最新医学影像科质量考核标准

1、精品文档宗仁卿纪念医院医学影像（放射、 CT、超声、心电图、胃肠镜参照）质量管理考核标准考核项目考核标准考核方法扣分标准得分一、科室质量 管理工作 （20 分）1.科室有质量与安全管理小组。2.质量与安全管理小组有质控计划。3.质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4.质控工作能体现质量持续改进。5.按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6.科室质控资料记录齐全。7.科室管理规范、符合标准。8.认真开展“三基三严”培训及考核工作。1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记 录。2.是否按时参加医院及科室会议。3.是否及时传达会议内容。4.科务会、科周会、院级会议等是否记录

2、齐全。5.三基三严培训考核是否开展，开展效果。1.1-7 项考核要点 一项不达标扣 2 分。2. 未开展三基工 作的扣 10 分。二、依法执业 （ 5 分）1. 严格执行放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定 、卫生部关于加强放射卫生防护监督管理工作的 通知等法律、法规和规章。2.医学影像（普通放射、 CT 、超声）部门设置、布局、设备设施符 合放射诊疗管理规定 。3. 依法取得放射诊疗许可证 、大型医用设备配置许可证等4.严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证5.严格执行技术准入制度。1.检查法律法规的相关制度、措施及落实情 况。2.检查科室人员准入执行情况

3、。3.检查科室开展新技术准入及质控记录。考核要点一项不 达标扣 1 分。三、专业设置、 设 备、设施情况 （ 5 分）1.医学影像（包括普通放射、 CT 、超声）的服务项目能否满足临床 需要。2.提供 24 小时急诊检查服务，有急诊绿色通道。3.仪器使用正常，定期保养、维修。1.检查专业设置、设施实际能提供服务情况。2.查看仪器使用、维修、保养记录。考核要点一项不 达标扣 1 分。四、执行技术操作 规范，实行科学的 质量控制标准， 开 展临床随访，定期 进行质量评价 （20 分）1.有质量控制标准，定期进行质量评价。2.医务人员应按技术操作规程工作。3.各种检查项目，有操作规程及诊疗常规。4.

4、有病例讨论、集体阅片及审核制度。5.开展临床随访，放射、 CT 、超声诊断报告随访有记录。6.有规章制度和岗位职责。1. 检查质量管理的组织系统、 质量控制与改进 措施。2.检查执行技术操作规程情况。3.检查随访制度的落实情况。4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料考核要点一项不 达标扣 2 分。精品文档精品文档5.检查有关记录与资料。五、医学影像资料 的质量符合临床 要求情况（ 10 分）1.开展的检查、治疗项目能满足临床需求。 2.保证医学影像资料质量：CR、DR 甲级片率 60% ，废片率 1%。3.大型设备（ X 线、 CT、磁共振）阳性率 50%4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有

5、可保存的图像作依据。1.检查科室开展的项目。2.检查影像资料质量记录。3.检查阳性率统计。4.检查影像资料储存情况。考核要点一项不 达标扣 2 分。六、医学影像诊断 报告及时、准确、 规范，有审核制度（15 分）1.要求书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述 与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能 为临床提供有效信息。2.报告必须由具备资格的人员签发，进修、实习生写的报告要有上 级医师签名。3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告 制度。4.对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度。5.医学影像诊断报告时限： 普通平片报告时间 90 分

6、钟。 CT 等大型 设备检查和各种造影等项目报告时间 24 小时。超声检查报告时 间30 分钟。急诊 CT 、急诊心电图、急诊平片检查报告时间 30 分钟。1.检查报告单书写情况。2.检查相关制度。3.检查出具报告的时限。考核要点一项不 达标扣 2 分。七、环境保护与个 人防护 （ 10 分）1.环境防护要达到标准，射线有害标识明显，科室导医标识清楚； 患者和医务人员个人防护达标。2.对员工要进行放射防护培训、定期健康检查，有上岗合格证。1.检查环境、患者、医务人员防护达标情况。2. 检查放射防护培训、 定期健康检查等相关资 料。考核要点一项不 达标扣 2 分。八、医疗安全管理 （15 分）1.有危急值管理制度、流程、登记本，及时报相关科室2.有差错事故登记整改记录。3.放射安全有专人管理，有记录。4.积极开展非处罚性不良事件报告工作。1.检查医疗安全工作记录。2.实地检查科室安全管理工作。考核要点一项不 达标扣 2 分。总分 100 分 存在问题已向科主任反馈，请科室根据反馈意见进行整改科主任签收： 医务部： 日期：精品文档精品文档 科室整改措施：日期：