接触性皮炎病例书写规范标准

1、入院记录：祖恩民族：哈尼族性别：男性工作单位：无年龄：53岁入院日期： 2013年 11月 07日 10：30婚姻：已婚记录日期： 2013年 11月 07日 15：30职业：农民病史提供者：患者本人籍贯：墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组主诉 ：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余 。现病史 ：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始 出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼 痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼 痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无 心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）

2、后上述症状未见好转。 为求进一步诊治于 11月 07日 10:30来我院就诊。 门诊以“接触性皮炎”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳， 二便正常，体重无显著变化。既往史 ：否认“肝炎”、“结核”等传染病史。无手术、外伤、输血 史 ，有药物接触史、无食物过敏史，预防接种史不详。个人史 ：出生于当地，无外地长久居留史，无工业毒物、粉尘、放 射性物质接触史，无烟酒、吸毒嗜好，无冶游史。家族史 ：家族中无类似病史及遗传病史。生命体征 ：体温： 36.5脉搏： 65次/分呼吸： 20次/分血压： 126/70mmHg一般检查 ：发育正常，营养中等， 急性病容，自动体位， 神志清楚， 查体合作，步

3、入病房，对答如流。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未 触及肿大。头颅五官发育正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等 大等圆，对光反射灵敏。 耳鼻无异常分泌物， 咽不红，咽扁桃体无肿大。 颈软，无抵抗，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸 形，肋间隙无增宽或变窄，双肺触觉语颤对称均等，叩诊呈清音，呼吸 音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线 与第五肋间隙交点 0.5cm处，心浊音界不扩大，心率 65 次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见 腹壁静脉曲，腹肌软，胆囊点无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝胆脾 未触及肿大，肝浊音

4、界正常存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣 音 3 次/分。双肾区无隆起，肾区无压痛及叩击痛， 输尿管走行区无压痛， 膀胱区未扪及包块。 外生殖器未见异常。 脊柱无畸形， 无压痛、叩击痛。 四肢关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况 ：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、 前臂、颈部显著，皮肤部分溃破，轻度红肿。无出血及伤口。辅助检查： 暂缺。初步诊断：接触性皮炎医师签名：2013年 11月 07 日 15：50首次2013年 11月 07日 10：30患者，男性， 53 岁，已婚，农民，哈尼族，墨江人，家住雅邑镇雅邑 村拉东组，因“全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。”于

5、 2013年 11月 07日 10： 30 入院。一、病例特点 ：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜 间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃 破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙 痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳 痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体 不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治于 11 月 07 日 10:30 来我 院就诊。门诊以“接触性皮炎”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡 眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。查体：体温：体温：36.5 脉搏：65 次/分 呼吸

6、：20 次/分 血压： 126/70mmHg，神志清楚，心肺未 见明显异常。心率 65 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音； 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲，腹肌软，胆囊点无压 痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝胆脾未触及肿大，肝浊音界正常存在， 肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分。双肾区无隆起，脊肋角 无压痛，肾区无压痛及叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区未扪及包 块。外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。四肢关节活动 自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、前臂、颈部显著，皮肤部分溃破，轻度红肿。无出血及伤口辅助检查 ： 暂缺。二、拟诊讨论：1、初步诊断 ： 接触性皮炎2、诊断依据 ：（1）、有接触有机磷农药病史； （2）因“全身 瘙痒伴皮疹、乏力半月余。”（ 3）、专科情况：全身可见皮疹，呈片状 分布，并可见抓痕，以双手背、前臂、颈部显著，皮肤部分溃