数体温脉搏（次/ 分）呼吸（次/ 分）血压（伽Hg）血糖（伽ol/L ）体重(Kg )病情变化护理措施护士签名记录代号：T:治