急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案

1、急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准 1：急诊科设置 急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局 合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考核方法及改进措施：（1）按照要求急诊科设置应为独立的医疗区域，有急诊“绿色通道”，标志醒 目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医。（2）急诊医疗专业设内、外科两大系列，护理工作由急诊科护士担任。（ 3）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的 2%，监护床位大于 核定床位的 1%，固定人员按核定床位的 1%设置，副高以上人员大于 1/3 的标准。 （4）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的

2、需要。 检查标准 2：急救技能掌握 （附件 1：急诊医生必须掌握的急症诊治及操作技能） （ 1） 急诊医务人员经过医院和科室的培训和考核， 能够熟练掌握急诊医生必须 掌握的急症的诊治及相关技能 （考核办法见 附件 2 急诊急救培训与考核制度、 考 核内容见附件 3）（ 2） 熟悉院前急救程序 （见附件 4：院外急、往诊接待流程） ；（ 3） 熟练使用抢救设备。考核方法及改进措施：（ 1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗（抽查附件1、2内容）；（ 2）科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、 资料和急诊抢救工作记录， 查看标准执行情况。（3）每月进行急诊业务学习，及时查找不足

3、，总结经验教训。（4）及时组织新员工进行院前、院内急救技能培训和考核，保障正确使用各种 抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术及喉罩管技术，不断提高急救技能。 检查标准 3：急救设备、药品的配备及完好率考核方法：（1）设备设施：实地查看急救设备设施是否定位放置，是否能够正常使用，完 好率能否达到 100%，对于临时故障设备是否加以标识及有无应急措施。查看急 救设备维修保养记录、交接班记录及设备的调配方案；（2）急救药品及急救物品：查看药品、急救物品的准备是否齐全足量，有无过 期药品和消毒物品。 现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况； 查看质控小组抽 查情况记录，查看药品、物品的交接班记录；（3）现

4、场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；改进措施：（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班 记录，保障设备性能良好， 处于应急状态。 按照要求建立各类设备的应急调配预 案，以备应急使用。 对于发生故障的急诊抢救设备， 应立即报告科室领导及医院 设备管理员，并进行设备故障报告登记，同时启动应急调配预案。（2）严格执行急救药品、物品管理制度：每天进行急救药品、物品交接班清点 登记，所消耗药品、物品应及时补充，过期药品及物品应及时淘汰。（3）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧 气、急救箱、抢救药品等，完好率 100%）检查标准 4：急

5、诊管理（ 1）查看急诊制度 （见附件 5 急诊工作制度） 、首诊负责制、急诊交接班制度 和会诊制度等核心制度的落实情况。（ 2）急诊环节管理 （见附件 6 危急重症抢救制度、附件 7 危急重症患者管理制 度、附件 8 急诊绿色通道的有关规定）： 急诊辨识及分诊处理能力；急诊“绿色 通道”（高效、安全、便捷）情况；科间紧密协作情况，患者转归处理等； （ 3）建立重点病种 （急性心力衰竭、急性冠脉综合症、休克、创伤等） 急诊服 务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、 讲评、改进并备案。考核方法：（ 1） 模拟现场检查急诊制度及

6、核心制度落实情况；（2）模拟现场检查急诊抢救，查看 5 分钟内抢救措施到位情况；（ 3） 查看重点病种 （急性心力衰竭、急性冠脉综合症、休克、创伤等） 急诊抢 救记录；（ 4） 查看质控小组检查情况记录、查看质量管理会议记录情况。改进措施：（1）加强急诊工作制度和医疗核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班 和会诊制度的落实， 任何科室不得拒绝和推诿病人， 跨科病人由首诊科室负责或 协商解决，科质控小组定期检查执行情况。（ 2）对急诊科留观病人应做好交接班工作，对于留观时间达8 小时以上者，应及时请上级医师会诊，作出进一步处置意见。（4）建立创伤、急性心力衰竭、急性冠脉综合症、休克等急诊服务

7、流程与规范， 保证急诊抢救工作及时有效， 确保完成 5分钟内抢救措施到位、 急诊留观时间 12 小时、院内急会诊到位时间 10 分钟等各项质量指标。（5）急诊检验、放射、输血、药房、 B超按照要求 24 小时接诊，会诊、留观、 手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。检查标准 5：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整考核方法：（1）质控小组定期抽查留观病历，检查留观病历病程记录情况，首次记录由首 诊医师完成。 病志中必须记录生命体征及重要阳性体征， 记录每 8 小时不应少于 2 次，急、危、重症随时记录； 8 小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、 转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和

8、急诊留观医师执行记录；留观72 小时应有病情小结； 病人离开时应记录去向； 每月组织死亡病例讨论。 对留观登记 本定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过 12 小时的标准，查看质 控小组抽查情况记录。（2）检查急诊抢救记录书写情况：急诊抢救记录应按格式要求记载全面完整， 接诊时间、病情经过、生命体征、体格检查、辅助检查、印象诊断、抢救经过、 转归等均应加以记录。（3）急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写 清晰，无漏项；每张处方不能多于 5 种药品（包括液体）；处方上不能写化学符 号和代码；诊断处严禁写“取药”。（4）检查医患沟通制度落实情况，做好医患沟通记录

9、。改进措施： （1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的 教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书 写门（急）诊病历，做到不推不拖； 对疑难重症应祥细检查， 并及时请上级医师会 诊；遇有多处复合性创伤时， 应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理； 危重 患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救， 情况危急者， 首诊医师负责组织就地抢 救；凡应收治的特殊抢救病人， 如收入科室确有困难， 首诊医师应报告医务科和 总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗， 该科不得拒绝； 首诊医师 有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。（2）及时进行充分、有效的医患沟通，要告知患者病情情况、诊疗计划、治疗 方法、治疗效果（潜在的好处）及药物不良反应等。（3）对于患者